陳 盛 嚴志龍 陳其民

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心普外科，上海 200127)

·臨床研究·

單切口腹腔鏡治療兒童復發(fā)性腹股溝疝*

陳 盛 嚴志龍**陳其民

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心普外科，上海 200127)

目的 探討單切口腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在兒童復發(fā)性腹股溝疝中的應用價值。 方法 回顧性分析2011年1月～2016年2月我院單切口腹腔鏡治療30例兒童復發(fā)性腹股溝疝的臨床資料。年齡1～11歲，(6.1±3.3)歲。對斜疝采用腹腔鏡下帶線針、鉤針配合，內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行置線、荷包結(jié)扎的方法高位結(jié)扎疝囊；對直疝用類似方法結(jié)扎疝囊，同時將臍動脈襞縫合覆蓋于直疝三角，起到加固作用。 結(jié)果 術(shù)中證實28例為斜疝復發(fā)，其中4例對側(cè)存在隱匿性斜疝；2例為直疝。手術(shù)時間12～45 min，(21.4±8.2)min。30例隨訪2～53個月，(23.9±12.5)月，均無再次復發(fā)。術(shù)后瘢痕隱蔽，無并發(fā)癥。 結(jié)論 單切口腹腔鏡治療兒童復發(fā)性腹股溝疝安全有效，瘢痕隱蔽，并可術(shù)中診斷處理隱匿性疝、直疝。

疝； 腹股溝； 復發(fā)； 腹腔鏡； 兒童

腹股溝疝是兒童的常見病，絕大多數(shù)為斜疝。斜疝在男孩中發(fā)生率約為5%，女孩則低于1%[1]。直疝非常罕見，在兒童腹股溝疝中的比例不足1%[2,3]。腹股溝疝通常需手術(shù)治療，術(shù)后疝復發(fā)是常見問題。文獻[4～7]報道，開放手術(shù)及腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的復發(fā)率均為1%～3%。與初次手術(shù)相比，復發(fā)疝的手術(shù)難度較大，特別是開放性手術(shù)后組織粘連，腹股溝解剖結(jié)構(gòu)紊亂，如從原路徑進入，要準確地尋找疝囊并結(jié)扎有時并非易事。由于疝囊分離、結(jié)扎欠準確，復發(fā)疝的手術(shù)效果要差于初次手術(shù)，復發(fā)疝術(shù)后再次復發(fā)率可高達20%～30%[8]。2011年1月～2016年2月，我院使用單切口腹腔鏡治療腹股溝復發(fā)疝患兒30例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男28例，女2例。年齡1～11歲，(6.1±3.3)歲，其中<3歲8例，3～6歲6例，≥6歲16例。均以“腹股溝斜疝復發(fā)”收入院。開放性手術(shù)后復發(fā)26例，腹腔鏡手術(shù)后復發(fā)4例，其中1例2次復發(fā)，均為開放性手術(shù)。疝復發(fā)時間為術(shù)后1周～54個月，中位時間6個月，其中<1年20例，1～2年6例，≥2年4例。囑患兒做咳嗽、屏氣等增加腹壓的動作后，患側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及腫塊，平臥后腫塊可消失，透光試驗均為陰性。均做B超，證實腹股溝疝復發(fā)，疝環(huán)直徑1.5～3.5 cm。1例女性患兒疝內(nèi)容物為卵巢，其余患兒為腸管疝出。2例有復發(fā)疝嵌頓史，均在醫(yī)院手法復位成功。

病例選擇標準：復發(fā)性斜疝，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 5 mm 30°腹腔鏡(德國Storz)，5 mm和3 mm trocar各1個，3 mm操作鉗1把，自制前端有帶線孔的穿刺針1枚(直徑1.5 mm)，套管穿刺針1枚(直徑2 mm)，配套的鉤針1枚，愛惜邦2-0滌綸線。

1.2.2 手術(shù)方法 復發(fā)性斜疝的手術(shù)方法與我們以前報道的單切口腹腔鏡下腹股溝斜疝[9]類似，在原來基礎上做了小的改進(圖1)。以往我們習慣于將帶線的穿刺針從內(nèi)環(huán)口體表投影刺入后，直接從內(nèi)環(huán)口12點處(即腹壁下血管外側(cè))腹膜外，沿內(nèi)側(cè)半圈腹膜潛行。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)常有帆狀腹膜皺襞遮擋，造成該處存在視野盲區(qū)，帶線針直接從內(nèi)環(huán)口12點處進針容易刺破腹膜，且難以發(fā)覺，造成疝囊結(jié)扎不完全，影響手術(shù)效果。因此我們改為進針到腹壁下血管內(nèi)側(cè)的腹膜外，再從該血管上方越到其外側(cè)，到達內(nèi)環(huán)口12點處，開始內(nèi)側(cè)半圈的腹膜外潛行。如發(fā)現(xiàn)對側(cè)存在隱匿性斜疝，采用相同的手術(shù)方法。如探查確認存在直疝，用類似方法將雙股線在直疝疝囊的腹膜外潛行一圈并結(jié)扎，同時將患側(cè)臍動脈襞縫合覆蓋于直疝三角的薄弱處，起到加固作用(圖2)。

圖1 腹腔鏡下復發(fā)性斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù) A.腹腔鏡下確認存在復發(fā)性斜疝；B.帶線穿刺針在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈腹膜外潛行，超過內(nèi)側(cè)半圈后刺破腹膜，將雙股滌綸線留置于腹腔內(nèi)；C.套管穿刺針沿外側(cè)半圈腹膜外潛行后，用配套的鉤針將雙股線鉤出；D.斜疝疝囊高位結(jié)扎完畢 圖2 腹腔鏡下直疝疝囊高位結(jié)扎術(shù) A.腹腔鏡探查直疝三角，確認直疝存在(直疝疝環(huán)位于腹壁下血管和臍動脈襞之間)；B.帶線穿刺針潛行超過疝環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈后刺破腹膜，將雙股滌綸線留置于腹腔內(nèi)；C.套管穿刺針沿外側(cè)半圈腹膜外潛行后，用鉤針將雙股線鉤出；D.直疝疝囊高位結(jié)扎后，再將患側(cè)臍動脈襞縫合覆蓋于直疝三角的薄弱處

2 結(jié)果

術(shù)中證實28例為斜疝復發(fā)，其中4例對側(cè)存在隱匿性斜疝，同時行疝囊高位結(jié)扎術(shù)；另外2例為直疝。均在腹腔鏡下成功手術(shù)，手術(shù)時間12～45 min，(21.4±8.2)min。術(shù)后6 h恢復正常飲食，并可下地行走。住院時間2～5 d，(3.0±0.7)d。30例隨訪2～53個月，(23.9±12.5)月，其中<1年6例，1～2年8例，>2年16例。均無再次復發(fā)。臍環(huán)處瘢痕淺淡隱匿，腹股溝穿刺點無瘢痕，無傷口感染、線結(jié)反應、陰囊腫脹、睪丸萎縮、隱睪等并發(fā)癥。

3 討論

兒童腹股溝斜疝的病因是先天性鞘狀突未閉，手術(shù)一般僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，無須腹股溝管壁修補加強。疝復發(fā)的原因主要有：①疝囊沒有完整結(jié)扎；②疝囊結(jié)扎得不夠高；③結(jié)扎不牢固，或者由于腹壓增高等外力原因?qū)е戮€結(jié)脫落[10,11]。腹股溝疝開放性手術(shù)后組織常有粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，如從原切口進入，手術(shù)難度增大，術(shù)后疝再次復發(fā)率高[8]。腹腔鏡手術(shù)治療復發(fā)性腹股溝斜疝的優(yōu)勢在于視野清晰，避開了原來的腹股溝外環(huán)手術(shù)徑路，不存在腹股溝區(qū)組織結(jié)構(gòu)粘連紊亂、疝囊不易解剖游離的問題，并且在內(nèi)環(huán)口腹膜外留置荷包式圈套的方法可在高位完整結(jié)扎疝囊，有效保證手術(shù)效果。本組斜疝復發(fā)28例中，腹腔鏡手術(shù)過程基本順利，僅1例外院腹腔鏡手術(shù)后復發(fā)病例手術(shù)操作有一定難度，外院是在腹腔鏡下間斷縫合內(nèi)環(huán)口，我們探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口仍有一孔隙未關(guān)閉，旁邊可見縫線，由于內(nèi)環(huán)口形態(tài)發(fā)生改變，給手術(shù)帶來一定困難，但我們?nèi)猿晒Φ卦趦?nèi)環(huán)口腹膜外潛行置線，高位結(jié)扎疝囊。

單側(cè)腹股溝斜疝腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)存在隱匿性疝的概率為20%～30%[9,12,13]。本組除2例直疝外，28例為單側(cè)斜疝復發(fā)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝4例(14%)，隱匿性疝的發(fā)生率低于文獻報道，其原因為部分病例原為雙側(cè)斜疝，經(jīng)手術(shù)后單側(cè)復發(fā)，另有部分病例初次接受腹腔鏡手術(shù)，隱匿性疝已經(jīng)修補。發(fā)現(xiàn)隱匿性疝并同時處理是腹腔鏡應用于兒童腹股溝疝的一大優(yōu)勢，避免將來可能的疝發(fā)作以及再次手術(shù)。

本組30例復發(fā)性腹股溝疝經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后隨訪2～53個月未見復發(fā)，準確規(guī)范的手術(shù)操作是取得良好手術(shù)效果的保證。直疝的手術(shù)方式已在前文介紹，在此我們簡單介紹腹腔鏡下斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)要點：①疝囊結(jié)扎要完整。疝環(huán)內(nèi)側(cè)半圈常有腹膜皺襞遮擋，帶線針在進針起點部位由于用力不當容易刺破腹膜，加上視野不清，可能不易發(fā)現(xiàn)此問題，造成疝囊破損、結(jié)扎不全，是疝復發(fā)的隱患。我們的經(jīng)驗是不從內(nèi)環(huán)口前壁上方直接進針，而是先進針到腹壁下血管內(nèi)側(cè)的腹膜外，再從該血管上方越到其外側(cè)，到達內(nèi)環(huán)口前壁上方，這樣能保證不刺破內(nèi)環(huán)口的腹膜。如疝囊處腹膜有皺褶，需用操作鉗將腹膜展平，再將穿刺針在腹膜外潛行，同樣可避免針刺破腹膜。②采用雙股線結(jié)扎疝囊，更安全可靠。③應正好在內(nèi)環(huán)口位置進行結(jié)扎，結(jié)扎位置過低容易復發(fā)，位置過高則使得線結(jié)張力增高，可能會松脫。④沿內(nèi)環(huán)口腹膜外游離時，兩次進針點應位于同一部位，尤其是進鉤針配套的穿刺針時，同樣應從內(nèi)環(huán)口前壁上方腹膜外起始，沿外側(cè)半圈潛行，這樣可避免結(jié)扎疝環(huán)時結(jié)扎入過多組織，引起術(shù)后疼痛。

值得注意的是，本組腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)2例術(shù)前診斷為“斜疝復發(fā)”的患兒其實為腹股溝直疝。由于初次手術(shù)時認為是斜疝，采取了錯誤的手術(shù)方式，可能只結(jié)扎了已閉合的鞘狀突，而未結(jié)扎直疝疝囊導致復發(fā)。兒童直疝的病因尚不明確，可能是腹橫筋膜薄弱或者腹腔壓力增高所致[3]。該病在兒童中非常罕見，并且兒童腹股溝管短，內(nèi)外環(huán)相距很近，通過查體以及超聲鑒別直疝和斜疝存在一定難度，因此容易誤診。腹腔鏡下可清楚地觀察到直疝疝環(huán)位于腹壁下血管和臍動脈襞之間，區(qū)別于斜疝(疝環(huán)位于腹壁下血管外側(cè))，明確診斷后可在腔鏡下修補直疝，這是腹腔鏡應用于兒童腹股溝疝的另一優(yōu)勢。Esposito等[14]提出，腹腔鏡下修補兒童直疝需用不可吸收線間斷縫合疝環(huán)，并用臍正中襞或臍動脈襞加強覆蓋于直疝三角。我們沒有間斷縫合疝環(huán)，而使用帶線針和鉤針在直疝疝環(huán)腹膜外留置荷包線結(jié)扎疝囊，但同樣利用臍動脈襞加固直疝的薄弱處。目前2例直疝分別隨訪36個月、53個月，均未復發(fā)，說明腹腔鏡下該方法治療直疝效果良好。

綜上所述，單切口腹腔鏡治療兒童復發(fā)性腹股溝疝安全有效，操作簡單，切口隱蔽，并可術(shù)中診斷處理隱匿性疝、直疝，值得在臨床推廣使用。

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(修回日期：2016-08-20)

(責任編輯：王惠群)

Single-incision Laparoscopy for Recurrent Inguinal Hernia in Children

ChenSheng,YanZhilong,ChenQimin.

DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiChildren’sMedicalCenter,SchoolofMedicineofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China

YanZhilong,E-mail:dryanzhilong@163.com

Objective To investigate the clinical value of single-incision laparoscopic inguinal high ligation in children with recurrent inguinal hernia. Methods Clinical data of 30 pediatric recurrent inguinal hernia cases treated with single-incision laparoscopy in our hospital between January 2011 and February 2016 were analyzed retrospectively. The patients were aged 1-11 years old (mean, 6.1±3.3 years old). For indirect inguinal hernia, a non-absorbable suture was placed around the extra-peritoneal space of the inguinal inner ring by means of a needle with a thread hole and a hooked needle under laparoscope, and the hernial sac was highly ligated by knotting the purse string suture. If a direct inguinal hernia was identified, a similar method was used to ligate the hernial sac, and the umbilical artery fold was sutured to the Hesselbach’s triangle in order to enhance the weak tissue. ResultsAfter surgeries, we found 28 cases were recurrent indirect inguinal hernia (4 cases with contralateral concealed hernia), and the other 2 cases were direct inguinal hernia. The operation time ranged from 12 to 45 min (mean, 21.4±8.2 min). All th cases recovered with inconspicuous scars, and no recurrence or complications were found during a follow-up for 2-53 months (mean, 23.9±12.5 months). Conclusions Single-incision laparoscopic inguinal high ligation is a safe and effective procedure for children with recurrent inguinal hernia. This procedure does not cause obvious scars for patients, and can diagnose and treat the occult hernia and direct hernia at the same time.

Hernia; Inguinal; Recurrence; Laparoscopy; Children

上海自然科學基金(面上)項目(13ZR1426300)

A

1009-6604(2017)03-0231-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.011

2016-04-13)

**通訊作者,E-mail:dryanzhilong@163.com