張 強(qiáng) 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省撫順市第二人民醫(yī)院超聲影像科，遼寧 撫順 113000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

超聲引導(dǎo)腎臟實(shí)體瘤活檢的指征和成功率與影像學(xué)研究

張 強(qiáng)1榮 陽2榮根滿3

（1 遼寧省撫順市第二人民醫(yī)院超聲影像科，遼寧 撫順 113000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

目的探討超聲引導(dǎo)腎實(shí)體瘤穿刺活檢的臨床征象、并發(fā)癥以及病理結(jié)果。方法對(duì)88例患者超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎實(shí)體瘤穿刺活檢，指征包括不明原因的轉(zhuǎn)移瘤、有結(jié)節(jié)硬化病史不適合外科手術(shù)者、可凝腎淋巴瘤。最初用18-22G腰穿針。如果抽吸細(xì)胞學(xué)檢查未能診斷。則用20-18G組織活檢槍并詳細(xì)記錄活檢指征、腎團(tuán)塊位置和大小、穿刺針型號(hào)、進(jìn)針次數(shù)以及并發(fā)癥。結(jié)果88例標(biāo)本中72例（82%）確診，抽吸涂片有48例（67%）確診，有20例（28%）是組織學(xué)活檢確診。18G的活檢結(jié)果比20G更可靠，活檢針型號(hào)口徑與成功率有良好相關(guān)性（P=0.017）。病理結(jié)果包括腎細(xì)胞癌（n=36）、淋巴瘤（n=8）、嗜酸性粒細(xì)胞瘤（n=8）、過渡細(xì)胞瘤（n=4）、錯(cuò)構(gòu)瘤（n=8）、乳突狀皮質(zhì)瘤（n=2）、轉(zhuǎn)移癌（n=12），有術(shù)后并發(fā)癥8例（9%）均妥善處理。結(jié)論對(duì)有明確指征的患者行細(xì)針抽吸和組織學(xué)活檢是安全的。一些患者只行細(xì)針抽吸活檢即可明確診斷，有些患者需要組織學(xué)活檢確診才能明確診斷，18G針組織學(xué)活檢更可靠。

超聲引導(dǎo)；活檢；腎實(shí)體瘤；超聲診斷

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，腎實(shí)體瘤的檢查比以往得到了更廣泛的應(yīng)用。大多數(shù)腎團(tuán)塊被認(rèn)為是腎細(xì)胞癌的表現(xiàn)，一般主張運(yùn)用外科手段（全切或部分切除），既可明確診斷又可達(dá)到治療目的。經(jīng)皮穿刺活檢并不能鑒別所有的腎實(shí)體瘤，另外還可導(dǎo)致腫瘤的針道種植轉(zhuǎn)移。有些情況下，腎實(shí)性團(tuán)塊的活檢對(duì)臨床治療有重要意義；活檢非常適合于已有轉(zhuǎn)移性病變的腎實(shí)性團(tuán)塊或非原發(fā)于腎的惡性病變又出現(xiàn)新的腎實(shí)性團(tuán)塊，這種情況是化療還是腎切除就要組織學(xué)診斷來決定，即確定該團(tuán)塊是原發(fā)還是繼發(fā)轉(zhuǎn)移性。本院對(duì)腎團(tuán)塊經(jīng)皮穿刺活檢的臨床指征、成功率、并發(fā)癥以及相關(guān)性臨床資料進(jìn)行研究分析[1-2]。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2016年6月來本院檢查的88例腎臟實(shí)體瘤進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢，男46例，女42例，年齡35～85歲，平均年齡61.5歲。

1.2 方法：術(shù)前經(jīng)CT檢查58例，超聲檢查30例。應(yīng)用HDI Ultramark9和HDI3000 2～4MHz寬頻探頭引導(dǎo)，打開引導(dǎo)線選擇進(jìn)針路徑，應(yīng)用CDFI盡量避開腎內(nèi)主要血管，常規(guī)無菌操作，1%利多卡因局麻，先用細(xì)針22-18G若取材結(jié)果不滿意，可換用粗針（18-14G）直到取得滿意標(biāo)本，術(shù)畢。應(yīng)特別注意：選用粗針時(shí)，應(yīng)囑患者吸氣后屏氣，清晰顯示病灶并確保針尖進(jìn)入病灶邊緣不少于2 cm。組織學(xué)活檢可用半自動(dòng)活檢槍，獲取條狀組織，然后常規(guī)處理并送檢病理。詳細(xì)記錄穿刺指征、腎團(tuán)塊部位、大小、回聲特征、穿刺針型號(hào)、進(jìn)針次數(shù)、并發(fā)癥以及病理報(bào)告結(jié)果，檢驗(yàn)并比較20G和18G針取材對(duì)診斷的影響。

2 結(jié) 果

本組88例中右腎團(tuán)塊44例，左腎42例，右髂窩移植腎2例。非原發(fā)腎轉(zhuǎn)移瘤（n=36），可疑腎淋巴瘤（n=10），不明來源的轉(zhuǎn)移瘤（n=22），以前曾因腎細(xì)胞癌而腎切除者（n=6），移植腎團(tuán)塊（n=2），有結(jié)節(jié)硬化病史（n=2），缺乏外科手術(shù)指征者（n=8）。88例中有72例（82%）明確診斷，腎細(xì)胞癌（n=36）、淋巴瘤（n=8）、嗜酸性粒細(xì)胞腺瘤（n=8）、過渡細(xì)胞癌（n=4）、錯(cuò)構(gòu)瘤（n=2）、乳突狀皮質(zhì)瘤（n=2）、轉(zhuǎn)移癌（n=12），其中肺磷癌（n=4）、肺腺癌（n=2）、大細(xì)胞肺癌（n=2）、乳癌（n=2）。

72例腎團(tuán)塊大小平均為4.7 cm×4.4 cm，66例細(xì)針抽吸平均3針（1-5），針號(hào)為22-20G，抽吸涂片診斷者占48例（67%），有36例是18G針組織活檢而診斷，有20例單獨(dú)靠組織活檢確診。有16例未取到滿意標(biāo)本，團(tuán)塊平均大小為4.3 cm×4.l cm，雖然比有診斷結(jié)果的小，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.4）。

課題組對(duì)活檢結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)活檢針口徑對(duì)診斷是有影響的。進(jìn)行分析的38例，12例無診斷結(jié)果（其中有8例＜67%＞用20G活檢針），26例有診斷結(jié)果（其中24例＜92%＞使用18G活檢槍）。t檢驗(yàn)表明針號(hào)大小與可診斷標(biāo)本間有相關(guān)意義（P=0.017）。所有患者于穿刺后立即超聲評(píng)價(jià)并發(fā)癥如：出血。并留觀1～2 h，88例中有7例（9%）出現(xiàn)并發(fā)癥，6例有不同程度腎周血腫，出現(xiàn)在穿刺術(shù)后2～6 d，2例術(shù)后疼痛于第7天復(fù)查，此患者排除了出血等并發(fā)癥的可能。

3 討 論

腎實(shí)體瘤的治療可以切除或保守介入治療（射頻消融或低溫消融）。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，由于腎細(xì)胞癌的針道種植轉(zhuǎn)移、穿刺引起出血以及假陰性結(jié)果，使它的應(yīng)用受到一定限制。有一些情況活檢將直接影響患者的治療。Nicefor和Coughlin報(bào)告了細(xì)針抽吸的敏感性為80%，特異性100%，準(zhǔn)確性87%。研究表明：超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢是安全的，它可以實(shí)時(shí)觀察連續(xù)引導(dǎo)更有利于活檢的進(jìn)行，與病理技術(shù)人員的合作有助于獲取充分滿意的標(biāo)本。由于腎細(xì)胞廟有出血傾向，細(xì)針抽吸不易取得充分細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在本組病例中有60%經(jīng)多次抽吸，有28%的病例為了滿足診斷需要而要求組織活檢[3-4]。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢，是一旦細(xì)針抽吸不能滿足診斷要求，就應(yīng)采用18G針組織活檢比20G針有重要意義。用18G針穿刺腎細(xì)胞癌病灶涉及到出血問題，筆者認(rèn)為這沒有重要臨床意義。Wood報(bào)告73例中用細(xì)針抽吸和組織活檢，出現(xiàn)4個(gè)小血腫無嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)然，針號(hào)大小的選擇應(yīng)充分考慮到患者的凝血狀況。不足之處是沒有充分隨訪觀察腎細(xì)胞癌的針道種植轉(zhuǎn)移，活檢后已確診的腎細(xì)胞癌（有16例CT隨訪1～55個(gè)月，平均23個(gè)月，有20例超聲隨訪3～27個(gè)月，平均16個(gè)月，有14例＞4個(gè)月），這些患者中無一例出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移。本課題研究存在一定的局限性，除了穿刺后直接觀察外近期隨訪不充分，相關(guān)的并發(fā)癥可能低估[5-6]。

研究表明，對(duì)一些有明確臨床指征的患者超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢是安全有效的。它可評(píng)估一個(gè)腎團(tuán)塊是否是轉(zhuǎn)移性癌的原發(fā)灶，明確一個(gè)新的腎臟團(tuán)塊是轉(zhuǎn)移的還是新的原發(fā)病灶，診斷可疑的淋巴瘤，鑒別圖像不能區(qū)分的腎細(xì)胞癌和錯(cuò)構(gòu)瘤。微創(chuàng)介入病理診斷對(duì)患者來說是低風(fēng)險(xiǎn)的，尤其是那些單一腎臟或心血管脆弱患者。對(duì)于多數(shù)病例來說（67%），細(xì)針抽取能夠滿足診斷要求，若不能則用18G粗針組織學(xué)活檢即可解決問題，在本組病例中它比20G針診斷率更高更可靠[7-8]。

[1] 龍虎生,蘇三山,江寧.超聲引導(dǎo)腎臟實(shí)體瘤活檢的指征和成功率與臨床研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(1):31-33.

[2] 王純正,徐智章.超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:220-230.

[3] 滿江紅,蘇暢,龍華.超聲引導(dǎo)腎臟實(shí)體瘤活檢的指征和成功率與臨床分析研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2016,25(3):161-163.

[4] 賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2008:363-369.

[5] 曹強(qiáng),榮陽,榮根滿.腎盂癌的影像診斷價(jià)值與臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(3):71-73.

[6] 錢蘊(yùn)秋.實(shí)用超聲診斷手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:301-309.

[7] 李寶然,榮陽,李兆豐,等.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的CT診斷價(jià)值與影像學(xué)研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(26):41-42.

[8] 尚克中.中華影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:693-699.

R737.11

B

1671-8194（2017）25-0156-02