張 勇

（解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042）

腹腔鏡下腎盂成形術(shù)對重度腎積水患者的臨床指標及預(yù)后評價

張 勇

（解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042）

目的觀察腹腔鏡（laparoscope，LP）下腎盂成形術(shù)治療重度腎積水的效果。方法回顧性選取我院診斷并接受手術(shù)的重度腎積水患兒作研究對象，將其中接受腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的44例患兒作為LP組，將接受開放性手術(shù)的49例患兒作為開放組，對比兩組手術(shù)指標和術(shù)后安全性的差異。結(jié)果①LP組手術(shù)時間（78.62±11.53）min、術(shù)中出血（8.26±2.37）mL、術(shù)后并發(fā)癥（4.55%）、術(shù)后引流時間（2.24±0.76）d、術(shù)后住院時間（6.75±1.21）d與開放組有顯著性差異（P＜0.05）；②手術(shù)后，LP組腎實質(zhì)厚度（6.58±0.27）mm、腎盂前后徑（1.62±0.53）mm和開放組腎實質(zhì)厚度（6.55±0.24）mm、腎盂前后徑（1.59±0.51）mm均有明顯改善，術(shù)后組間腎實質(zhì)厚度和腎盂前后徑無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療重度腎積水安全而有效，建議推廣。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)；開放性手術(shù)；重度腎積水

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腎積水檢出率越來越高，尤其是嬰幼兒腎積水診治受到廣泛關(guān)注。手術(shù)是目前治療嬰幼兒腎積水的常用手段，雖然臨床研究發(fā)現(xiàn)兒童腎積水應(yīng)用手術(shù)治療效果顯著[1-2]，但是手術(shù)治療在嬰兒嚴重性腎積水中的治療價值卻備受爭議[3]。本實驗通過總結(jié)我院嬰幼兒重度腎積水不同手術(shù)治療方法的預(yù)后情況，旨在為臨床制定重度腎積水手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取在我院確診并接受腎盂成形術(shù)治療的嬰幼兒重度腎積水患者作為研究病例，入選標準[4]：①產(chǎn)前孕34周超聲檢查提示腎盂前后徑不低于3.0 cm；②出生7 d后行新生兒超聲、磁共振泌尿系統(tǒng)成像檢查確診為腎積水，且腎盂明顯擴張；③符合Grignon診斷標準中重度腎積水相關(guān)標準；④家長知情同意。入選病例根據(jù)腎盂成形術(shù)具體方式分為LP組和開放組，LP組患兒接受腹腔鏡下手術(shù)，患兒日齡39～85（55.47±16.37）d，男嬰29例，女嬰15例，其中左側(cè)腎積水22例，右側(cè)腎積水15例，雙側(cè)腎積水7例；開放組患兒接受腹腔鏡下手術(shù)，患兒日齡37～87（54.76±13.25）d，男嬰31例，女嬰18例，其中左側(cè)腎積水24例，右側(cè)腎積水17例，雙側(cè)腎積水8例；組間在嬰兒性別、日齡、腎積水病變位置等一般資料上未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：腹腔鏡下腎盂成形術(shù)：氣管插管全麻后，以頭腳低、健側(cè)臥、抬高腰橋方式擺放，對術(shù)區(qū)進行消毒后，以腹膜后作為操作區(qū)域，與腋后線十二肋下、腋后線肋緣下、 腋前線肋緣下、腋中線髂前上脊處作手術(shù)操作孔，CO2氣體建立后（術(shù)中氣腹壓力范圍11.0～13.0 mm Hg），置入腹腔鏡器械，于腰大肌前內(nèi)側(cè)的腎下極位置，剪開腎周筋膜，分離鉗聯(lián)合超聲刀將腎脂肪囊剪開，將腎下極充分顯露后，確認輸尿管位置后，游離輸尿管、輸尿管腎盂的連接位置，并沿著輸尿管向上將輸尿管與周圍組織游離，充分暴露腎盂和腎盂輸尿管的連接處之后，明確狹窄位置，切除擴張腎盂和輸尿管的狹窄處，可吸收線對腎盂進行縫合后，確保吻合口處于無張力、非扭轉(zhuǎn)之后，部分縫合腎盂下角和輸尿管縱切最低點。利用導(dǎo)絲將雙“J”管放置到輸尿管內(nèi)，并使雙“J”管上緣在腎盂、下緣在膀胱，確認輸尿管無異常后，將剩余部分的輸尿管和腎盂進行縫合，沖洗術(shù)野，并確認止血效果后，撤出并清點器械，準確無誤后，放置膠管引流，放出氣體，縫合操作切口。開放性手術(shù)：手術(shù)麻醉、體位擺放和術(shù)前準備均與腹腔鏡手術(shù)相同，其手術(shù)切口位于十一肋間（部分患者在十二肋下緣），切口長度為8.0～10.0 cm，銳性切開皮膚和皮下組織后，常規(guī)分離腹外斜肌、背闊肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，暴露腹膜后，反折腹膜并向前內(nèi)側(cè)盡力推開，分離腎周筋膜和脂肪囊，顯露腎下極和輸尿管，將腎盂、上段輸尿管游離后，顯露腎盂和腎盂-輸尿管的連接，明確狹窄后，對狹窄和腎盂進行處理，處理方法與腹腔鏡下腎盂成形術(shù)相同，術(shù)畢后縫合切口。按解剖層次逐層縫合切口。術(shù)后兩組患兒均在常規(guī)引流的同時，接受預(yù)防感染、腎臟功能監(jiān)測等常規(guī)干預(yù)方法。

1.3 觀察項目：在準確記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)成功率的同時，在術(shù)后跟蹤隨訪，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流時間和術(shù)后住院時間，此外，在手術(shù)前后對患兒進行超聲監(jiān)測，準確記錄患兒腎實質(zhì)厚度和腎盂前后徑變化，從而對手術(shù)的有效性和安全性行客觀性評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：實驗相關(guān)數(shù)據(jù)均用SPSS.14.0完成統(tǒng)計學(xué)分析，組間計量數(shù)據(jù)用獨立t檢驗，組內(nèi)計量數(shù)據(jù)用配對t檢驗，組間計數(shù)數(shù)據(jù)用卡方檢驗，P＞0.05為無顯著性差異，而P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間手術(shù)情況比較：LP組手術(shù)時間用了（78.62±11.53）min，術(shù)中出血達（8.26±2.37）mL，手術(shù)成功43例，成功率達到97.73%，在術(shù)后隨訪顯示術(shù)后并發(fā)癥共有2例，發(fā)生率為4.55%，術(shù)后引流時間是（2.24±0.76）d，術(shù)后住院時間用了（6.75±1.21）d，開放組手術(shù)時間用了（65.28±10.12）min，術(shù)中出血達（16.57±3.52）mL，手術(shù)成功47例，成功率達到95.92%，在術(shù)后隨訪顯示術(shù)后并發(fā)癥共有6例，發(fā)生率為12.24%，術(shù)后引流時間是（3.05±1.12）d，術(shù)后住院時間用了（8.67±1.26）d，組間各項手術(shù)評價指標（除手術(shù)成功率外）具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組間超聲檢測結(jié)果比較：手術(shù)前，LP組腎實質(zhì)厚度平均是（4.06±0.73）mm，腎盂前后徑平均是（3.95±1.28）mm，開放組腎實質(zhì)厚度平均是（4.11±0.74）mm，腎盂前后徑平均是（3.98±1.26）mm，組間相比無顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后，LP組腎實質(zhì)厚度平均是（6.58±0.27）mm，腎盂前后徑平均是（1.62±0.53）mm，開放組腎實質(zhì)厚度平均是（6.55±0.24）mm，腎盂前后徑平均是（1.59±0.51）mm，雖然較術(shù)前有顯著性改善，但是組間數(shù)據(jù)未見顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

腎積水多為先天性泌尿系統(tǒng)畸形引發(fā)[5-6]，其主要病因為腎盂-輸尿管連接梗阻，隨著嬰幼兒腎積水檢出率不斷升高，臨床對于嬰幼兒重度腎積水的重視也不斷提升，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)腎積水能夠?qū)純旱哪I功能、腎臟結(jié)構(gòu)正常發(fā)育產(chǎn)生負面影響，導(dǎo)致患兒腎功能持續(xù)惡化，早期診治腎積水對于嬰幼兒健康成長極為重要。美國小兒泌尿外科學(xué)會認為分級在4度以上，且功能占比不足40%的腎積水患兒需要進行早期手術(shù)治療。雖然國內(nèi)應(yīng)用腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療兒童腎積水的報道較多，而且諸多研究也證實了改手術(shù)方法治療腎積水具有術(shù)后恢復(fù)時間段、手術(shù)安全性高等優(yōu)點，但是目前對于嬰幼兒腎積水治療的臨床相關(guān)研究也較為少見。本實驗結(jié)果顯示，LP組手術(shù)時間長于開放組，但是術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流時間、住院時間顯著低于開放組（P＜0.05）；而且手術(shù)兩組的腎實質(zhì)厚度、腎盂前后徑改善水平相仿，說明腹腔鏡腎盂成形術(shù)雖然手術(shù)操作更為復(fù)雜，手術(shù)用時高于開放性手術(shù)，但是其手術(shù)損傷性、術(shù)后恢復(fù)時間和手術(shù)安全性明顯優(yōu)于開放性手術(shù)，手術(shù)成功率和術(shù)后腎臟恢復(fù)效果與開腹手術(shù)無明顯差異。綜上所述，腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎積水的效果與開腹手術(shù)相近，且手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性更高。

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1671-8194（2017）32-0125-02