田秀平 張海萍 王子琴(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

重癥患者并發(fā)應(yīng)激性高血糖的護(hù)理管理

田秀平 張海萍 王子琴
(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

應(yīng)激性高血糖；重癥患者；護(hù)理

應(yīng)激性高血糖在重癥醫(yī)學(xué)科患者中普遍存在，主要與應(yīng)激后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)，高血糖會(huì)誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，與患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)存在線性關(guān)系。筆者通過強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖，可明顯降低重癥患者的感染率、死亡率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

選擇2015年3月—2016年5月晉中市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的并發(fā)應(yīng)激性高血糖的重癥患者178例，男111例，女67例；年齡16～88歲；重型顱腦損傷146例，急性高血壓腦出血21例，急性消化道穿孔3例，急性胸腹復(fù)合傷8例。

護(hù)理管理

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)激性高血糖的患者實(shí)行胰島素強(qiáng)化治療，并擬定了一系列行之有效的護(hù)理管理措施，使重癥患者的血糖水平控制在預(yù)期目標(biāo)，為患者康復(fù)提供有力保障。

1.強(qiáng)化培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員相互學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)控制重癥患者高血糖、避免低血糖、保持血糖水平平穩(wěn)的重要性，在血糖控制目標(biāo)和調(diào)整治療方案上達(dá)成共識(shí)，確保血糖控制達(dá)到理想目標(biāo)。①原則：空腹或隨機(jī)血糖>11 mmol/L，應(yīng)啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療。②重癥患者血糖控制目標(biāo)為8.0～10.0 mmol/L。③密切監(jiān)測(cè)血糖，靜脈采血和末梢采血相結(jié)合，定時(shí)和隨機(jī)監(jiān)測(cè)相結(jié)合，責(zé)任護(hù)士每日列表記錄采血時(shí)間、采血部位、胰島素用量、血糖值、靜脈點(diǎn)滴葡萄糖與胰島素的含量、有無腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)及劑量，同時(shí)繪制血糖曲線圖，以便醫(yī)護(hù)人員直觀地了解患者的血糖波動(dòng)情況。

2.加強(qiáng)宣教。簽署胰島素強(qiáng)化治療告知同意書，使患者和家屬理解血糖控制的意義，以良好的心態(tài)共同參與到治療和護(hù)理中，這對(duì)患者的預(yù)后也能起到積極的作用。

3.細(xì)節(jié)管理。①準(zhǔn)確劑量：現(xiàn)用現(xiàn)配，24 h及時(shí)更換，確保胰島素的安全使用。②標(biāo)識(shí)管理：在輸液瓶簽及注射泵針筒上標(biāo)明配置藥液的名稱、劑量、時(shí)間、速度，配置人員簽名。在床頭懸掛“高危藥品”及“控制滴速”警示卡，使醫(yī)護(hù)人員一目了然。③預(yù)沖管：在胰島素輸注前，先用每1 U/mL的常規(guī)胰島素沖洗輸液管路，飽和輸液管上的胰島素吸附點(diǎn)，確保胰島素使用過程中劑量的準(zhǔn)確性。

4.正確監(jiān)測(cè)血糖。①消毒液的選擇：首選0.1%洗必泰，如用75%酒精，需待皮膚干燥后再采血，否則水分稀釋血液，會(huì)導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確。②部位的選擇：同一時(shí)間同一手指，以指尖兩側(cè)皮膚薄處為宜。低血壓和嚴(yán)重水腫的患者，末梢血糖值不準(zhǔn)確，需采集靜脈血。③采血：進(jìn)針深度2～3 mm，以自然流出3 mm直徑大小的血珠為宜。避免擠壓，首粒血珠棄去，采用第2粒。④血糖儀校正：每日校正，每半年采集10份血標(biāo)本送往化驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果“通過”方可使用。試紙必須置于密閉干燥處保存，防止受潮。

5.關(guān)注低血糖。低血糖多發(fā)生在禁食、胰島素過量、病情危重伴急性腎衰等情況中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，關(guān)注患者生命體征和血糖變化，如發(fā)現(xiàn)患者心率加快、血壓下降、大汗淋漓等，要考慮低血糖的發(fā)生，即刻監(jiān)測(cè)血糖并告知醫(yī)生進(jìn)行處理。低血糖的危害大于高血糖，調(diào)整胰島素劑量時(shí)應(yīng)以小劑量、緩慢為宜，不能在輸注胰島素的靜脈中推注其他藥物。如患者治療方案改變、病情發(fā)生變化、開始或終止腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要增加血糖監(jiān)測(cè)頻次。

6.關(guān)注血鉀。降糖過程中，血鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易發(fā)生低血鉀，因此，要定期檢查血鉀情況。

7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。在控制患者總熱量的前提下獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，以降低高血糖，減少降糖藥物的使用量。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，都應(yīng)當(dāng)持續(xù)、勻速輸注，避免造成血糖波動(dòng)。血糖波動(dòng)的范圍越大，越不利于患者的恢復(fù)。

8.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。保持病區(qū)空氣清新，嚴(yán)格控制探視人員，規(guī)范執(zhí)行無菌技術(shù)操作，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，確保患者皮膚黏膜清潔完全，無破潰感染發(fā)生。

護(hù)理結(jié)果

178例患者經(jīng)過強(qiáng)化胰島素治療和護(hù)理管理，161例存活，11例死亡,6例自動(dòng)出院。血糖水平控制在8.0～10.0 mmol/L，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，對(duì)患者的治療起保駕護(hù)航的作用。

結(jié)語

急危重癥患者由于受到創(chuàng)傷、感染、臟器功能不全等多重因素的強(qiáng)烈刺激，使代謝激素分泌異常，即使患者沒有糖尿病等基礎(chǔ)病史，應(yīng)激性高血糖在重癥醫(yī)學(xué)科也普遍存在，血糖的控制水平和穩(wěn)定性，與患者的治愈率和死亡率息息相關(guān)。因此，應(yīng)激性高血糖的管理，越來越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。對(duì)重癥患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，并通過實(shí)施強(qiáng)化培訓(xùn)、加強(qiáng)宣教、細(xì)節(jié)管理、關(guān)注低血糖、關(guān)注血鉀、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等一系列護(hù)理管理措施，使重癥患者的血糖水平控制到預(yù)期目標(biāo)，對(duì)減少并發(fā)癥、降低病死率、提高患者的治愈率有重要的意義。

2016-11-28)