王宇峰

（阜新市第二人民醫(yī)院神經外科，遼寧 阜新123000）

持續(xù)外引流對新型隱球菌性腦膜炎合并高顱壓的意識狀態(tài)和療效評價

王宇峰

（阜新市第二人民醫(yī)院神經外科，遼寧 阜新123000）

目的探討持續(xù)外引流術應用于新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcus neoformans meningitis，CNM）合并高顱壓患者對其療效和意識狀態(tài)的影響。方法回顧性選取我院收治的81例CNM合并高顱壓病例為研究對象，按照引流方式的不同分組，側腦室引流組（40例）和腰大池引流組（41例），在對兩組均進行抗隱球菌治療的基礎上，比較兩組干預3個月后的臨床指標及療效和干預1年后的患者意識水平。結果引流后，腰大池引流組GCS評分（11.73±3.75）分顯著高于腦室引流組（7.45±2.56）分（P＜0.05）；腰大池引流組總有效率（82.93%）顯著高于側腦室引流組（62.50%）（P＜0.05）；腰大池引流組并發(fā)癥率（7.31%）顯著低于側腦室引流組（20.00%）（P＜0.05）。結論持續(xù)腰大池引流可顯著改善患者CNM病情，對患者高顱壓有良好的緩解作用，為抗菌藥物的藥效提供了寶貴的發(fā)揮時機，且操作簡便，不良反應少，遠期預后效果良好，可大幅度提升患者的意識形態(tài)，是一種可行性較高的臨床治療模式。

持續(xù)外引流；高顱壓；新型隱球菌性腦膜炎

CNM為新型隱球菌（cryitococcus neofonmans，CN）感染造成的隱球菌病。由于該病初期臨床癥狀缺乏特異性，導致其誤診、死亡和致殘情況均較為普遍。而CNM患者部分由于顱內容物總容積加大，導致顱腔容積狹小，迫使顱內壓增高且超過顱腔代償范圍，即成為CNM合并高顱壓[1-2]。這類患者如不未達到及時治療，可造成腦疝，危及患者生命。持續(xù)外引流術可迅速緩解患者高顱內壓病情，降低腦實質水腫，結合抗菌藥物治療，可顯著改善患者CNM病情[3]。但關于腰大池引流與側腦室引流的療效，臨床一直有所爭議，現(xiàn)將我院以往CNM患者資料加以整理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧選擇我院2010年～2015年收治的高顱壓合并CNM病例，納入標準[4]：①經腦脊液與病原學等聯(lián)合診斷確診為CNM；②患方均簽署《知情同意書》；③對引流術式有耐受性，所用藥物無過敏指證。排除標準[4]：①伴有其他腦部病變者；②合并心肺等重大病變者；③年齡超過80歲或處于妊娠期、哺乳期者。從符合要求的病例中挑選81例，分為兩組，側腦室引流組采用側腦室穿刺引流術，并注入尿激酶治療，納入40例，男女比23∶17，年齡19～43（均31.48±2.16）歲；腰大池引流組采取腰大池穿刺引流，注入尿激酶治療，收集41例，男女比25∶16，年齡20～44（均32.80±2.24）歲。兩組基線資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 治療方法：兩組均用注射用兩性霉素B（廠家：上海新亞藥業(yè)公司；國藥準字：H31020821；批號：091024、110628、130117、140215）：以體質量0.02～0.1 mg/kg進行靜脈注射給藥，按照患者耐受情況可隔日加量5 mg，達到0.6～0.7 mg/kg時停止加量，隔日用藥1次，連續(xù)治療3個月為觀察期。基于此，側腦室引流組以硬膜外麻醉的方式向患者耳孔連線位置垂直進針進行麻醉，之后注入20萬U注射用尿激酶（廠家：麗珠集團麗珠制藥；國藥準字：H44020647），在患者顱骨健側中線至發(fā)際處開2 cm×2 cm切口，待腦脊液回流時，以腦壓表進行腦壓的測量工作，之后放置一次性硬膜外麻醉導管（由深圳朗醫(yī)科技公司提供），進行持續(xù)外引流。腰大池引流組同樣行硬膜外麻醉，對腰背部皮膚進行消毒，在3、4腰椎間隙穿刺，使用18G套管針刺入脊椎，之后拔出針芯，待腦脊液流出后，連接腦壓表，測量腦壓，然后在穿刺針的位置置入導絲，將切口擴大至2 cm×2 cm，置入導管，進行腰大池引流。

1.3 觀察指標：于治療前和治療3個月后，對兩組患者進行GCS (Glasgow Coma Scale，格拉斯哥昏迷量表評分)[5]，該量表由運動、語言、睜眼維度構成，總分為15分，分值越高，患者意識狀態(tài)越好。統(tǒng)計兩組治療期間并發(fā)癥資料，本研究主要并發(fā)癥涉及顱內出血、視力減退、顱內化膿性感染、腹水、急性腦水腫和臟器穿孔。

1.4 療效評定[6]：若患者無明顯并發(fā)癥，腦脊液常規(guī)檢測、生化指標均正常，顱內壓正常平穩(wěn)，臨床癥狀消失，墨汁染色、病原菌培養(yǎng)均為陰性則為顯效；若患者CN顯著降低，臨床癥狀基本消失，顱內壓和腦脊液檢測基本正常，患者無重大并發(fā)癥，即為有效；若患者未達到上述標準或CN數(shù)目增加、患者病情加重或死亡即為無效。并計算總有效率，總有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法：以統(tǒng)計軟件SPSS18.0為數(shù)據處理程序，GCS評分等計量結果以（均數(shù)±標準差）表示，組間、組內比較行行t檢驗；并發(fā)癥等計數(shù)結果的比較行χ2檢驗，若P＜0.05，為差異顯著。

2 結 果

2.1 兩組GCS評分的比較：引流前，腰大池引流組GCS評分（5.45±2.18）分，側腦室引流組（5.62±1.97）分，兩組差異不顯著（P＞0.05）；引流后，側腦室引流組（7.45±2.56）分，腰大池引流組（11.73±3.75）分，比引流前，兩組均顯著改善（P＜0.05），腰大池引流組GCS評分顯著高于側腦室引流組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療效果的比較：腰大池引流組顯效21例，有效13例，無效6例，總有效率82.93%，側腦室引流組顯效16例，有效7例，無效18例，總有效率62.50%。腰大池引流組總有效率顯著高于側腦室引流組（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較：腰大池引流組有1例臟器穿孔，1例腹水，1例顱內出血，并發(fā)癥率7.31%；側腦室引流組有3例顱內化膿性感染，2例視力減退，2例顱內出血，1例急性腦水腫，并發(fā)癥率20.00%。腰大池引流組并發(fā)癥率顯著低于側腦室引流組（P＜0.05）。

3 討 論

CN為臨床常見致病真菌，主要存在于哺乳動物和人類腦組織中，可造成致命的CNM疾病。盡管近年來生物醫(yī)學科技高速發(fā)展，但CNM的發(fā)病率并未降低，且如果診療不及時，隨著患者病情遷延，其顱內壓表達往往不斷升高，不僅加大了治療難度，還增加病死或致殘率[7-8]。因而，及早診斷、有效治療為改善CNM預后的關鍵。目前主要以腦脊液檢測和病原學診斷作為CNM確診的標準，但關于治療方面，采取何種引流方式一直存在分歧。本研究對側腦室引流和腰大池引流對CNM療效及預后情況加以比較，發(fā)現(xiàn)，腰大池引流組GCS預后評分和總有效率顯著高于側腦室引流組，并發(fā)癥率顯著低于側腦室引流，可見，腰大池引流術更適用于CNM合并高顱壓的治療。這可能與腰大池引流術以患者腰背部作為引流切口，手術操作難度較低，避免了顱骨損傷而造成的對腦組織的損害，降低了腦部及眼部并發(fā)癥的產生，而且，腰大池腦脊液引流同樣可減輕腦部顱內壓負擔，緩解腦血管痙攣，加強腦脊液的循環(huán)與吸收，達到治療CNM、恢復患者意識的目的。綜上所述，腰大池引流術可顯著改善CNM合并高顱壓患者臨床治療有效率，降低并發(fā)癥的產生，且對患者預后意識狀態(tài)的恢復有良好促進作用。

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[3]曹楊,王清河,馮恩山,等.腰大池腹腔分流術治療艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致非腦積水性高顱壓12例分析[J].疑難病雜志,2015,14(12):1225-1227.

[4]劉星靚,鄧湘紅,湯海亮,等.新型隱球菌性腦膜炎25例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(9):54-56.

[5]都琳,楊雅驪,黃晨,等.側腦室引流術在隱球菌性腦膜腦炎早期治療中的應用[J].中國真菌學雜志,2012,7(4):219-222.

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[7]姚葉萍.腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注藥治療結核性腦膜炎的療效觀察[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2015,37(1):81-83.

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1671-8194（2017）33-0187-02