張 珺 李海波 梁 宇 沈群山

(中國人民解放軍第一〇五醫(yī)院泌尿外科，合肥 230031)

火器傷急診腹腔鏡探查1例并文獻復(fù)習(xí)

張 珺 李海波*梁 宇 沈群山

(中國人民解放軍第一〇五醫(yī)院泌尿外科，合肥 230031)

本文報道2014年1月腹部槍傷1例，急診行腹腔鏡腹部探查術(shù)，明確傷情后行腹腔鏡下膀胱修補+小腸修補術(shù)。

火器傷； 腹腔鏡； 急診

槍傷在現(xiàn)代日常生活中較為少見，但在某些特殊情況下，如特殊作業(yè)、軍事訓(xùn)練等，這種情況也常出現(xiàn)。由于槍傷的復(fù)雜性，在診療中存在困難，目前對于槍傷的處理方法比較單一，以剖腹探查為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)熟練程度的提高，由于其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，并能術(shù)中及時處理傷情等特點，其在腹部外傷的診療中也得到很好的應(yīng)用。2014年1月，我們收治腹部槍傷1例，急診行腹腔鏡腹部探查術(shù)，明確傷情后行腹腔鏡下膀胱修補+小腸修補術(shù)，報道如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，被他人用自制手槍相距4米左右擊中腹部，頓感劇烈疼痛伴持續(xù)性出血，傷后4小時急診送至我院。體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏110次/分，呼吸23次/分，血壓118/80 mm Hg。神志清楚，急性面容，應(yīng)答切題。下腹部正中距臍部1.5 cm處見一0.8 cm彈孔傷，伴活動性出血，腹肌緊張，壓痛、反跳痛陽性，保留尿管在位通暢，尿色淡紅，置管3小時引流尿110 ml。膀胱注水試驗陽性(注入400 ml，抽出300 ml)。急診CT提示：膀胱直腸間區(qū)域見橢球狀致密影，結(jié)合臨床，考慮異物；膀胱積氣、盆腔積液。泌尿系平片可見盆腔異物，考慮為彈頭(圖1)。考慮患者較年輕，生命體征尚平穩(wěn)，腹腔內(nèi)臟器損傷可能性較大，與患者家屬溝通后急診行腹腔鏡探查術(shù)。

于臍下、麥氏點及反麥氏點分別置入10 mm、5 mm、10 mm trocar，進入腹腔后見腸糞便樣內(nèi)容物及血性液體約200ml，膀胱部位腹膜反折處2處洞孔，近腹壁處洞孔可見尿液流出，游離下方洞孔可見彈頭及布料樣物(圖2)，未與膀胱相通。清理膀胱破口后予以3-0可吸收線全層縫合。繼續(xù)將腹腔內(nèi)出血及腸液抽吸干凈并沖洗，再觀察全腹情況，見壁層腹膜無傷口，從左上腹始，觀察左膈肌、脾、胃前壁; 再到右上腹，觀察肝、肝門、十二指腸，均無異常損傷。再探查小腸，檢查腸及腸系膜正反面，見距回盲部1 m處3處小腸貫穿傷，傷口表面附有腸液及糞便樣污染物，無明顯活動性出血。反復(fù)沖洗后予以1-0可吸收線全層縫合(圖3)。術(shù)后留置尿管及腹腔引流管。手術(shù)時間110 min，術(shù)中出血約20 ml。注意保持引流管引流通暢，并記錄引流液量及性質(zhì)。術(shù)后予以奧硝唑+廣譜抗生素積極抗感染治療1周。

術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后第3天拔除腹腔引流管，并進流食，第7天拔除尿管，小便正常，第8天出院。隨訪1年，健康狀況良好，無明顯并發(fā)癥。

2 討論

火器傷一般可分為低速火器傷和高速火器傷。低速火器傷是指子彈射出速度低于600 m/s造成的創(chuàng)傷，國內(nèi)常見的槍傷大多屬于此類?；鹌鱾斐傻慕M織創(chuàng)傷程度主要與以下幾個方面有關(guān)[1]：子彈射出的初速度；子彈進入身體的位置；子彈的口徑及類型；子彈體內(nèi)運行的距離；受創(chuàng)傷器官的類型。

圖1 泌尿系平片可見盆腔異物，考慮為彈頭 圖2 子彈大小約8 mm×5 mm 圖3 小腸修補后

在火器造成的組織創(chuàng)傷中，尤以腹部火器傷較常見。腹部火器傷造成的創(chuàng)傷大多數(shù)波及多個臟器[2]，尤其以空腔臟器損傷最常見，而實質(zhì)臟器及泌尿系統(tǒng)器官的火器傷發(fā)生率較低，但在常規(guī)的腹部火器傷的早期診斷中不應(yīng)忽視對其探查及評估。因此，腹部槍傷具有內(nèi)臟損傷率高、出血性休克率高、感染率高、多器官功能障礙綜合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)發(fā)生率高、病死率高的特點。其救治重點在于早期正確判斷是否存在穿透傷、腹腔內(nèi)臟器損傷及是否需要急診剖腹探查[3]。早期診斷和早期治療是降低病死率、改善預(yù)后的重要前提，其中能否早期診斷有無實質(zhì)性臟器破裂出血和空腔臟器破裂是影響治療方式和效果的關(guān)鍵，對減少并發(fā)癥發(fā)生也有很大的影響。目前，對于腹部火器傷的診斷和治療主要以外科手術(shù)探查為主，近年來也有不少文獻報道腹部火器傷保守治療的成功案例[4]。

火器傷可造成傷員多個臟器破裂、大出血、功能損傷等一系列嚴重的病理改變，在較短時間內(nèi)奪走傷者的生命，所以，應(yīng)在最短時間內(nèi)對致命傷實施急救，保全生命。本例患者受傷后送醫(yī)及時，槍支威力較小，未造成嚴重的貫通傷，來我院就診時生命體征尚平穩(wěn)，為進一步診治提供了時間上的保障?？涨慌K器損傷，尤其是腸管穿透傷受到重視。腸管為人體最重要的空腔臟器，是細菌和毒素最大的儲備庫，為MODS的始動器官。當腸穿孔后，其屏障功能受損，大量細菌和毒素經(jīng)腸系膜淋巴系統(tǒng)等途徑進入血液系統(tǒng)，造成嚴重的腸源性膿毒癥和細菌擴散，并由此造成心、肝、腦等多器官損害。因此，在治療上需應(yīng)用大劑量抗厭氧菌及需氧菌的抗生素，監(jiān)測心臟以及肝、腎功能的動態(tài)變化，同時需予以腹腔灌洗液清洗腹腔內(nèi)殘留物。必要時進行血流動力學(xué)支持，改善微循環(huán)，阻斷全身炎癥反應(yīng)，可積極防止MODS的發(fā)生。此外，術(shù)后積極予以營養(yǎng)支持治療也是恢復(fù)的關(guān)鍵。本例患者就診后腹膜炎體征明顯，子彈傷及腸管、膀胱可能性較大。通過預(yù)測子彈彈道，術(shù)中于膀胱腹膜反折處找到子彈，明確膀胱破裂傷。對于子彈引起的腸管損傷的判斷，術(shù)中應(yīng)注意腸系膜活動性出血或淤血部位，此外，有腸液及腸內(nèi)容物的部位也是探查的重點。值得注意的是，腹部槍擊傷者病情危重，不易得到完整的病史資料，有些深在和隱蔽的癥狀和體征易被忽視，加之大多醫(yī)師缺乏創(chuàng)傷彈道學(xué)知識，腸管在體內(nèi)迂曲及活動性較大，因此較易遺漏對重要臟器損傷的診斷[5]。本例術(shù)中探查見小腸多處貫穿傷，肝、脾及其他實質(zhì)、空腔臟器均無損傷，后腹膜未見損傷，無血腫形成。本例由于腹腔鏡探查及時，明確找到膀胱及腸管損傷部位，未發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷，故行腹腔鏡下膀胱修補+小腸修補術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。若探查后不能行腹腔鏡下手術(shù)，明確傷情后，也可指導(dǎo)開放手術(shù)切口的選擇，避免因探查腹腔其他臟器是否有損傷而盲目延長手術(shù)切口，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

由于腹腔鏡手術(shù)的局限性，其在腹部火器傷中尚未得到廣泛應(yīng)用，但其對疾病早期傷情評估、診斷及治療方案的選擇所發(fā)揮的作用越來越得到外科醫(yī)生的認可。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，相信腹腔鏡會在腹部火器傷的診療中發(fā)揮重要的作用。

1 Bartlett CS,Helfet DL,Hausman MR,et al.Ballistics and gunshot wounds:effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad Orthop Surg,2000,8(1):21-36.

2 Iflazoglu N,Ureyen O,Oner OZ,et al.Complications and risk factors for mortality in penetrating abdominal firearm injuries: analysis of 120 cases.Int J Clin Exp Med,2015,8(4):6154-6162.

3 張新建,王奎重,劉曉斌.腹部火器傷伴感染性休克麻醉處理1例.實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,12(32):1059.

4 Chalya PL,Mabula JB.Abdominal trauma experience over a two-year period at a tertiary hospital in north-western Tanzania: a prospective review of 396 cases.Tanzan J Health Res,2013,15(4):230-239.

5 賈國洪,尚培中,李永慶,等.損傷控制性手術(shù)在腹部槍擊傷治療中的應(yīng)用(附一例報告).解放軍醫(yī)藥雜志,2013,38(3):104-106.

(修回日期：2016-10-10)

(責任編輯：王惠群)

Emergency Laparoscopic Exploration for Firearm Injury: Case Report and Review of Literature

ZhangJun,LiHaibo,LiangYu,etal.

DepartmentofUrology,ChinesePeople’sLiberationArmyNo. 105Hospital,Hefei230031,China

LiHaibo,E-mail:jfj105mnwk@163.com

Firearm injury; Laparoscope; Emergency

D

1009-6604(2017)04-0379-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.026

2016-08-16)

*通訊作者,E-mail：jfj105mnwk@163.com

【Summary】 In this report, we described one case of gun injury in the abdomen in January 2014. The patient underwent emergency laparoscopic repair of bladder and small intestine after a laparoscopic exploration.