宮 雙，王 艷，裴 飛，金 潔，丁丹陽(yáng)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001)

康復(fù)治療小兒先天性斜頸的研究進(jìn)展

宮 雙1，王 艷2△，裴 飛2，金 潔1，丁丹陽(yáng)1

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001)

小兒先天性斜頸是一種常見(jiàn)的兒科疾病，如果沒(méi)有及時(shí)治療還可導(dǎo)致面部發(fā)育和兩側(cè)眼裂不對(duì)稱甚至頸椎側(cè)彎、斜視等，一定程度上影響兒童心理健康，因此早期的診斷和治療十分關(guān)鍵。本研究將康復(fù)治療小兒先天性斜頸綜述如下，以供臨床參考。

先天性斜頸;康復(fù)治療;綜述

小兒先天性斜頸是兒童常見(jiàn)的骨骼肌肉疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為 0.42% ～1.3%［1］，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.084% ～3.92%［2-3］。其特點(diǎn)是患側(cè)的胸鎖乳突肌增厚、緊張并縮短，表現(xiàn)為頭頸轉(zhuǎn)向患側(cè)，臉和下頜轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，最終導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限［2，4］。小兒斜頸的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于胎兒宮內(nèi)胎位不正，阻礙一側(cè)胸鎖乳突肌供血，導(dǎo)致肌纖維水腫、變性、炎癥，反應(yīng)性肉芽組織增生，而后逐漸纖維化，出現(xiàn)胸鎖乳突肌攣縮而致肌性斜頸。也有學(xué)者認(rèn)為與損傷有關(guān)，分娩時(shí)一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)道或產(chǎn)鉗擠壓受傷出血，血腫機(jī)化形成肌肉攣縮［5］。但明確的是胸鎖乳突肌不同程度的變性，是由新生兒期頸部腫塊逐步纖維化最終失去正常彈性所致。如果沒(méi)有及時(shí)治療還可導(dǎo)致面部發(fā)育和兩側(cè)眼裂不對(duì)稱甚至是頸椎側(cè)彎、斜視等，一定程度上影響兒童心理健康，因此早期的診斷和治療十分關(guān)鍵。近些年，有關(guān)專家學(xué)者在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷探索，研究以推拿手法為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法等療法為特點(diǎn)的治療方案，療效顯著。本研究將康復(fù)治療小兒先天性斜頸綜述如下，供參考。

1 運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合推拿手法

小兒先天性斜頸主要是一側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)生攣縮。運(yùn)動(dòng)療法是治療攣縮最基本的手段，既具有預(yù)防作用又具有治療作用。其目的是牽拉頸部關(guān)節(jié)及周圍組織增加伸展性，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍;牽伸患側(cè)的胸鎖乳突肌減輕攣縮程度。2013年美國(guó)兒科物理治療協(xié)會(huì)發(fā)表了的物理治療的臨床實(shí)踐指南［6］，提出手法牽伸是治療最推薦的方法。李貞玉等［7］采用被動(dòng)牽拉、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(誘導(dǎo)患兒仰臥位旋轉(zhuǎn)、俯臥位上抬、立位側(cè)屈)并配合推拿治療來(lái)伸展患側(cè)胸鎖乳突肌發(fā)現(xiàn)在早期特別是半歲以內(nèi)肌纖維尚未變性為結(jié)締組織時(shí)具有顯著療效，并可治愈。張巧鳳等［8］認(rèn)為早期給予推拿按摩及功能鍛煉，使患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮得到糾正，雙側(cè)頸肩部的肌張力及肌力得到調(diào)節(jié)和改善，對(duì)防治異常姿勢(shì)，預(yù)防肌肉萎縮、畸形，提高療效，縮短療程有著重要意義。劉錦鋒［9］將200例先天性斜頸嚴(yán)重的患兒隨機(jī)分為觀察組行推拿手法和俯臥位主動(dòng)抬頭鍛煉法，對(duì)照組行推拿手法，觀察術(shù)后8個(gè)月兩組的情況，認(rèn)為兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高治愈率，減少治療時(shí)間和治療費(fèi)用，減輕患兒痛苦及家庭負(fù)擔(dān)，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善患兒生活質(zhì)量。齊熙堃等［10］認(rèn)為在發(fā)育最快的時(shí)期也就是患兒年齡較小時(shí)期就開(kāi)始頸部功能訓(xùn)練治療，能夠達(dá)到最好的療效，即使少數(shù)不能治愈，也為手術(shù)治療創(chuàng)造了很好的條件。徐小恩［11］選取28例小兒先天性斜頸患兒，對(duì)照組應(yīng)用單純推拿手法治療，觀察組應(yīng)用徒手牽引法結(jié)合推拿手法，其有效率較對(duì)照組高出25%，但樣本量較小，有待進(jìn)一步觀察。

2 物理因子治療結(jié)合推拿手法

應(yīng)用物理因子治療小兒先天性斜頸目的在于松弛攣縮的肌肉、降低膠原的黏性。

2.1 蠟療

石蠟療法是利用加熱熔解的石蠟作為傳導(dǎo)熱的介質(zhì)，將熱能傳至機(jī)體，達(dá)到治療作用的方法。因其熱容量大、蓄熱持久且對(duì)組織產(chǎn)生壓力，所以具有溫?zé)岷蜋C(jī)械作用，更有利于手法治療的效果。李詠梅［12］發(fā)現(xiàn)在整個(gè)治療過(guò)程中患側(cè)胸鎖乳突肌都能夠保持較高溫度，使得細(xì)胞膜通透性增加，避免組織過(guò)度水腫，可以抑制組織內(nèi)淋巴液及血液滲出，另外能夠產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫力，可保持肌纖維柔軟性及彈性，有效改善組織營(yíng)養(yǎng)狀況，解痙鎮(zhèn)痛。且蠟療聯(lián)合推拿復(fù)發(fā)幾率小，有臨床推廣價(jià)值。趙瑋等［13］將80例患兒隨機(jī)分為治療組40例予推拿治療配合石蠟治療;對(duì)照組40例予單純推拿治療，分別治療3個(gè)療程后治療組總有效率97.5%，對(duì)照組總有效率82.5%。付叢等［14］認(rèn)為石蠟良好的溫?zé)嶙饔?，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，且石蠟的物理壓迫作用，可以增加患側(cè)的活動(dòng)范圍，降低肌纖維化對(duì)其影響，改善頭頸歪斜現(xiàn)象。治療總有效率為92.5%。

2.2 超聲治療

超聲波使組織細(xì)胞體積產(chǎn)生微細(xì)變化稱為細(xì)胞按摩，一方面能夠改變細(xì)胞的通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)代謝物質(zhì)的交換，提高細(xì)胞再生能力，用于軟組織損傷的治療;另一方面還可以延長(zhǎng)、軟化堅(jiān)硬的結(jié)締組織，松解粘膠組織，用于瘢痕、攣縮的治療。王雪青［15］治療組17例采用推拿聯(lián)合超聲波治療，對(duì)照組14例只用推拿治療，均每日1次，每周6次，6個(gè)月后評(píng)定療效。總有效率治療組94.1%，對(duì)照組78.6%。魏小麗［16］采用按揉、彈撥及牽拉患側(cè)胸鎖乳突肌手法，同時(shí)配合超聲波治療本病48例，總有效率95.8%，肯定了超聲波在治療小兒肌性斜頸方面的臨床療效。許潔［17］選取52例小兒肌性斜頸患兒，治療組在推拿手法治療基礎(chǔ)上加超聲波治療，得出此治療方案能有效減小患者的局部腫塊的大小、厚度。王風(fēng)梅［18］通過(guò)觀察認(rèn)為超聲波治療后能促進(jìn)局部血液循環(huán)，軟化攣縮的組織，同時(shí)可縮短病程，減少家庭負(fù)擔(dān)，且無(wú)明顯副作用，值得推廣應(yīng)用。

2.3 激光治療

激光也是一種光，但和普通光的不同，有著獨(dú)特之處。它和生物組織作用后可引起生物組織變化，這種變化稱為激光生物學(xué)效應(yīng)，包括熱效應(yīng)、壓強(qiáng)效應(yīng)、光化效應(yīng)、電磁場(chǎng)效應(yīng)，因此也有著不同的治療作用。此為激光應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。半導(dǎo)體激光起到軟化肌纖維、促進(jìn)攣縮組織血液循環(huán)作用，使腫塊或攣縮的肌纖維變小變軟，進(jìn)而消退。劉鳳云等［19］應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療聯(lián)合推拿治療小兒先天性斜頸32例痊愈28例，顯效4例，取得良好療效。陳皆兵等［20］選取先天性肌性斜頸780例，運(yùn)用手法結(jié)合氦氖激光治療，總有效率為99.9%。認(rèn)為氦氖激光可以促進(jìn)瘢痕軟化，具有消炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)作用，推拿療法結(jié)合氦氖激光療法治療先天性肌性斜頸安全有效。

2.4 其他物理因子療法

應(yīng)用波長(zhǎng)1～10 m的高頻正弦交流電所產(chǎn)生的高頻電場(chǎng)作用于人體治療疾病的方法為超短波電療法。馬海波［21］認(rèn)為它作用于深層組織，有改善深部組織血液和淋巴循環(huán)、消散水腫、加快代謝產(chǎn)物排除、防止機(jī)化、緩解肌肉痙攣的作用。馬保德等［22］采用BYL-05C型紅外偏振光治療儀，探頭充分接觸患側(cè)肌肉硬結(jié)處，紅外線電光轉(zhuǎn)換成熱能，加快深部織血液流動(dòng)，加強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，紅外偏振光有溫灸效應(yīng)，有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血作用，達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)的目的，有效率達(dá)95.35%。陳智鳳等［23］采用推拿結(jié)合音頻醫(yī)療儀治療嬰兒先天性肌性斜頸有效率為97.8%。并通過(guò)研究得出結(jié)論:月齡在6個(gè)月以內(nèi)治愈率越高，超過(guò)6個(gè)月效果稍差。音頻對(duì)神經(jīng)肌肉有興奮作用，通過(guò)刺激攣縮肌肉產(chǎn)生節(jié)律性收縮，改善肌肉血液循環(huán)，放松痙攣的肌肉，降低其肌張力;同時(shí)，音頻特殊的電生理作用可消炎、消腫、止痛，且安全易于操作。張雪艷等［24］對(duì)147例先天性斜頸患兒進(jìn)行低頻脈沖電聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療，于治療前后對(duì)頸部包塊大小及胸鎖乳突肌攣縮程度進(jìn)行比較，有效率為99.3%。賴華兵等［25］為了保證肌性斜頸患者術(shù)后效果，防止術(shù)后胸鎖乳突肌萎縮及皮膚切口瘢痕萎縮，進(jìn)行支具外固定配合治療。術(shù)后佩戴支具組較術(shù)后不佩戴支具組頸部功能評(píng)分高，傷口愈合較好，且無(wú)瘢痕攣縮，頭部?jī)A斜基本矯正，復(fù)發(fā)率低。

3 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法

3.1 推拿手法

作為中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法，推拿具有舒筋通絡(luò)、行氣活血的作用，可使局部組織溫度升高，加強(qiáng)局部血液循環(huán)、淋巴回流，促使損傷組織的修復(fù)，從而達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)的目的;深入而持久的肌肉按摩，還可降低肌張力，有利于系統(tǒng)鍛煉的進(jìn)行，是治療該病的有效方法之一。Best等［26］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，推拿治療可以使損傷的肌肉得到修復(fù)。通過(guò)分析多篇文獻(xiàn)［27-30］發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)者采用揉、拔、彈、揉法和拿捏、旋轉(zhuǎn)等傳統(tǒng)的推拿手法，均取得較滿意的療效，而且早期給予推拿治療療效明顯優(yōu)于晚期治療。部分學(xué)者也在不斷對(duì)傳統(tǒng)的推拿手法進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新，宋建輝等［31］采用肌筋膜按摩療法，按壓局部的敏感點(diǎn)，牽張肌筋膜，達(dá)到放松目標(biāo)肌肉筋膜、減低肌筋膜張力的目的，有助于保持筋膜鏈的平衡，糾正頭頸部的畸形，療效顯著。隋康民等［32］采用優(yōu)化組合的固定推拿手法流程治療小兒肌性斜頸，以患兒癥狀、體征、彩超作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。治療后彩超顯示治療組腫塊厚度顯著減小，而對(duì)照組無(wú)顯著差異。推拿手法治療小兒斜頸有著悠久的歷史，因其簡(jiǎn)單安全，痛苦小，無(wú)不良后果等，易于被患兒及家長(zhǎng)接受并得到廣泛應(yīng)用。

3.2 其他

安曉妍［33］應(yīng)用推拿結(jié)合水針療法總有效率為97.1%，較單純應(yīng)用推拿手法總有效率高且見(jiàn)效快。韓秀紅［34］利用分刺法結(jié)合隔姜灸治療小兒先天性肌性斜頸，臨床療效優(yōu)于常規(guī)推拿方法。林招國(guó)［35］認(rèn)為少陽(yáng)經(jīng)為胸鎖乳突肌所在，故針刺雙側(cè)手足少陽(yáng)。王智等［36］采用小針刀松解患側(cè)胸鎖乳突肌，至肌張力降低或消失為止。2天后再配以推拿治療。林忠華等［37］運(yùn)用推拿結(jié)合茶油治療小兒斜頸，認(rèn)為茶油在推拿手法的作用下可作用于深層組織，軟化血管，增強(qiáng)血管彈性，既保護(hù)皮膚又提高療效。王成等［38］在治療中發(fā)現(xiàn)膏摩治療對(duì)于12個(gè)月以內(nèi)先天性肌性斜頸患兒臨床效果顯著，年齡越小治療效果越好。年齡較大的患兒肌纖維已經(jīng)開(kāi)始增生變性，再行膏摩治療腫塊不易消散，但反復(fù)膏摩治療再結(jié)合其他推拿手法可逐漸使腫塊變小［39-41］。

為了提供療效，縮短療程，也有人嘗試注射肉毒素、透明質(zhì)酸酶、激素等，但是其副作用大，遠(yuǎn)期效果不理想，并不被認(rèn)可。

4 心理治療及康復(fù)宣教

小兒先天性斜頸的臨床癥狀一直被作為治療的重點(diǎn)，對(duì)于該病伴發(fā)的心理問(wèn)題卻較少被關(guān)注，這種心理問(wèn)題不僅僅指患兒還包括家長(zhǎng)的心理問(wèn)題。對(duì)于患兒因治療產(chǎn)生恐懼、緊張、煩躁、自卑等心理問(wèn)題，要及早發(fā)現(xiàn)，給予患兒充分的耐心和關(guān)心，調(diào)動(dòng)患兒積極性，讓患兒主動(dòng)完成康復(fù)訓(xùn)練;同時(shí)要對(duì)家長(zhǎng)的焦慮心理進(jìn)行疏導(dǎo)，解釋患兒的病情和預(yù)后，穩(wěn)定家長(zhǎng)情緒:另外醫(yī)生要展開(kāi)康復(fù)宣教，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)做簡(jiǎn)單的手法按摩及患兒頭部姿勢(shì)擺放等，鼓勵(lì)其積極進(jìn)行家庭干預(yù)治療，加快患兒康復(fù)。

5 小結(jié)

小兒先天性斜頸最理想的治療年齡是在0～4歲，患兒年齡與康復(fù)所需時(shí)間成負(fù)相關(guān)，治愈率達(dá)61% ～99%，3個(gè)月以下的預(yù)后最佳，若能早期診斷并采取物理治療，頸部可恢復(fù)正?；顒?dòng)且不會(huì)導(dǎo)致畸形［42-45］，所以要盡早進(jìn)行康復(fù)治療。目前康復(fù)治療以傳統(tǒng)康復(fù)推拿手法及現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法為主，輔以物理因子治療。但傳統(tǒng)的推拿手法缺乏規(guī)范性，臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一，因此要不斷優(yōu)化推拿手法，研究更全面有效的物理治療，以為治療小兒先天性斜頸提供更安全、規(guī)范的治療方法及評(píng)定依據(jù)。

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Research Progress of Rehabilitation Therapy for Pediatric Congenital Torticollis

GONG Shuang1，WANG Yan2△，PEI Fei2，JIN Jie1，DING Dan-yang1
(1.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China;2.The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001，China)

Congenital torticollis is a common disease in pediatrics，it can result in asymmetry of face and bilateral eye fissure，even cervical lateral bending and strabismus if not treated promptly，which would affect children's mental health.Therefore，early diagnosis and treatment are very important.This research summarized recent rehabilitation therapies for congenital troticollis in children for clinical reference.

Congenital torticollis;Rehabilitation therapy;Review

R246.4

A

1005-0779(2017)10-0080-04

宮雙(1991-)，女，2015級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者:王艷(1967-)，女，主任醫(yī)師，教授，研究方向:周圍神經(jīng)損傷康復(fù)。

2017-05-03