李延紅 龔福太 石耀武 張宏蕾 張奇

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021 2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)多見于中老年人及絕經后婦女，是一種年齡相關性疾病。是以骨量減少、骨微結構變化、骨脆性增加導致骨強度下降，而易發(fā)生骨折為特征的一種全身性代謝性骨病。原發(fā)性骨質疏松癥屬于高轉換型骨質疏松癥，好發(fā)于老年人及絕經后婦女，患者通常沒有特殊臨床表現，只表現如慢性疼痛、駝背、身高降低等[1]。骨折是原發(fā)性骨質疏松癥最嚴重的并發(fā)癥之一，也是早期死亡的危險因素之一[2]，由于骨質疏松時骨強度下降，在生活傷等輕微外力作用下即可造成骨折，給患者及社會帶來沉重負擔。WHO將骨質疏松癥列為危害老年人健康的三大疾病之一，足見對其重視程度?，F階段，防治骨質疏松癥的主要手段有藥物治療、飲食調控和運動療法[3-4]，而藥物通常包括骨吸收抑制劑、骨形成促進劑和骨礦化藥物，同時，中醫(yī)藥對骨質疏松癥的認識歷史悠久，在治療骨質疏松癥方面具有得天獨厚的優(yōu)勢。本文將中西醫(yī)綜合治療原發(fā)性骨質疏松癥的概況及最近進展綜述如下。

1 骨質疏松癥的流行病學調查

骨質疏松癥已經成為老年人常見疾病，嚴重影響了老年人的健康和生活質量。統(tǒng)計顯示[5],美國骨質疏松癥患者己經超過了17000萬, 并且骨質疏松癥潛在患者超過5500多萬。在法國，預計至2020年婦女絕經后骨質疏松癥患者將達到340 萬，而骨質疏松性骨折患者將達24萬[6]。僅歐美地區(qū),每年由骨質疏松癥引起骨折的患者就超過1700萬, 醫(yī)療費用高達1700億美元之多[5]。流行病學調查顯示[7]：我國骨質疏松發(fā)病率是16.1%，男性為11.2%，女性為19.9%，女性明顯高于男性，而且隨著我國社會老齡化進程的不斷加速，發(fā)病率呈現升高的趨勢。截止2013年，中國的老年人口已經突破2億，預計到2020年，我國骨質疏松病人將高達2.866億[1]。預計到本世紀50年代，因骨質疏松癥引起的髖部骨折患者將超過300萬/年[8]。我國大陸地區(qū)2006年因髖部骨折的醫(yī)療費用約為63.5億元人民幣, 2020年將達到850億元,到2050年將可能躍升至1萬億元。

2 中醫(yī)學對骨質疏松癥的認識

中醫(yī)文獻典籍中雖無骨質疏松癥之病名，卻有與之表現相近的病癥描述，認為該病屬中醫(yī)學“骨痹”、“骨枯”、“骨痿”、“骨極”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)篇第五十五篇》中也提到：“病在骨，骨痛不可舉，論髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《內經》中有“腎脂枯不長”為骨痹、“骨枯而髓減”為骨痿的記載?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I主身之骨髓……。腎氣熱，則腰脊不舉……，發(fā)為骨痿”?！度彘T事親·指風痹痿厥近世差元說》曰“夫治痿與治痹，其治頗異……新者為熱，舊者為寒?！笨梢姟肮潜浴薄ⅰ肮强荨?、“骨痿”、“骨極”等病名雖一字之差，但仍不盡相同，筆者查閱文獻后認為：“骨痹”應視為疾病的初期，“骨枯”、“骨痿”為病情發(fā)展期，而“骨極”當視為疾病的終末期，各期應分而論治。病因病機方面，各家均有論述，但多數觀點認為：骨質疏松的發(fā)生與腎、脾、瘀等關系密切[9]，其中腎虧為主，脾虛為輔，血瘀則是促進因素[10]?！吨兴幮滤幹委煿琴|疏松癥的臨床研究指導原則》中將OP分為：肝腎不足、脾腎兩虛、脾腎兩虛兼血瘀三型。故治法應補腎壯骨、益氣健脾、活血散瘀等[11]。

3 治療

3.1 藥物治療

3.1.1西藥治療：臨床上治療骨質疏松癥的西藥通常分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑和骨礦化藥物三大類。骨吸收抑制藥物主要包括雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素替代療法等。雙膦酸鹽已經由第一代的羥乙膦酸鈉、氯甲膦酸鈉到第二代的珀米膦酸鈉發(fā)展到目前的第三代阿侖膦酸鈉，阿侖膦酸鈉可以抑制破骨細胞活性、降低骨轉換，提高椎體及髖部骨密度，降低骨折風險；降鈣素能減少破骨細胞數量并抑制其活性、增加骨密度、快速緩解骨痛，可以降低椎體骨折發(fā)生率，但對髖部骨折證據不充分；雌激素可以預防椎體骨折，尤其是絕境早期效果更好，但有增加心臟病、中風、乳腺癌、老年癡呆等風險，在臨床中應在絕經早起開始使用，明確禁忌癥，把握最低有效劑量，加強安全監(jiān)測，短期使用。骨形成促進藥物主要有甲狀旁腺激素、氟化物等，甲狀旁腺激素有促進骨形成、降低椎體與非椎體骨折風險的作用，適用于嚴重骨質疏松癥。骨礦化類藥物如鈣劑、維生素D，以及含鎂、鋅、銅、錳等成分的礦物質類藥物，鈣劑治療骨質疏松時應與其他藥物聯合使用，目前尚無證據表明單純不該可以替代其它抗骨質疏松藥物治療。目前治療骨質疏松癥的藥物種類繁多，但多數起效緩慢、需要長期服藥、價格昂貴，老年患者經濟上難以承受，服藥依從性差，使治療效果大打折扣。隨著醫(yī)藥技術的進一步發(fā)展，新型藥品如雷奈酸鍶既能抑制骨吸收又能促進骨形成，雙向調節(jié)、功效全面，在臨床上很受歡迎。還有，正在臨床試驗階段的新型藥物如地諾塞麥(Denosumab)、組織蛋白酶K抑制劑(Odanacatib)、Src激酶抑制劑(Saracatinib)、Sclerostin抗體、Dickkopf-1 抗體等將逐步進入臨床，為骨質疏松的治療提供更多選擇。

3.1.2中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥是中華民族偉大的寶庫，在治療骨質疏松癥方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，中藥組方、復方制劑以及單味中藥的研究均取得了顯著成果。筆者在總結前人經驗的基礎上結合臨床實踐認為，除了分期治療外，還應堅持辨證施治的原則。按照病程分為初始期、進展期、終末期三期，初始期宜活血化瘀，桃紅四物湯加三七、乳香、沒藥、土鱉蟲等；進展期和終末期應補腎固本，方用六味地黃丸加鱉甲、龜甲等[12]。在辨證施治原則指導下，肝腎不足型用六味地黃湯加減，成藥有六味地黃丸、補腎健骨膠囊等；脾腎兩虛型方用補中益氣湯合金匱腎氣丸加減，成藥用補中益氣丸合濟生腎氣丸；脾腎兩虛兼血瘀型用補腎活血方，成藥如骨疏康膠囊。中成藥如金天格膠囊、仙靈骨葆膠囊、補腎壯骨活血膠囊等[13-15]都在臨床中取得了良好的療效。單味中藥治療骨質疏松癥的研究也取得了顯著成果，主要是研究補腎健脾活血的中藥，如骨碎補、淫羊藿、補骨脂、續(xù)斷、丹參等。楊洋等[16]發(fā)現淫羊藿、紅景天、鹿角膠能抑制骨吸收，減少破骨細胞陷窩形成，提高骨密度；肖靜等[17]通過實驗發(fā)現，杜仲總黃酮能直接促進體外成骨細胞的增殖；體內研究[18]表明續(xù)斷皂苷可以增加大鼠骨密度，降低骨轉換率，提高股骨強度。已有實驗證明，中藥對OP的作用機制不是單一的，而是多途徑、多靶點的。針灸通過“小刺激大反應”可以改善骨組織內環(huán)境，調節(jié)骨代謝平衡，起到防治骨質疏松的積極作用。所以中醫(yī)藥治療骨質疏松癥具有廣闊前景。

3.2 非藥物治療

3.2.1飲食干預：飲食需保證充足的鈣質攝入，研究表明[19]：成人800 mg/d的鈣攝入量為最理想的骨峰值。同時，需要保證1～1.5 g/d 的磷攝入量，以及充足的維生素D。多吃新鮮的蔬菜、水果，果蔬中含有豐富的維生素及鐵、鋅、磷、錫等微量元素，有利鈣的吸收。同時，應避免不良的飲食習慣，如高鈉及高磷飲食、大量飲用咖啡和酒等均會增加體內鈣的流失，影響骨峰值，是引起骨質疏松癥的危險因素[20]。而蛋白質是骨合成的基礎物質，足量蛋白質攝入則有利于骨骼健康[21]。

3.2.2運動療法：近年來，越來越多的研究表明[22-23]，運動對骨質疏松有著一定的防治效果，運動療法開始成為治療骨質疏松的一種輔助手段。骨骼系統(tǒng)“用則強，不用則弱”，一方面[24]，運動過程中地面的反作用力、肌肉肌腱的牽拉、擠壓等機械應力刺激可以提高骨強度改善骨的生物力學特性；另一方面，運動可以調節(jié)機體分泌，提高雌激素水平，對骨質疏松能起到預防及治療作用；第三方面[25-26]：運動能促進青少年骨峰值量的積累，成年人90%以上的骨量是在青春期結束前積累的，青少年時期的骨密度水平對成年后骨峰值及骨質疏松發(fā)病率有著重要影響。有證據顯示，盡管隨著年齡的增長活動量減少，但在生長發(fā)育期間機械負荷給骨骼帶來的獲益可以維持到高齡時期[27]。

臨床工作中，運動處方的制定應遵循以下原則: 1) 特殊化及個人化原則； 2) 超負荷及循序漸進原則；3) 持之以恒原則；4) 醫(yī)務監(jiān)督原則。運動方式多種多樣：如有氧運動、負重鍛煉、沖擊性運動、漸進性抗阻訓練、民族傳統(tǒng)健身項目、組合式運動、振動訓練等，不同的運動項目均具有一定的成骨效應，這種積極作用與運動項目特點、強度以及運動量密切相關。

3.2.3日照：日光中的紫外線照射能夠有效促進體內維生素D的合成，每曬30分鐘太陽可以合成約2萬國際單位的維生素D。由衛(wèi)生部組織專家制定的《防治骨質疏松知識要點》中認為：平均每日不少于20分鐘日照才能滿足人體的需要。秦曦等[28]通過實驗研究發(fā)現：2 h光照對骨質疏松癥的治療效果優(yōu)于1 h，且效果最為明顯，光照3 h及以上對骨質疏松治療效果與2 h無顯著差異。

4 小結與展望

隨著人類壽命的延長和人口結構老齡化的加劇，骨質疏松癥已經成為世界普遍關注的公共衛(wèi)生問題[29]。WTO把每年的10月20日定為“世界骨質疏松日”, 每年都有一個主題。如何預防和治療骨質疏松癥，已成為全球醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)刻不容緩亟待解決的問題。自從Pornmer 于1885年提出骨質疏松癥,到1990年丹麥國際骨質疏松研討會上得到世界公認以來,對骨質疏松癥在生理病理、預防、診治等方面已經有了深度的認識,取得了許多肯定的成果。骨質疏松癥的發(fā)生與青年時期峰值骨量的獲得多少及絕經后或老年時期骨量丟失的速度有關，在生命前期能夠增加最佳骨峰值的獲得，在生命后期降低骨鈣流失的速度，對維持老年期骨量具有重要作用[30]?，F階段，鈣劑、活性維生素D、雙膦酸鹽等已經廣泛的用于治療骨質疏松癥，如Src酪氨酸激酶抑制劑、地諾塞麥(Denosumab)、組織蛋白酶K抑制劑等多種新型抗骨質疏松藥物也處于臨床試驗階段，在未來的幾年中可供臨床應用于治療骨質疏松癥的藥物將不斷增加。但許多藥物由于存在不良反應、服藥時間長、費用昂貴等因素而受到限制，更加有效和更高組織特異性的藥物將成為未來研究的主要目標。

原發(fā)性骨質疏松癥的中藥治療效應機制研究已經取得了一定的進展。不管是組方還是單味中藥，不同于西藥的單體化合物，中藥作為一種復雜成分載體，對于骨質疏松癥的治療是多方向、多靶點的。大量基礎研究表明中藥對于恢復骨重建平衡療效顯著，與西藥單向調控機制相比，有些中藥治療調控雙向化，調節(jié)效應更具優(yōu)勢。中藥組方講究配伍，在單體藥物研究的成果上進行合理的配伍對于恢復成、破骨細胞活性平衡意義重大。這些研究成果對于啟發(fā)、指導廣大中醫(yī)臨床工作者運用中藥治療原發(fā)性骨質疏松癥有重要意義，但其發(fā)展道路仍任重而道遠。中醫(yī)藥治療骨質疏松仍然存在很多問題，首先診斷與療效標準欠統(tǒng)一，缺乏多中心、大樣本的研究；其次是中藥成分復雜，作用機制不明確，難以廣泛推廣應用。如何采用統(tǒng)一標準、多中心、大樣本的循證醫(yī)學等先進的方法開發(fā)新藥，都是廣大臨床、科研工作者亟需解決的問題。

在骨質疏松的藥物治療中，不管是西藥還是中藥，都應遵守以下原則：①強調早預防和早治療；②不過分強調某一種治療方法而排斥其它防治措施；③制定治療方案應綜合考慮療效、費用和不良反應等因素，重視治療終點(減少骨折發(fā)生率)評價；④患者服藥的依從性是決定治療效果的關鍵因素，應盡量選擇長效制劑。同時，在藥物治療的基礎上，充足的日照、合理的膳食、適量的運功也是預防和減輕骨質疏松的重要因素。