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(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710061)

近視(myopia)是屈光不正的一種，表現(xiàn)為平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前。近視作為一種最常見的眼科疾病，已成為當(dāng)今世界上發(fā)病率最高的屈光問題，近視不僅是眼科學(xué)和視覺領(lǐng)域的問題，也是一個(gè)值得廣泛關(guān)注的公眾健康問題。在過去30年里，近視患病率逐年上升，全球目前估計(jì)約有14．4億人受近視困擾，占全球人口的22．6%[1]。

1青少年近視患病現(xiàn)狀

我國是近視大國，近視患病率約為30%，是世界平均水平的1.5倍。謝紅莉等2009年對(duì)全國5省市共計(jì)20 000名學(xué)生的調(diào)查顯示近視患病率在我國青少年中已高達(dá)50%～80%。近視已成為危害我國學(xué)生健康的最突出問題。我國青少年中近視患病率較高，發(fā)病年齡也明顯提早，呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)。楊琳娟等于2013年對(duì)陜西省韓城市共計(jì)1 514名中小學(xué)生的調(diào)查顯示：韓城市城區(qū)小學(xué)生近視患病率為33.5%，初中生和高中生則分別高達(dá)68.3%和74.1%，呈現(xiàn)出從小學(xué)到高中近視患病率逐年升高的趨勢(shì)。因此，青少年近視的預(yù)防和控制工作已成為亟待關(guān)注的社會(huì)性問題。

2近視的分類

近視按其病因可分為原發(fā)性近視和繼發(fā)性近視。原發(fā)性近視通常可分為單純性近視和病理性近視兩類，單純性近視是指眼球在發(fā)育停止后才發(fā)生發(fā)展的近視，屈光度一般低于-6.00D，通常用鏡片就可將視力矯正至正常水平，一般沒有各種眼底并發(fā)癥。病理性近視是指眼球在成年以后仍在發(fā)展，近視度數(shù)較高并伴有眼軸過度延長，有各種眼底變化和并發(fā)癥：如近視弧形斑，豹紋狀眼底，視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性，囊樣變性，或色素沉著呈圓形黑色斑(Fuchs斑)等。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，裂孔，黃斑部出血和新生血管的危險(xiǎn)性要大得多。

3近視的病因

3.1環(huán)境因素

近視從病理學(xué)角度看，可分為病理性近視與單純性近視。單純性近視一般在學(xué)齡期才發(fā)生近視，近視發(fā)展較慢，且近視度數(shù)較低，與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系，已知的環(huán)境因素主要是近距離工作。另外戶外活動(dòng)、教育程度、城市化等均與近視的發(fā)生有密切關(guān)系[2]。

3.2遺傳因素

病理性近視是具有家族遺傳性的，這種近視往往在幼年期就發(fā)病，近視度數(shù)增長較快，且近視度數(shù)高，目前多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為遺傳因素在病理性近視的發(fā)病因素中起著極為重要的作用，甚至認(rèn)為病理性近視即是單純的遺傳性疾病。

4近視的并發(fā)癥及危害

近視會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)視力下降，視疲勞，影響青少年的學(xué)習(xí)及日常生活，同時(shí)也會(huì)影響他們的性格和社交以及未來的升學(xué)和就業(yè)。輕中度近視眼往往可以通過各種方式矯正，但高度近視的并發(fā)癥可導(dǎo)致盲和視力損傷，而治療高度近視所造成的并發(fā)癥費(fèi)用昂貴，且療效欠佳。眾多國家和地區(qū)的調(diào)查顯示，病理性近視及其并發(fā)癥引起的失明，占所有致盲原因的第四位，僅次于白內(nèi)障、角膜混濁和視網(wǎng)膜疾病。

5近視的矯正

5.1框架眼鏡

到目前為止，框架眼鏡依然被視為矯正一般近視最簡單而又安全可靠的方法，它花費(fèi)低廉，配戴方便，沒有副作用，但是不足之處在于框架眼鏡所造成的視物變小，變形以及視野較小等都會(huì)造成患者的不滿意。同時(shí)配戴框架眼鏡會(huì)影響患者的外觀，受到愛美人士的諸多抱怨。

5.2軟性隱形眼鏡

對(duì)于不愿意配戴框架眼鏡者，軟性角膜接觸鏡也是不錯(cuò)的選擇，它滿足了患者對(duì)于美觀的要求，同時(shí)也解決了框架眼鏡視物變小，視野狹小的缺點(diǎn)，但是對(duì)于配戴者的健康因素，屈光因素，生活及衛(wèi)生習(xí)慣等均有一定要求。一旦患者護(hù)理不當(dāng)或者不遵從醫(yī)囑，則會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥：如急性細(xì)菌性結(jié)膜炎，感染性浸潤性角膜炎，棘阿米巴角膜炎等。

5.3硬性角膜接觸鏡

隨著科技進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展，出現(xiàn)了對(duì)眼表干擾較小，透氧性更高，更符合角膜生理功能，并發(fā)癥少，容易操作，耐用及矯正散光效果好的硬性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens, RGP)。RGP對(duì)于屈光度及散光較大不宜行近視屈光性角膜手術(shù)，又不愿配戴框架眼鏡者是很好的選擇。同時(shí)也是圓錐角膜患者首選的治療方法。

5.4角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)是通過手術(shù)的方法改變角膜前表面的形態(tài)，以達(dá)到矯正屈光不正的目的?，F(xiàn)在的角膜屈光手術(shù)不僅采用準(zhǔn)分子激光，還采用其他激光(如飛秒激光)等。

5.5眼內(nèi)屈光手術(shù)

矯正高度近視的以implantable contact lens(ICL)植入術(shù)為代表的眼內(nèi)屈光手術(shù)在成年人矯正近視的領(lǐng)域也占有很大比例。眼內(nèi)屈光手術(shù)是在前、后房植入人工晶體以改變眼的屈光狀態(tài)。理論上有晶體眼人工晶體植入術(shù)可以矯正-20.00D以內(nèi)的近視。其適用于屈光狀態(tài)穩(wěn)定的成年人，不愿(不宜)配戴框架眼鏡或不宜接受接觸鏡，有摘鏡愿望，角膜厚度偏薄的中高度近視不宜行角膜屈光手術(shù)者。

6近視預(yù)防

目前認(rèn)為近視的根本預(yù)防方法為減少近距離工作和學(xué)習(xí)，如減少持續(xù)閱讀和寫作時(shí)間，減少使用電子產(chǎn)品時(shí)間，推薦安全的閱讀距離等。增加戶外活動(dòng)時(shí)間或許是一個(gè)最為簡單有效的預(yù)防近視的措施。其他如改善照明條件，眼保健操，糾正不良飲食習(xí)慣等的效果還需隨機(jī)分組進(jìn)行檢驗(yàn)與驗(yàn)證。

6.1近距離工作

諸多研究表明長時(shí)間近距離工作與近視的發(fā)生有密切聯(lián)系。最新的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)近距離工作時(shí)間越長，近視患病率越高(OR=1.14,95%CI:1.08～1.20)，隨著每周近距離工作時(shí)間增加超過1小時(shí)，近視的危險(xiǎn)性會(huì)增加2%(OR=1.02,95%CI:1.01～1.03)[3]。對(duì)于處在生長發(fā)育期的青少年，推薦的閱讀距離是大于33cm,近視的孩子由于遠(yuǎn)視力下降，往往在閱讀時(shí)喜歡湊近，另外一些則在閱讀時(shí)采取各種不良姿勢(shì)，如趴著、躺著等，這些不良姿勢(shì)均會(huì)導(dǎo)致閱讀距離過近。不良的用眼習(xí)慣是造成視力下降的主要原因，王志英等的調(diào)查顯示不正確的讀書寫字姿勢(shì)，躺著看書是青少年近視的影響因素。閱讀距離<30cm者患近視的危險(xiǎn)性是較遠(yuǎn)閱讀距離者的2.5倍。

最近對(duì)北京小學(xué)生的的一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，戶外活動(dòng)少，室內(nèi)學(xué)習(xí)時(shí)間長和近視發(fā)生及眼軸增長密切相關(guān)[4]。同樣的發(fā)現(xiàn)也在北京16～18歲高中生中被得到證實(shí)，近視患病率的增加和長時(shí)間的近距離工作及較短的工作距離有緊密關(guān)系[5]。

6.2戶外活動(dòng)

近幾年的熱點(diǎn)研究均表明戶外活動(dòng)是患近視的保護(hù)因素，戶外活動(dòng)除了各種體育活動(dòng)外，還包括散步、郊游、野餐等。戶外活動(dòng)被認(rèn)為與基因共同影響近視的產(chǎn)生，是促成近視的關(guān)鍵環(huán)境因素，增加戶外活動(dòng)時(shí)間不但可以預(yù)防近視的發(fā)生，同時(shí)也能延緩近視進(jìn)展。Meta分析亦認(rèn)為增加戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間有助于減少近視的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減緩近視的度數(shù)進(jìn)展[6]。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于6～12歲的小學(xué)生來說，每周戶外活動(dòng)時(shí)間長者近視度數(shù)低于戶外活動(dòng)時(shí)間短者(P=0.003)[7]。另一項(xiàng)在對(duì)863名澳大利亞兒童的研究中發(fā)現(xiàn)：不近視的孩子每周的平均戶外活動(dòng)時(shí)間是21小時(shí)，但近視的孩子每周平均戶外活動(dòng)時(shí)間僅有16.3小時(shí)[8]。

6.3眼保健操

眼保健操是20世紀(jì)60年代提出的，是通過按摩眼部周圍的不同穴位，而達(dá)到消除眼睛疲勞，放松眼部肌肉，從而可能起到保護(hù)視力、預(yù)防近視的作用。有一些報(bào)告肯定其療效，但是這些報(bào)告僅有遠(yuǎn)視力檢查而無客觀驗(yàn)光結(jié)果，缺乏嚴(yán)格的分組對(duì)照和客觀的評(píng)估療效，因此從現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)角度看，缺乏足夠論據(jù)。

6.4照明

人們普遍認(rèn)為，照明條件不良，尤其是在光線較暗的環(huán)境中學(xué)習(xí)會(huì)導(dǎo)致近視，但是在60～70年代，電燈尚未廣泛使用，按理說照明條件遠(yuǎn)差于現(xiàn)在，可是相反的是那個(gè)年代近視眼患病率遠(yuǎn)低于現(xiàn)在，隨著近年來照明條件的改善(除日光燈外，樣式繁多的護(hù)眼燈)并未導(dǎo)致近視患病率的下降，相反，近視患病率仍逐漸升高。近視發(fā)病與照明條件的關(guān)系可能較為復(fù)雜，需要更多的研究來證實(shí)。

6.5電子產(chǎn)品

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代家庭中電子設(shè)備(智能手機(jī)、平板電腦)的使用已經(jīng)非常廣泛，電子設(shè)備非常輕巧，屏幕較小，使用距離為20～30cm，而兒童推薦的閱讀距離一般要求大于30cm，所以長時(shí)間使用這些設(shè)備極有可能是患近視眼的重要危險(xiǎn)因素。玩手機(jī)和平板時(shí)，屏幕是唯一注視目標(biāo)，因此人們會(huì)長時(shí)間持續(xù)盯著屏幕，長時(shí)間近距離用眼不休息易導(dǎo)致睫狀肌處于長期緊張狀態(tài)，導(dǎo)致視遠(yuǎn)時(shí)肌肉痙攣形成模糊影像，最終發(fā)展為近視。

6.6飲食

2013年呂燕等對(duì)2 089例近視青少年進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有偏食習(xí)慣、營養(yǎng)不均衡，常吃甜食可能會(huì)增加罹患中、重度近視的風(fēng)險(xiǎn)。目前普遍認(rèn)為攝入過多糖分，可能會(huì)增加近視屈光度。因此，建議青少年應(yīng)減少甜食攝入。對(duì)于身體處于發(fā)育期的青少年來說，不挑食，不偏食，多食新鮮蔬菜和水果，增加海產(chǎn)品的攝入，均衡攝入各種食物，保持標(biāo)準(zhǔn)體重，才能讓身體和眼睛健康發(fā)育。

7近視控制

7.1角膜塑形鏡

近年來如何科學(xué)有效控制近視增長這一課題已受到全球廣泛關(guān)注，角膜塑形鏡被認(rèn)為可以減慢近視進(jìn)展，延緩眼軸增長[9-10]現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用于青少年近視的控制，尤其是在一些近視患病率高的亞洲國家[11]。謝培英等2004年認(rèn)為角膜塑形術(shù)(orthokeratology)是使“角膜矯形”的臨床技術(shù)，應(yīng)用個(gè)體化設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡，使中央角膜上皮變薄，中央角膜表面曲率變平坦，同時(shí)伴有周邊角膜增厚及周邊屈光度的改變，從而降低近視度數(shù)，提高裸眼視力的一種可逆性非手術(shù)矯正近視方法。

Sun等[12]薈萃了7項(xiàng)研究的Meta 分析顯示218名近視患者配戴角膜塑形鏡 2年，眼軸平均增長0.27mm (95%CI:0.22～0.32)，明顯低于對(duì)照組，與對(duì)照組相比，角膜塑形鏡組患者近視進(jìn)展會(huì)減少45%。相似的結(jié)果存在于亞裔和非亞裔兒童中。角膜塑形鏡控制眼軸增長的作用在高度近視青少年中也得到了驗(yàn)證，Charm 等[13]對(duì)于屈光度≤-5.00 D 的青少年進(jìn)行為期2年的研究發(fā)現(xiàn)：佩戴框架眼鏡組眼軸增長(0.51±0.32mm),角膜塑形鏡組眼軸增長(0.19±0.21mm，P=0.005)，角膜塑形鏡組眼軸增長減慢63%。近視度數(shù)增長角膜塑形鏡組(-0.13D)明顯低于框架眼鏡組(-1.00D)。利用角膜塑形鏡(orthokeratology，OK鏡)在晚上睡眠時(shí)配戴，白天學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)無需配戴框架眼鏡即可獲得良好裸眼視力，并且配戴后眼軸增長明顯減慢，因此受到了家長及廣大青少年的青睞。

7.2藥物治療

阿托品是一種睫狀肌松弛劑，1971年美國的Bedrossian發(fā)現(xiàn)阿托品長期治療可能終止或減慢真性近視的進(jìn)展，后來國內(nèi)很多作者經(jīng)過嚴(yán)格分組對(duì)照和長期觀察也證實(shí)了此點(diǎn)。2013年梁斗立等對(duì)6～14歲74名(148眼)青少年進(jìn)行了阿托品治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.5%阿托品治療組 1 年近視屈光度增加-0.50±0.18D，0.25%阿托品治療組 1 年近視屈光度增加 - 0.63±0.19D，對(duì)照組 1 年近視屈光度增加-1.04±0.22D, 0.5%及 0.25%阿托品治療組屈光度變化與對(duì)照組相比均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

Chia 等[14]的研究顯示：3組青少年分別使用0.01%、0.1%、0.5%阿托品1年，各組近視增長沒有顯著性差異，分別為：0.49D、0.38D和0.30D。當(dāng)停止使用阿托品1年再連續(xù)使用2年后，高濃度阿托品組近視增長較快，相反0.01%阿托品組近視增長最為緩慢[15]。同時(shí)低濃度的阿托品副作用也相對(duì)較少，如瞳孔散大、調(diào)節(jié)下降、視近模糊等。

總之，近年來，青少年近視患病率不斷升高，這一現(xiàn)象受到了眼科界及全社會(huì)的廣泛關(guān)注。影響近視發(fā)生、發(fā)展的因素比較復(fù)雜，目前認(rèn)為近視的根本預(yù)防方法為減少近距離工作和學(xué)習(xí)，保持正確的閱讀距離等。增加戶外活動(dòng)時(shí)間或許是一個(gè)既安全又簡單有效的預(yù)防近視的措施。另外，低濃度阿托品因其能控制近視增長同時(shí)副作相對(duì)較少也受到廣泛關(guān)注；角膜塑形鏡因能控制眼軸增長，白天裸眼視力佳，方便運(yùn)動(dòng)等受到青少年及家長的青睞。其他如改善照明條件，眼保健操，糾正不良飲食習(xí)慣等的效果還需隨機(jī)分組進(jìn)行檢驗(yàn)與驗(yàn)證。

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