朱立君

胰腺囊性腫瘤的手術(shù)治療時機(jī)、方式與術(shù)后并發(fā)癥處理分析

朱立君①

目的：分析胰腺囊性腫瘤的手術(shù)時機(jī)、方式以及術(shù)后并發(fā)癥處理效果。方法：回顧性分析2014年9月-2016年1月來本院治療的28例胰腺囊性腫瘤患者臨床資料，術(shù)前施予相應(yīng)的檢查以明確腫瘤大小、范圍、位置和類型，基于此采取相應(yīng)的手術(shù)。結(jié)果：28例患者均行手術(shù)治療，其中胰十二指腸切除術(shù)8例，胰體尾切除8例，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)3例，胰腺節(jié)段切除術(shù)5例，胰腺腫瘤局部剜除術(shù)2例，保留十二指腸行胰頭切除術(shù)2例。圍手術(shù)期間未有患者死亡，術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺3例，胃癱2例，通過對癥處理均痊愈。隨訪期間所有病例均未出現(xiàn)胰腺囊性腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。結(jié)論：針對胰腺囊性腫瘤患者術(shù)前檢查結(jié)果，合理明確手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式，同時加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的防治，對于療效的提高和預(yù)后的改善有重要作用。

胰腺囊性腫瘤； 手術(shù)治療； 時機(jī)； 術(shù)后并發(fā)癥

胰腺囊性腫瘤的臨床特征以分泌物潴留形成囊腫、胰管或者腺泡上皮細(xì)胞增生為主，在臨床中主要包括實(shí)性假乳頭狀瘤、漿液性囊性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤以及黏液性囊性腫瘤等[1-3]。因胰腺囊性腫瘤生理位置較為特殊，發(fā)病處較深，臨床癥狀表現(xiàn)不典型，且發(fā)病比較長，故在診斷時難度相對較大，最終影響治療方式的明確和延誤最佳治療時間。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，關(guān)于胰腺囊性腫瘤的報(bào)道也隨之增多，為更有效地治療胰腺囊性腫瘤，使治療方案更為合理，本文就胰腺囊性腫瘤的手術(shù)時機(jī)、方式與術(shù)后并發(fā)癥處理進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月-2016年1月來本院治療的28例胰腺囊性腫瘤患者臨床資料，其中男15例，女13例，年齡29～66歲，平均（41.25±2.29）歲，腫瘤直徑3～8 cm，平均（5.98±0.34）cm；經(jīng)B超和CT檢查腫瘤位置分布：胰腺頭9例，胰腺尾部13例，全胰腺6例；單囊性15例，多囊性13例；通過手術(shù)以及病理證實(shí)：胰腺漿液性囊腺瘤13例，黏液性囊腺瘤7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤5例，實(shí)性假乳頭狀瘤3例。

1.2 方法 所有患者手術(shù)前均行B超和CT檢查，以明確腫瘤大小、范圍、發(fā)展情況、位置和類型、血管充盈情況等。接著實(shí)施組織性病理檢查，經(jīng)造影檢查排除胰腺假性囊腫病理。28例患者都采取手術(shù)切除術(shù)治療，根據(jù)囊腫位置明確手術(shù)方式，如果囊腫在胰頭，選擇胰腺十二指腸切除術(shù)，即采取連續(xù)硬膜外麻醉，指導(dǎo)患者保持臥位，常規(guī)探查腹腔腫瘤情況，剪開十二指腸降部外側(cè)腹膜，并切開肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，一直延伸到十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，以鈍性分離的方式對胰腺后疏松組織進(jìn)行分離，并向左側(cè)將十二指腸和胰頭部翻起，自腹膜后充分游離十二指腸與胰頭部，對癌瘤和腔靜脈、腹腔動脈與肝動脈、腸系膜上動脈與靜脈間有無侵犯進(jìn)行檢查，根據(jù)檢查情況切除膽囊、膽總管或者肝總管；若在胰尾，選擇胰腺遠(yuǎn)端切除手術(shù)，即將稍遠(yuǎn)處胰腺組織切除；如果腫瘤直徑比較大，由于腫瘤涉及面積較大，此時可能已經(jīng)有癌變現(xiàn)象，對此在治療時一般采取脾臟切除術(shù)，即根據(jù)患者病情，選擇手術(shù)切口，確保切口可充分顯露，在手術(shù)期間保護(hù)好患者臨近器官，充分游離和切斷脾周韌帶，注意在牽拉以及托出脾臟時不可使用蠻力，以防撕裂脾蒂引起大出血，另外在手術(shù)期間需事先結(jié)扎脾動脈，從而預(yù)防和減少脾臟充血和出血現(xiàn)象的發(fā)生。同時輔以周圍淋巴清掃術(shù)，即在患側(cè)附近做切口，剝離皮瓣，結(jié)扎靜脈，清掃各區(qū)域淋巴組織。若為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，由于黏液分泌容易使整個胰腺感染，且癌細(xì)胞也有可能經(jīng)胰管傳播，對此一般采用十二指腸全切術(shù)和胰腺全切術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療時機(jī)和方式 由于胰腺囊性腫瘤生理位置比較特殊，腫瘤所處位置比較深，采取常規(guī)化療或者放療不可有效深入至病理位置，所獲療效不是很理想，故28例患者均以手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方式如下：胰十二指腸切除術(shù)8例，胰體尾切除8例，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)3例，胰腺節(jié)段切除術(shù)5例，胰腺腫瘤局部剜除術(shù)2例，保留十二指腸行胰頭切除術(shù)2例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥處理 28例患者均成功完成手術(shù)，圍手術(shù)期間沒有病例發(fā)生死亡。術(shù)后出現(xiàn)胰瘺3例，1例是胰腺漿液性囊性瘤患者在腫瘤剜除術(shù)后發(fā)生，1例是胰腺黏液性囊腺瘤患者在胰腺節(jié)段切除術(shù)后發(fā)生，1例是胰腺黏液囊腺瘤患者在胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)，通過營養(yǎng)支持治療、抑制胰液分泌、抗感染以及通暢引流等，患者胰瘺量明顯減少，在手術(shù)后1個月內(nèi)拔除腹腔引流管后治愈。術(shù)后出現(xiàn)胃癱2例，分別為胰腺漿液性囊腺瘤患者和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤患者，通過藥物治療均治愈。隨訪10個月期間，均未見病例出現(xiàn)胰腺囊性腫瘤轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 胰腺囊性腫瘤手術(shù)治療時機(jī) 近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胰腺囊性腫瘤臨床檢出率也隨之上升，其中比較多見的有胰腺漿液性囊腺瘤、胰腺室性假乳頭狀瘤、黏液性囊腺瘤以及胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤等。胰腺囊性腫瘤手術(shù)前很難準(zhǔn)確確定其具體病理類型，由于其早期大部分無顯著癥狀，同時腫瘤標(biāo)志物檢查也多無異常，對此影像學(xué)檢查在胰腺囊性腫瘤的臨床鑒別診斷中顯得特別重要，準(zhǔn)確地鑒別診斷不管是對患者手術(shù)方式的明確，還是對手術(shù)治療時機(jī)以及手術(shù)范圍的明確均有著十分重要的作用。目前有報(bào)道研究認(rèn)為，在胰腺囊性腫瘤的臨床診斷中CT有著非常高的特異性以及敏感性，能夠準(zhǔn)確地對胰腺囊性腫瘤和假性胰腺囊腫進(jìn)行鑒別，所獲結(jié)果明顯比MRI檢查好[4-5]。但是包含CT在內(nèi)的各種影像學(xué)檢查方式均不可在手術(shù)前對胰腺囊性腫瘤具體病理類型進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷，這些很大程度上也給胰腺囊性腫瘤的處理策略明確帶來了難度。由于不同病理類型的胰腺囊性腫瘤生物學(xué)行為特性存在著一定的差異，對此處理方式也相應(yīng)的有所不同。大部分胰腺囊性腫瘤均存在惡變傾向，曾有文獻(xiàn)報(bào)道研究表示經(jīng)內(nèi)鏡超聲細(xì)針穿刺活檢提取囊液對CEA和CA199水平進(jìn)行檢測，或者實(shí)施活檢取材，可為手術(shù)前良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別診斷提供合理的參考依據(jù)，惡性胰腺囊性腫瘤的囊液CEA和CA199水平和正常血清水平相比均明顯要高；在胰腺黏液性腫瘤的臨床診斷中囊液黏稠度檢測有100%特異性，即和正常血清黏稠度相比較，囊液黏稠度比較大則可診斷是黏液性腫瘤[5-6]。然而在臨床實(shí)踐中，若穿刺技術(shù)不合理、穿刺標(biāo)本被污染或者有混雜、囊腫過小等，這些均容易影響診斷結(jié)果準(zhǔn)確性，繼而使得其臨床應(yīng)用還未廣泛推廣。從現(xiàn)有的研究報(bào)道來看，大部分學(xué)者都認(rèn)為在胰腺囊性腫瘤的臨床中應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，究其原因是因?yàn)槌认贊{液性囊腺瘤外，其他胰腺囊性腫瘤均存在惡變潛能[7-8]。也有學(xué)者認(rèn)為具體手術(shù)時機(jī)應(yīng)個體化，結(jié)合腫瘤病理類型、患者癥狀表現(xiàn)和全身情況等進(jìn)行綜合考慮。在胰腺漿液性囊腺瘤上，若手術(shù)前可獲得準(zhǔn)確病理學(xué)診斷，且腫瘤直徑低于3 cm，同時患者未出現(xiàn)顯著主訴癥狀，一般情況下可暫時不用實(shí)施手術(shù)，但是需密切觀察，定期實(shí)施CT檢查，一旦患者出現(xiàn)腹部不適癥狀，或者腫瘤快速增大，則需馬上實(shí)施手術(shù)[9]。黏液性囊腺瘤常見于女性，腫瘤位置多在胰體尾，該腫瘤有惡變潛能，隨著年齡的增長，腺瘤發(fā)展成浸潤性癌的可能性也更高?，F(xiàn)已有大量報(bào)道均表示，黏液性囊腺瘤是一種癌前病變，需盡早進(jìn)行手術(shù)切除，以改善患者預(yù)后[10-11]。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤自身可能就并發(fā)惡性病變，實(shí)性假乳頭狀瘤被認(rèn)為是一種低度惡性腫瘤，有些患者可能并肝臟腹膜轉(zhuǎn)移，對此在臨床中對這兩種腫瘤不管是一經(jīng)確診，還是高度懷疑，均需緊急采取治療措施，在其還沒有發(fā)展成浸潤性癌時需盡早實(shí)施手術(shù)，手術(shù)期間根據(jù)冰凍病例明確切除范圍，以此提高患者預(yù)后[12-13]。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤可能早期為一個多中心病變或者累及整個胰管，切緣陽性患者須擴(kuò)大切除范圍，一直到切緣陰性，同時術(shù)后需要長時間隨訪。

胰腺囊性腫瘤手術(shù)前僅靠實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查很難對腫瘤病理類型進(jìn)行評判，故對于不可明確的腫瘤病理類型患者、有顯著臨床癥狀表現(xiàn)患者和腫瘤直徑＞3 cm患者，多數(shù)學(xué)者均主張實(shí)施手術(shù)治療。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，外科技術(shù)水平的提高，胰腺外科手術(shù)安全性也得到了明顯提高，手術(shù)病死率明顯下降；另外對于難以定性病例，及時實(shí)施外科手術(shù)治療也成為了預(yù)防腫瘤惡變的一個重要手段。和惡性胰腺囊性腫瘤相比較，良性胰腺囊性腫瘤切除率高且生存期長，所獲效果明顯要優(yōu)，對此，在腫瘤還沒有惡變前實(shí)施外科手術(shù)治療也變得非常重要[14-15]。有研究報(bào)道即便是全胰腺浸潤性囊性腫瘤，采取全胰切除手術(shù)后所獲效果以及存活率均明顯比同期胰腺癌好[16]。本次研究所選擇的28例胰腺囊性腫瘤患者均采取手術(shù)治療。3.2 胰腺囊性腫瘤手術(shù)治療方式和術(shù)后并發(fā)癥處理 用于胰腺囊性腫瘤治療的手術(shù)有很多，其手術(shù)總原則為徹底切除腫瘤和保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能。在整個圍手術(shù)期間需對胰腺進(jìn)行全面探查；對于一些比較小的病灶，在手術(shù)期間還需借助于B超進(jìn)行定位，以免遺漏。具體手術(shù)方式須結(jié)合患者全身情況、腫瘤位置、范圍、大小、病理類型以及腫瘤和主胰管之間的關(guān)系，予以綜合考慮[17-18]。胰腺腫瘤摘除術(shù)一般適合腫瘤在胰腺表面和主胰管之間有一定距離及無切緣距離需求的患者使用，對于直徑超過3 cm腫瘤實(shí)施摘除術(shù)有增加胰瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故不建議使用該手術(shù)[19]。按照囊性腫瘤所處位置，還可采取胰體尾切除手術(shù)、胰十二指腸切除手術(shù)以及胰腺節(jié)段切除手術(shù)，若條件允許，對于胰頭鉤突位置的腫瘤可采取保留幽門或者十二指腸胰頭切除手術(shù)[20]。對于廣泛分布在全胰的多發(fā)性腫瘤實(shí)施全胰切除手術(shù)時須慎重，尤其要注意患者手術(shù)后生存質(zhì)量。在行胰體尾切除手術(shù)時需保留脾臟，如果保脾難度較大可連同其一并切除；而對胰體尾的實(shí)性假乳頭狀瘤以及浸潤性黏液性囊腺瘤，為確保手術(shù)徹底，一般認(rèn)為需將脾臟一同切除[21]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在胰腺囊性腫瘤的手術(shù)治療中腹腔鏡也得到了廣泛地應(yīng)用。本次研究28例患者中，有胰十二指腸切除術(shù)8例，胰體尾切除8例，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)3例，胰腺節(jié)段切除術(shù)5例，胰腺腫瘤局部剜除術(shù)2例，保留十二指腸行胰頭切除術(shù)2例。圍手術(shù)期未出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胰瘺3例，胃癱2例，胰瘺處理原則為抑制胰腺分泌和胰瘺引流，具體處理方式如下：（1）禁食，實(shí)施胃腸減壓，對高流量胰瘺患者調(diào)節(jié)水電解質(zhì)失衡，確保機(jī)體內(nèi)保持穩(wěn)定；（2）及時補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、維生素和改善全身情況，根據(jù)患者自身實(shí)際情況實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；（3）根據(jù)藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇抗生素防治感染，同時合理使用生長抑素類似物以抑制胰腺分泌以及松弛腸道平滑??；（4）經(jīng)皮置管與手術(shù)引流，另外加強(qiáng)飲食保健，囑咐患者合理飲食。胃癱處理方式：（1）嚴(yán)格禁食和禁水，不可輕易將胃管拔除，予以胃腸減壓；（2）維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，及時補(bǔ)液，予以腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠微量元素、熱量、維生素和蛋白質(zhì)；（3）合理使用胃腸動力藥物，同時加強(qiáng)心理干預(yù)，使患者可保持良好心態(tài)對待治療。5例出現(xiàn)并發(fā)癥患者通過對癥治療均治愈。

綜上所述，在胰腺囊性腫瘤的臨床中及時采取手術(shù)進(jìn)行探查，對于癌變的預(yù)防有重要作用，選擇手術(shù)方式時應(yīng)根據(jù)患者自身情況和醫(yī)院條件，以損傷控制作為原則，積極開展微創(chuàng)手術(shù)，同時加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的處理，以確保治療效果和患者預(yù)后的改善。

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Surgical Treatment Time，Approaches and Postoperative Complications Analysis for Pancreatic Cystic Tumor/

ZHU Li-jun.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：113-116

Objective：To analyze the surgical time， approaches and postoperative complications treatment effects for pancreatic cystic tumor.Method：The clinical data of 28 cases of pancreatic cystic tumor treated in our hospital from September 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed，they were given preoperative examination as to identify the tumor size，range，location and type，and to conduct appropriate surgeries on that basis.Result：All the 28 patients were given surgical treatment，including pancreaticoduodenectomy in 8 cases，pancreatic body and tail resection in 8 cases，laparoscopic pancreatic tail resection in 3 cases，pancreatectomy in 5 cases，pancreatic tumor local enucleation in 2 cases，pancreatic head resection with retaining duodenum in 2 cases.No patients died during the operation，postoperative complications： 3 cases of pancreatic fistula，2 cases of gastric paralysis，and they were cured through symptomatic treatment.No recurrence or metastasis of pancreatic cystic tumor were found during follow-up.Conclusion：In view of the results of preoperative examination of pancreatic cystic tumor patients，it is reasonable to clarify the timing and way of operation，and to strengthen the prevention and treatment of postoperative complications，which has an important effect on the improvement of the curative effect prognosis.

Pancreatic cystic tumor； Surgical treatment； Time； Postoperative complications

The General Hospital of Fuxin Mining Company Limited，F(xiàn)uxin 123000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.032

2017-02-20） （本文編輯：鄧朝陽）

①阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院 遼寧 阜新123000

朱立君