肖青川 胡紅強(qiáng) 時(shí)吉慶 李 俊 李佳俊

(武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽一科，樂山 614000)

腹腔鏡膽總管低位切開治療膽總管下段嵌頓結(jié)石

肖青川*胡紅強(qiáng) 時(shí)吉慶 李 俊 李佳俊

(武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽一科，樂山 614000)

目的 探討腹腔鏡膽總管低位切開取石治療膽總管下段嵌頓結(jié)石的手術(shù)方法和技巧。 方法 回顧性分析我院2004年1月～2016年2月91例膽總管下段結(jié)石嵌頓的臨床資料，均腹腔鏡下膽總管低位切開，取石鉗取石，留置T管。結(jié)果 79例術(shù)中取凈結(jié)石，術(shù)后3～5周拔T管；12例術(shù)后殘留結(jié)石，術(shù)后6～7周經(jīng)膽道鏡取石，拔T管。無醫(yī)源性膽管、胰腺、十二指腸損傷。隨訪1個(gè)月～12年，中位隨訪時(shí)間4年，無反流性膽管炎，5例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡膽總管十二指腸后段低位切開，結(jié)合取石工具，能較好地治療膽總管下段嵌頓結(jié)石，是一種行之有效的手術(shù)方法。

膽結(jié)石； 結(jié)石嵌頓； 腹腔鏡； 膽總管切開

對(duì)膽總管下段嵌頓結(jié)石的治療，應(yīng)避免出現(xiàn)醫(yī)源性膽道、十二指腸及胰腺損傷，且符合損傷控制外科基本理念。開放式膽總管低位切開取石治療效果良好[1]，但創(chuàng)傷較大。十二指腸鏡取石對(duì)技術(shù)設(shè)備有特殊要求，且為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保不能報(bào)銷項(xiàng)目。2004年1月～2016年2月，我們開展腹腔鏡膽總管低位切開取石術(shù)治療膽總管下段嵌頓結(jié)石91例，取得了滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組91例，男39例，女52例。年齡17～80歲，平均43歲。均有不同程度梗阻性黃疸、急性膽管炎表現(xiàn)。發(fā)熱65例，體溫37.5～40.5 ℃，平均38.3 ℃。術(shù)前均經(jīng)B超或CT、MRI檢查，確診為膽總管下段嵌頓結(jié)石，1枚結(jié)石80例，2枚結(jié)石11例，大小0.5～1.7 cm，平均1.0 cm，無肝內(nèi)膽管病變。合并膽囊結(jié)石67例。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞升高73例，(10.7～39.8)×109/L，平均12.6×109/L。肝功能檢查均有異常，血總膽紅素61.3～292.5 μmol/L，平均84.5 μmol/L，直接膽紅素40.7～202.8 μmol/L，平均74.6 μmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶76～611 U/L，平均201 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64～501 U/L，平均237 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶239～1523 U/L，平均337 U/L。有腹腔鏡膽囊切除術(shù)史13例，上腹部開放性手術(shù)史11例(胃大部切除術(shù)6例，胃修補(bǔ)術(shù)3例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)2例)。急診手術(shù)40例，擇期手術(shù)51例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽總管下段嵌頓結(jié)石，無肝內(nèi)膽管病變。

1.2 方法

均行腹腔鏡膽總管低位切開取石術(shù)。建立氣腹，采用四孔法，原則上在臍下、劍突下、右肋緣下鎖骨中線、右肋緣下腋前線分別置入10、10、5、5 mm trocar，既往有腹部手術(shù)史者避開原切口，小切口開放式置trocar，盡量協(xié)調(diào)各穿刺孔位置。常規(guī)探查腹腔。有腹腔粘連者先分離粘連。合并膽囊結(jié)石者先切除膽囊。助手用吸引桿或提取鉗下壓牽引十二指腸球部及胃竇部，術(shù)者左手抓持膽囊管殘端向上對(duì)抗?fàn)恳?，右手用電極鉤凝切相結(jié)合或用超聲刀離斷十二指腸后段膽總管與十二指腸之間疏松組織，選取該段膽管11點(diǎn)位置切開1.0～1.5 cm，用膽道鏡檢查膽總管內(nèi)結(jié)石情況。拔出劍突下trocar，置入傳統(tǒng)取石鉗，降低氣腹壓或關(guān)閉氣腹，用取石鉗從膽管切開處鉗取嵌頓結(jié)石置于右肝下間隙，助手配合吸引膽汁及破碎結(jié)石并暴露?；虿蝗〕鰐rocar，通過轉(zhuǎn)換器用取石網(wǎng)籃直接取石。置入型號(hào)適中的T管，4-0 PDSⅡ膽道可吸收縫線縫合膽總管，T管周圍覆以網(wǎng)膜組織，張力適中。術(shù)后常規(guī)抗感染、護(hù)肝等治療，術(shù)后1周行T管造影檢查，無結(jié)石殘留者3～5周后拔出T管，有殘留結(jié)石者術(shù)后6～7周行膽道鏡取石治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間47～140 min，平均76 min。術(shù)后1周常規(guī)造影，79例取凈結(jié)石，術(shù)后3～5周拔T管；殘留結(jié)石12例，大小1.3～1.7 cm，術(shù)后6～7周用膽道鏡經(jīng)T管竇道結(jié)合鈥激光碎石取凈結(jié)石，拔T管。均無醫(yī)源性膽管、胰腺、十二指腸損傷。隨訪1個(gè)月～12年，中位隨訪時(shí)間4年，無反流性膽管炎發(fā)生，5例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)(發(fā)生于術(shù)后13個(gè)月、22個(gè)月、7年、8年、10年)，結(jié)石大小0.9～2.0 cm，均行十二指腸鏡取石治療。

3 討論

3.1 膽管下段嵌頓結(jié)石的特點(diǎn)與處理的難點(diǎn)

膽總管下段嵌頓結(jié)石常伴梗阻性黃疸、急性膽管炎或重癥急性化膿性膽管炎，嚴(yán)重者危及生命。膽總管十二指腸上段、十二指腸后段及胰腺段管腔大而壁薄，十二指腸壁內(nèi)段管腔小而壁厚，形似“漏斗”，結(jié)石常嵌頓于后兩段。嵌頓結(jié)石常造成局部膽管壁嚴(yán)重水腫、潰瘍形成，加之十二指腸及胰腺組織的遮擋，膽胰十二指腸結(jié)合區(qū)域特殊解剖等，諸多因素可導(dǎo)致取石困難。處理不當(dāng)，很容易造成出血、穿孔、假道形成，以及膽管、胰腺或腸管損傷，進(jìn)而形成腸漏、膽漏、胰漏、腹膜后膿腫等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥往往不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常帶來嚴(yán)重不良后果[2，3]。

3.2 腹腔鏡膽總管低位切開取石的特點(diǎn)

本術(shù)式遵循微創(chuàng)外科及損傷控制外科理念設(shè)計(jì)。鑒于膽總管下段嵌頓結(jié)石的特殊性，我們充分利用腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，行膽總管低位切開取石。主要利用膽管切開位置越低，取石工具與膽管成角越小，也越容易準(zhǔn)確到達(dá)取石部位，結(jié)石越易取出。即使術(shù)中實(shí)難取凈結(jié)石，也因留置T管后竇道與膽管下段成角大，方便術(shù)后膽道鏡取石。同時(shí)，我們利用腹腔鏡膽道手術(shù)的改良操作[4,5]，使用傳統(tǒng)的取石工具，更方便取出結(jié)石。對(duì)于嵌頓結(jié)石，即使開放手術(shù)，權(quán)衡到病人的手術(shù)耐受力及盡量不破壞膽管以外的結(jié)構(gòu)(如腸道切開等)，有時(shí)都會(huì)殘留結(jié)石。本術(shù)式缺少了手的輔助，完全借助于器械操作，同樣難免結(jié)石殘留。我們不強(qiáng)求一次性取凈結(jié)石。按照損傷控制外科原則，首要是行膽道減壓、T管引流，留待術(shù)后膽道鏡處理結(jié)石殘留。這也是本組殘石率高達(dá)13.2%(12/91)的原因。十二指腸鏡治療膽總管下段嵌頓結(jié)石，不失為一種很好的措施，但其對(duì)Oddi括約肌破壞后的遠(yuǎn)期影響目前尚無定論，況且該治療有出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥之慮。同時(shí)，此類病人多合并膽囊結(jié)石，處理完膽總管嵌頓結(jié)石后，仍然需要再次手術(shù)治療膽囊結(jié)石。而本術(shù)式既能一并處理膽囊結(jié)石，又能完整保留Oddi括約肌，減少近期二次手術(shù)創(chuàng)傷和遠(yuǎn)期可能發(fā)生的膽管反流等并發(fā)癥。本組隨訪期間未發(fā)現(xiàn)反流性膽管炎，結(jié)石復(fù)發(fā)率也較低，僅5.5%(5/91)。

膽總管下段嵌頓結(jié)石為比較常見的疾病，多須急診處理，基層醫(yī)療單位常缺乏十二指腸鏡檢查治療條件，而腹腔鏡已經(jīng)比較普及。十二指腸后段膽管與十二指腸之間隔以疏松結(jié)締組織，其間并無重要結(jié)構(gòu)，易于分離，遇到小的血管，可用電凝或超聲刀直接離斷，技術(shù)可行。

3.3 腹腔鏡膽總管低位切開取石的注意事項(xiàng)

膽總管下段嵌頓結(jié)石可選擇開放手術(shù)、十二指腸鏡及腹腔鏡處理，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況及本單位的醫(yī)療技術(shù)水平選擇合適的方式。對(duì)于腹腔鏡膽總管低位切開取石術(shù)適應(yīng)證的選擇，以下情況我們建議慎用本術(shù)式：①既往有上腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔內(nèi)粘連十分嚴(yán)重者，要求術(shù)者必須具備十分成熟的腹腔鏡技術(shù)；②門脈高壓病人，膽總管表面血管曲張嚴(yán)重；③十二指腸上段及后段膽管附近有明顯變異血管，包括滋養(yǎng)血管，如門靜脈海綿樣變；④合并肝臟或肝內(nèi)膽管病變需要外科處理；⑤病人一般狀況差，難以耐受腹腔鏡手術(shù)；⑥合并膽源性胰腺炎。

術(shù)中需注意：①膽囊管殘端需要適當(dāng)留長(zhǎng)，以便于切開膽管及取石時(shí)向上對(duì)抗?fàn)恳?，方便操作。但牽引時(shí)注意不要撕脫殘端鈦夾或生物夾。②應(yīng)用取石鉗從劍突下取石時(shí)要保護(hù)好切口，避免污染。我們對(duì)該切口覆以切口保護(hù)膜，取石鉗使用完畢后在右側(cè)肝腎隱窩適當(dāng)沖洗干凈。③術(shù)中不必強(qiáng)行要求取凈結(jié)石，亦不必強(qiáng)行應(yīng)用激光碎石處理。嵌頓結(jié)石附近膽管壁水腫及潰瘍形成，反復(fù)強(qiáng)行取石及使用激光碎石會(huì)導(dǎo)致副損傷。④術(shù)中切忌用取石鉗暴力取石及用膽道探條將結(jié)石推入十二指腸。因?yàn)榍额D結(jié)石常常較大且硬，處理不當(dāng)極易導(dǎo)致副損傷。對(duì)這類結(jié)石，我們主張用取石網(wǎng)籃越過結(jié)石，因勢(shì)利導(dǎo)地向上方取出結(jié)石，實(shí)在無法取出者，留置T管，待術(shù)后6～7周再行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

膽總管下段嵌頓結(jié)石形成原因復(fù)雜，膽總管下段炎性狹窄及十二指腸憩室是重要因素，針對(duì)該類始動(dòng)因素者，除了取凈結(jié)石，更重要的是解除病因，往往需要行Oddi括約肌成形或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開、膽管空腸吻合等處理。

1 肖青川，秦紅軍，羅 偉.膽總管低位切開治療膽總管下段嵌頓結(jié)石.肝膽胰外科雜志，2004,16(2):136-137.

2 盧 倩,張雷達(dá),別 平.膽道手術(shù)中十二指腸損傷特點(diǎn)及防治對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35(3):275-276.

3 Stewart L.Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surg Clin North Am, 2014, 94(2):297-310.

4 李飛波，趙伏義，虞 洪.開腹膽道取石鉗在腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(5)：462-463.

5 羅 毅，秦紅軍，胡仁建，等.腹腔鏡膽道取石網(wǎng)籃直接取石術(shù)76例.武警醫(yī)學(xué)，2014,25(11):1155-1156.

(修回日期：2016-11-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Low-position Incision of Common Bile Duct in the Treatment of Stone Incarceration at Lower Part of Common Bile Duct

XiaoQingchuan,HuHongqiang,ShiJiqing,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SichuanProvincialCorpsHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Leshan614000,China

Correspondenceauthor:XiaoQingchuan,E-mail:bedllxiao@163.com

Objective To investigate the surgical method and technique of laparoscopic low-position incision at common bile duct in the treatment of common bile duct stone incarceration. Methods A retrospective analysis was made based on the clinical data of 91 cases of patients with common bile duct stone incarceration from January 2004 to February 2016. All the patients underwent laparoscopic low-position incision at common bile duct, and the stones were removed with iithotomy forceps followed by T-tube indwelling. Results Out of the 91 patients, stones were completely taken out intraoperatively in 79 cases, with T-tubes removed 3-5 weeks after operation. Residual stones were found in 12 patients and were removed by choledochoscopy at 6-7 weeks postoperatively, together with T-tube removal. There were no iatrogenic bile duct or pancreatic and duodenal injuries. The follow-ups for 1 month to 12 years (median, 4 years) found no regurgitation cholangitis and 5 cases of recurrence of stones. Conclusion A laparoscopic low-position incision at posterior duodenum of common bile duct combined with stone removal is an effective method for the treatment of common bile duct stone incarceration.

Gallstones; Calculus impaction; Laparoscope; Incision of common bile duct

A

1009-6604(2017)04-0335-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.013

2016-04-24)

*通訊作者，E-mail:bedllxiao@163.com