畢 珂，夏德萌，王胥人，王 茵

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，2.護理系，上海 200433；3.同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院超聲科，上海 200433)

超聲新技術(shù)在肺活檢術(shù)中的應(yīng)用進展

畢 珂1，夏德萌1，王胥人2，王 茵3*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，2.護理系，上海 200433；3.同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院超聲科，上海 200433)

傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)肺活檢術(shù)受技術(shù)限制，應(yīng)用范圍較窄。隨著超聲新技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，多種超聲引導(dǎo)新方法可應(yīng)用于肺活檢術(shù)中，不但提高了診斷準確率，還逐漸向常規(guī)難以獲得樣本的特殊位置延伸。本文對超聲新技術(shù)在肺活檢術(shù)中的操作方法、技術(shù)原理、功能特點及應(yīng)用進展等進行綜述。

肺疾病；活組織檢查；超聲檢查

肺癌的發(fā)病率和死亡率居癌癥首位，嚴重威脅患者的健康和生命安全[1-2]，其5年生存率僅10%～15%[3]，早期診斷及治療對降低肺癌患者的死亡率具有重要意義。美國肺癌統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每3年進行1次低劑量胸部CT可降低20%患者肺癌死亡的風(fēng)險[4]。近年來，由胸部CT檢出的孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules, SPN)逐漸增多，并成為診斷與處理的新難題。常用確診SPN的3種活檢方法為常規(guī)經(jīng)支氣管鏡肺活檢(conventional transbronchial lung biopsy/brush, C-TBLB/b)、經(jīng)胸針吸活檢及手術(shù)活檢[5]，三者各有利弊又相互補充。本文以超聲技術(shù)為核心，從經(jīng)支氣管、經(jīng)食管、經(jīng)胸3種活檢路徑對超聲新技術(shù)在肺活檢術(shù)中的操作方法、技術(shù)原理、功能特點及應(yīng)用進展等進行綜述。

1 經(jīng)支氣管肺活檢

支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病最常用的侵入性診斷和治療技術(shù)，C-TBLB/b對于最大徑<20 cm和≥2 cm中央型肺結(jié)節(jié)的診斷率分別為33%和62%[6]，但對周圍型肺結(jié)節(jié)則降至14%[7]。采用常規(guī)支氣管鏡與支氣管超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasound, EBUS)相結(jié)合的方法可取得更好的診斷效果[8]。EBUS主要有徑向探頭和凸陣探頭，前者常用于周圍型肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷，而后者多用于縱隔及肺門淋巴結(jié)的活檢[9]。

徑向探頭EBUS(radial probe EBUS, RP-EBUS)采用超高頻率(17～20 MHz)、360°掃查角的超聲探頭與常規(guī)支氣管鏡相結(jié)合，可同時觀察支氣管鏡影像與超聲圖像，從而對常規(guī)支氣管鏡不可見的組織進行超聲影像學(xué)評估，為最終診斷提供幫助[9-10]。Ali等[11]研究發(fā)現(xiàn)，RP-EBUS對周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率達70.6%，遠高于常規(guī)支氣管鏡的59.9%[7]。另外，將RP-EBUS和穿刺引導(dǎo)鞘(guide sheath, GS)及虛擬支氣管導(dǎo)航技術(shù)(virtual bronchoscopic navigation, VBN)相結(jié)合的支氣管超聲內(nèi)鏡下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)(tranabronchial lung biopsy using endobronchial ultrasonography with guide sheath, EBUS-GS-TBLB)聯(lián)合VBN技術(shù)，可提高周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率并縮短檢查時間[12]。該技術(shù)利用術(shù)前胸部CT資料重建三維虛擬影像，規(guī)劃支氣管鏡路徑，引導(dǎo)其接近靶病灶，應(yīng)用GS內(nèi)超聲探頭準確定位靶病灶位置后，取出超聲探頭，插入活檢工具，于GS的定位下獲取活檢樣本[13]。研究[12-15]發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)對周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率為63%～84%，對于最大徑<2 cm的結(jié)節(jié)診斷率為44%～76%，且并發(fā)癥的發(fā)生率降低，但其存在穿刺過程中無法利用超聲圖像實時引導(dǎo)的弊端。

凸陣探頭EBUS(convex probe EBUS, CP-EBUS)頻率為5～12 MHz，掃查角60°，頂端同時裝有超聲探頭和活檢工具，故可在超聲圖像下準確設(shè)定穿刺方向與深度，實時引導(dǎo)穿刺活檢，提高活檢成功率[16]。Chen等[8]對72例常規(guī)支氣管鏡不可見的周圍型肺結(jié)節(jié)患者，分別采用C-TBLB/b、支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)和C-TBLB/b+EBUS-TBNA的方法進行診斷，發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA的綜合診斷率高于C-TBLB/b，而兩者聯(lián)合的診斷率最高(惡性結(jié)節(jié)為94.6%，良性結(jié)節(jié)為100%)。由于凸陣探頭頻率低于徑向探頭，對于位置較深的縱隔及肺門淋巴結(jié)的活檢操作更具優(yōu)勢，既能準確操作減少損傷，又具有較高的診斷率，有助于肺癌的臨床分期與治療策略的制定[17-18]。Dziedzic等[17]對EBUS-TBNA、經(jīng)支氣管黏膜活檢(endoscopic bronchial biopsy, EBB)、經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)在淋巴結(jié)診斷能力方面進行臨床對比試驗，結(jié)果表明EBUS-TBNA對淋巴結(jié)的診斷率明顯高于EBB和TBLB(84.0% vs 29.7% vs 43.9%)，且EBUS-TBNA聯(lián)合常規(guī)支氣管鏡的診斷準確率(89%)更高，但其高度依賴操作者的經(jīng)驗[16]。有學(xué)者[19]將帶有磁導(dǎo)航功能的支氣管鏡(electromagnetic navigational bronchoscopy, ENB)聯(lián)合具有影像融合技術(shù)的超聲探頭應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)或肺門縱隔淋巴結(jié)，可同時觀察支氣管鏡影像和超聲圖像，還可利用術(shù)前CT數(shù)據(jù)重建三維圖像，并與超聲圖像疊加。磁導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用實現(xiàn)了體外傳感器實時監(jiān)測功能，操作者可實時追蹤探頭位置，便于快速、準確定位靶結(jié)節(jié)。Luo等[20]已將位置追蹤與CT圖像校準的精確度縮小至2.6 mm。盡管目前研究都還處于人體仿真模型階段，但該技術(shù)的發(fā)展將是肺活檢技術(shù)的新方向。

2 經(jīng)食管肺活檢

經(jīng)食管超聲在心血管、食管、胃、胰腺疾病中應(yīng)用廣泛，但對肺疾病的活檢還處于探索階段。對于縱隔、脊柱、大血管周圍或心臟后方等特殊位置的結(jié)節(jié)，采用傳統(tǒng)方法活檢技術(shù)難度大、風(fēng)險高，從食管進針不僅縮短了穿刺距離、改善了進針角度，還可有效避免重要臟器損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Nasir等[21]收集利用傳統(tǒng)的支氣管鏡、CT或超聲引導(dǎo)穿刺較為困難或風(fēng)險過大的55例患者，在經(jīng)食管實時超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，采用經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡針吸活檢(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)的方法，利用專用22G穿刺針穿刺2～4次獲取標本，最終94.5%(52/55)的病例獲得了滿意的病理采樣，且穿刺結(jié)果與術(shù)后標本和/或臨床疾病進展對照完全相符，特異度和敏感度均為94.5%，隨訪30天內(nèi)無氣胸、胸腔積液、吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生，提示EUS-FNA應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)及肺門、縱隔淋巴結(jié)的活檢安全、有效，并可對部分應(yīng)用傳統(tǒng)方法穿刺困難的病變進行取樣。

3 經(jīng)胸肺活檢

經(jīng)胸肺活檢最常用的影像引導(dǎo)方法為CT，其對最大徑<2 cm的小結(jié)節(jié)診斷準確率最高可達97.0%[6,22-23]，但CT檢查具有輻射性[24]。采用低劑量CT可減少醫(yī)護人員和患者接受的輻射劑量，但仍無法從根本解決。近年來，對于貼近胸膜的周圍型肺結(jié)節(jié)，臨床也采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢術(shù)，效果良好，避免了輻射的危害。但不張的肺組織中、壞死組織周圍或內(nèi)部是否存在腫瘤組織、內(nèi)部存在壞死組織的腫塊哪部分更適合穿刺，對肺活檢提出了新挑戰(zhàn)，采用對微血流敏感度高、操作實時性強的CEUS有助于操作者準確選取取樣位置。CEUS通過靜脈團注超聲造影劑，可增強組織器官顯像，提高分辨率，有助于鑒別組織活性、血管豐富度及腫瘤良惡性等。超聲造影劑是一種穩(wěn)定性極高的微氣泡，可通過肺循環(huán)，經(jīng)呼吸排出體外，故可應(yīng)用于鑒別肺結(jié)節(jié)[25-26]。

Cao等[27]研究發(fā)現(xiàn)CEUS引導(dǎo)組診斷準確率為93.6%(58/62)，且可準確鑒別26例(41.9%)含有壞死區(qū)域的結(jié)節(jié)，明顯高于常規(guī)超聲引導(dǎo)組78.0%(46/59)的診斷準確率；提出CEUS有助于鑒別壞死組織，并可提高穿刺活檢準確率。Wang等[28]對142例病例行對照研究，認為CEUS可提高16.3%的肺活檢診斷成功率。Laursen等[26]發(fā)現(xiàn)由肺動脈供血的組織(肺不張、肺炎等)增強顯像較早，而由支氣管動脈供血的組織(腫瘤等)增強顯像較晚，無增強顯像的組織(胸腔積液、壞死組織、血管栓塞組織等)為無血供區(qū)。G?rg等[29-30]對增強顯像時間進行了量化分析，提出以造影劑注射后10 s為界區(qū)分肺動脈與支氣管動脈供血組織，并根據(jù)該增強時相差異可鑒別病灶良惡性。CEUS可區(qū)分腫瘤組織和其他非腫瘤組織的特點，有助于準確取材，并可提高活檢陽性率。

盡管超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢優(yōu)勢明顯，但當(dāng)病灶與胸膜之間有部分充氣肺組織或骨組織阻擋時，超聲無法顯示其全部范圍。如何擴大超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢的適應(yīng)范圍及探索更為有效便捷的引導(dǎo)方法逐漸成為研究熱點。

超聲容積導(dǎo)航技術(shù)在肺活檢中的應(yīng)用可能是發(fā)展的新方向，該技術(shù)與虛擬導(dǎo)航及支氣管鏡磁導(dǎo)航相似，方法為：將薄層CT或MRI的系列斷層信息讀入超聲診斷儀，進行三維重建；磁定位系統(tǒng)將超聲圖像與體位信息相結(jié)合，進而與CT或MRI圖像空間對應(yīng)，實現(xiàn)容積導(dǎo)航。超聲容積導(dǎo)航技術(shù)將多種影像檢查的優(yōu)點相結(jié)合，既具有超聲實時、無輻射的優(yōu)勢，又兼顧CT與MRI全面、無盲區(qū)的特點[31]，已逐步應(yīng)用于腹部、肌肉骨骼、乳腺、血管、前列腺、兒科及盆腔等領(lǐng)域。初步研究[32]結(jié)果已顯示影像融合的有效性和優(yōu)越性，如在肝臟腫瘤方面，已被明確證明對治療策略有顯著影響；而對于乳腺穿刺活檢，影像融合不僅能明顯縮短穿刺時間，還可對更小的腫塊進行準確導(dǎo)航[33]。故該技術(shù)在肺活檢方面的應(yīng)用理論上具有可行性，尚待嘗試與探索。

4 小結(jié)

超聲探頭聯(lián)合支氣管鏡，拓展了C-TBLB/b的廣度和深度，提高了活檢的準確率，為常規(guī)支氣管鏡不可見的結(jié)節(jié)活檢提供了方法。經(jīng)食管肺活檢術(shù)可對特殊部位行穿刺活檢，填補了傳統(tǒng)方法的操作盲區(qū)。超聲引導(dǎo)經(jīng)胸肺活檢術(shù)可對貼近胸膜的周圍型結(jié)節(jié)進行有效診斷，減少了操作者的射線暴露量，且其聯(lián)合CEUS不僅可有效選取活檢部位，提高取材有效性，還可鑒別病灶良惡性，為臨床診斷提供幫助；超聲容積導(dǎo)航技術(shù)又可兼顧其他影像學(xué)優(yōu)勢，進一步擴大活檢范圍，有待臨床應(yīng)用。

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三線表的規(guī)范格式

▲表序和表題：表序即表格的序號，一篇論文中如只有1個表格，則表序編為表1，表題即表格的名稱，應(yīng)準確得體并能確切反映表格的特定內(nèi)容且簡短精練。

▲項目欄：指表格頂線與欄目線之間的部分，欄目是該欄的名稱，反映了表身中該欄信息的特征或?qū)傩浴?/p>

▲表身：三線表內(nèi)底線以上，欄目線以下的部分叫做表身，是表格的主體表身內(nèi)的數(shù)字一般不帶單位，百分數(shù)也不帶百分號，均歸并在欄目中表身中不應(yīng)有空項，如確系無數(shù)字的欄，應(yīng)區(qū)別情況對待，在表注中簡要說明，不能輕易寫“0”或畫“-”線等填空，因“-”可代表陰性反應(yīng)，“0”代表實測結(jié)果為零。

▲表注：必要時，應(yīng)將表中的符號標記代碼，以及需要說明的事項，以最簡練的文字，橫排于表題下作為表注也可附注于表下。

Applicationprogressesofnewultrasonictechniquesinlungbiopsy

BIKe1,XIADemeng1,WANGXuren2,WANGYin3*
(1.FacultyofHealthService, 2.FacultyofNursing,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China； 3.DepartmentofUltrasound,ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversity,Shanghai200433,China)

The applications are narrow in the scope of conventional ultrasound-guided lung biopsy due to the restriction of techniques. With the development and application of new ultrasonic techniques, a number of novel ultrasound-guided methods are applied in lung biopsy, which not only improv the accuracy of diagnosis, but also extend to special locations where conventional methods are difficult to obtain samples. The application of new ultrasonic technology in lung biopsy were reviewed in this article.

Pulmonary disease; Biopsy; Ultrasonography

10.13929/j.1003-3289.201703176

R734.2; R445.1

A

1003-3289(2017)10-1566-04

畢珂(1993—)，男，遼寧盤錦人，學(xué)士。研究方向：超聲介入。E-mail： bage888@126.com

王茵，同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院超聲科，200433。E-mail： lpbbl@aliyun.com

2017-03-31

2017-06-16