靳鳳梅，馬蘇美，王 惠，馮 菲，李金船

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730000)

乳腺病灶超聲學(xué)檢查方法的現(xiàn)狀與展望

靳鳳梅，馬蘇美*，王 惠，馮 菲，李金船

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730000)

乳腺癌是女性生殖系統(tǒng)第二大惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)超聲、乳腺X線攝影是乳腺體檢和腫瘤篩查的主要檢查手段，CT、MRI、核醫(yī)學(xué)檢查是輔助手段，此外，對缺乏影像特征的病灶可行CEUS及穿刺活檢。本文對各種影像學(xué)檢查方法對乳腺病灶的診斷價值及現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

乳腺腫瘤；影像檢查

目前，全球因乳腺癌死亡的女性人數(shù)占所有女性惡性腫瘤死亡人群的13.7%，中國女性乳腺癌的死亡率居惡性腫瘤首位[1]。尋找一種準(zhǔn)確、簡便、無創(chuàng)的方法用于乳腺病灶的診斷、鑒別診斷及乳腺癌的二級預(yù)防有重要意義。在乳腺影像學(xué)檢查方法中，由于成像原理和方法不同，各種檢查技術(shù)各有其優(yōu)劣，在臨床需根據(jù)病情選擇最佳的影像學(xué)檢查方法或最佳的組合。本文對各種影像學(xué)檢查方法對乳腺病灶診斷價值的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 超聲檢查

乳腺超聲檢查具有簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無輻射以及不受患者年齡及腺體類型限制等優(yōu)點(diǎn)。目前，臨床應(yīng)用于乳腺病灶的超聲檢查技術(shù)主要包括常規(guī)二維超聲、多普勒超聲及各種新技術(shù)，如三維超聲、CEUS、超聲彈性成像(ultrasonic elasticity, UE)、超聲光散射成像(diffusion optical tomography, DOT)等[2]。

1.1 二維超聲成像 二維超聲是根據(jù)乳腺病變組織與周圍正常組織間的聲阻抗差獲取超聲聲像圖，并通過縱、橫切面的形態(tài)學(xué)特征判斷病灶的性質(zhì)[3]。目前已成為乳腺疾病的首選影像檢查方法之一，但由于乳腺良惡性病灶的二維聲像圖存在重疊，故二維超聲對乳腺病灶的鑒別診斷仍存在誤診和漏診。

1.2 多普勒超聲成像 多普勒超聲成像是基于腫塊的血流分布，利用多普勒效應(yīng)探測人體的血流信號，包括血流種類、速度和方向等[4]。該技術(shù)包括CDFI、能量多普勒成像(power Doppler imaging, PDI)以及頻譜多普勒，對乳腺癌早期診斷具有較大的價值。但多普勒超聲成像受低速血流、診斷醫(yī)師的操作水平及聲束與血流方向夾角等因素的影響。

1.3 UE UE為乳腺腫瘤的診斷和鑒別診斷提供了新的、重要的信息補(bǔ)充，具有客觀、無創(chuàng)、方便等優(yōu)點(diǎn)。UE借助不同組織間的硬度差異，獲取組織定量和定性的彈性信息，進(jìn)而評價組織的硬度。目前應(yīng)用于臨床診斷的UE包括助力式彈性成像、實(shí)時剪切波彈性成像(shear wave elasticity, SWE)和聲脈沖輻射力(acoustic radiation force impulse, ARFI)成像[5]。

1.3.1 助力式彈性成像 主要對組織施加外力使其發(fā)生形變，通過不同的色彩反映病變組織的軟硬度，即彈性系數(shù)。在乳腺病灶的鑒別診斷中，惡性病灶較良性病灶硬度大，彈性系數(shù)小。助力式彈性成像由于受人為加壓力度以及不同組織間彈性系數(shù)的重疊性因素影響大，存在一定的誤診率，已少用于臨床。

1.3.2 SWE SWE是通過發(fā)射聲輻射脈沖，定量測量被檢測組織的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)進(jìn)而評價活體組織硬度，具有實(shí)時、無創(chuàng)、定量等特點(diǎn)[6]。在掃查過程中不需向組織施壓，避免應(yīng)變受操作者或組織的影響，掃查技術(shù)具有非依賴性和較好的可重復(fù)性[7]。

1.3.3 ARFI ARFI以助力式彈性成像為基礎(chǔ)，利用探頭發(fā)射的聚焦聲脈沖，使ROI橫向產(chǎn)生剪切波，從而對病變組織的硬度進(jìn)行定性和定量評價。ARFI技術(shù)已應(yīng)用于乳腺病灶的診斷及鑒別診斷，且具有一定的臨床價值。目前主要包括聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging, VTI)技術(shù)、聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification, VTQ)技術(shù)以及聲觸診組織成像量化(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技術(shù)[8-10]。

1.4 三維超聲成像 自動乳腺全容積掃查(automated breast volume scanner, ABVS)是為乳腺檢查而設(shè)計的三維超聲成像技術(shù)，其全自動、全乳腺、全容積成像及清晰的冠狀面圖像將乳腺疾病的超聲診斷提升到新水平[11]。部分或所有的冠狀面斷層展現(xiàn)的“匯聚征”，表現(xiàn)為腫塊周邊低回聲與中—高回聲相間向腫塊中心的聚集現(xiàn)象。研究[12-13]報道，“匯聚征”提高了超聲檢查對乳腺癌診斷的敏感度(80%～89%)和特異度(96%～100%)。Chen等[14]的研究發(fā)現(xiàn)ABVS冠狀面“匯聚征”對鑒別乳腺腫塊良、惡性有極高的特異度(100%、92.8%)和敏感度(96.8%、95.9%)，是乳腺惡性病變的特異性征象。ABVS不僅可儲存整個乳腺信息、重建圖像，還具有動態(tài)重現(xiàn)的特點(diǎn)，在乳腺疾病診斷中有良好的應(yīng)用前景[15]，且ABVS掃查過程客觀，可避免人為因素的影響。但ABVS尚存在一些不足，如無法掃查到腋窩病灶及淋巴結(jié)，無法顯示血流信息等。

1.5 DOT DOT以測定最大血紅蛋白濃度(maximum hemoglobin concentration, MHC)為主要指標(biāo)[16]，對乳腺腫瘤進(jìn)行定性診斷。與常規(guī)超聲檢查相比，DOT檢查可反映腫瘤內(nèi)部血管生成及氧含量等功能信息，進(jìn)而可預(yù)測腫塊的良、惡性，提高診斷乳腺癌的敏感度及早期檢出率[17-18]。

1.6 CEUS CEUS可在灰階超聲下實(shí)時連續(xù)觀察腫瘤微循環(huán)灌注全過程[2]，不僅提高了超聲檢查對低速血流的顯示能力，而且可對乳腺微血管進(jìn)行成像。CEUS有助于檢出早期不典型乳腺癌，減少小乳腺癌的漏診率[19-20]；方超等[21]對105例女性患者144個最大徑小于2 cm的乳腺病灶進(jìn)行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)超聲相比，CEUS可提高最大徑小于2 cm乳腺癌的早期診斷準(zhǔn)確率。劉俊平等[22]采用Meta分析對13篇英文文獻(xiàn)中的745例研究對象進(jìn)行評價，提示CEUS對診斷乳腺癌有較高的敏感度和中等特異度，但目前還需前瞻性研究更準(zhǔn)確地評價其臨床價值。

2 乳腺鉬靶X線攝影(mammography, MG)

MG可對整個乳腺成像，對微小鈣化較敏感。MG對降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率的作用已獲得認(rèn)可，但MG有輻射，且對年輕致密乳腺組織穿透力差，故一般不建議對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女、孕婦及哺乳期婦女進(jìn)行MG檢查[23]。目前已廣泛應(yīng)用于臨床的新技術(shù)主要包括數(shù)字乳腺斷層融合X線成像(digital breast tomosynthsis, DBT)、對比增強(qiáng)雙能數(shù)字乳腺X線攝影(contrast-enhanced dual-energy digital mammography, CEDM)及常規(guī)乳腺數(shù)字X線攝影(digital mammography, DM)等[24]。DM已廣泛應(yīng)用于臨床，不僅在很大程度上提高了密度分辨力，且操作簡便、費(fèi)用低[25]。

3 MRI

MR檢查對軟組織具有良好的分辨率，可進(jìn)行多方位、多參數(shù)、多序列成像，全面顯示病灶及周圍侵犯情況，且無創(chuàng)、無輻射[26]。近年來已被用于乳腺腫瘤性質(zhì)的鑒別和新輔助化療的療效評價。目前，已廣泛用于臨床的MR功能成像技術(shù)主要有MR動態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI)、DWI、PWI和MRS等。其中，DCE-MRI可反映乳腺病灶的血供情況，勾畫腫瘤輪廓，增強(qiáng)后強(qiáng)化分布方式包括灶性強(qiáng)化、腫塊性強(qiáng)化和非腫塊性強(qiáng)化，對乳腺病灶的鑒別具有一定價值。DWI可顯示和評價組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動，ADC可定量描述腫瘤內(nèi)的水分子運(yùn)動，用于乳腺良惡性腫瘤的鑒別。MRS是利用磁共振化學(xué)位移現(xiàn)象測定組成物質(zhì)的分子成分以及活體內(nèi)代謝物的化學(xué)成分和含量，如膽堿。乳腺癌代謝水平高，膽堿含量可高出正常組織10余倍，可用于鑒別診斷。

4 核醫(yī)學(xué)檢查

PET/CT是將PET的功能代謝顯像和CT的解剖結(jié)構(gòu)顯像相結(jié)合的技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了PET與CT圖像的同機(jī)融合，形成優(yōu)勢互補(bǔ)?？蓪Σ≡钸M(jìn)行更精確地定位和更準(zhǔn)確地定性分析，提高診斷的敏感度[27-28]。但由于PET/CT檢查費(fèi)用高，輻射劑量大，因此不作為乳腺癌的普查及首選檢查。

5 CT檢查

CT是通過乳腺組織對X線的衰減程度而獲取的數(shù)字化模擬灰度圖像。CT檢查可通過調(diào)整窗寬、窗位以及后期三維重建等技術(shù)更直觀地定位病灶位置、形態(tài)及其與周圍的關(guān)系，尤其適用于致密型乳腺。其不足是對微小鈣化的顯示不及MG，且輻射劑量大、可重復(fù)性差，不適宜作為乳腺的常規(guī)檢查手段。

6 影像引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢

影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢是在乳腺X線、超聲或MRI等影像設(shè)備的實(shí)時監(jiān)視或引導(dǎo)下，直接經(jīng)皮將穿刺針穿刺入病灶內(nèi)，進(jìn)行乳腺組織病理學(xué)檢查，從而達(dá)到定性診斷或治療的目的[23]。該技術(shù)具有實(shí)時、準(zhǔn)確、便捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合缺乏影像特征的病灶，即未捫及的乳腺病灶(如小腫塊、鈣化灶及結(jié)構(gòu)扭曲等)，已廣泛應(yīng)用于臨床。

7 小結(jié)與展望

不同檢查技術(shù)各有其診斷價值。MG對細(xì)小鈣化點(diǎn)較敏感，但其X線穿透力較弱，對致密型腺體內(nèi)的病變不敏感。PET/CT雖對檢出腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有優(yōu)越性，但由于檢查費(fèi)用昂貴，不宜作為常規(guī)篩查工具。在檢查技術(shù)中，由于超聲無輻射，更適于育齡期婦女特別是妊娠、哺乳期婦女的乳腺檢查；且超聲檢查方便、經(jīng)濟(jì)，是普查、隨訪的最佳選擇。此外，ABVS作為三維超聲檢查技術(shù)為乳腺病變的鑒別診斷提供了重要的補(bǔ)充。因此，對乳腺疾病的早期診斷應(yīng)綜合各種影像學(xué)檢查方法，尋找最佳檢查組合，提供準(zhǔn)確、全面的影像學(xué)信息。

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《實(shí)用傳染病影像學(xué)》中文、英文版，約215萬字，約3000幅圖片,被人民衛(wèi)生出版社及全球著名施普林格出版社(Springer)分別以中文和英文文字出版，全球發(fā)行。李宏軍教授遵循感染病循證醫(yī)學(xué)診療的原則,采取因果驗(yàn)證,整合國內(nèi)外230余位專家教授學(xué)術(shù)資源,編纂而成，獲得國家衛(wèi)生部出版基金資助及獲評國家西醫(yī)參考書“走出去”規(guī)劃項(xiàng)目用書。該書在國內(nèi)外率先完整系統(tǒng)構(gòu)建了傳染病(共51種)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的相關(guān)疾病譜系，揭示了傳染病影像學(xué)臨床應(yīng)用理論體系，梳理了技術(shù)規(guī)范和診斷路徑，豐富和發(fā)展了醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的理論內(nèi)涵，為感染與傳染病影像學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

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Presentsituationandexpectationofultrasonicsmethodsofbreastlesions

JINFengmei,MASumei*,WANGHui,FENGFei,LIJinchuan
(DepartmentofUltrasound,theFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

Breast cancer is the second malignant tumor of female reproductive system. With the development of modern medical imaging technology, conventional ultrasound and mammography are the most popular methods in breast examination and cancer screening. While CT, MRI and nuclear medicine diagnosis act as the additional methods of breast cancer diagnosis. In addition, CEUS and biopsy might be used in diagnosis of lesion lacking imaging characteristics. The imaging methods in diagnosis of breast lesions were reviewed in this paper.

Breast neoplasms; Imaging examination

10.13929/j.1003-3289.201702067

R737.9; R445

A

1003-3289(2017)10-1562-04

靳鳳梅(1990—)，女，甘肅定西人，在讀碩士。研究方向：乳腺超聲診斷。E-mail: 1607279072@qq.com

馬蘇美，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，730000。E-mail: lzmsm6711@163.com

2017-02-16

2017-07-14