祁連友

（解放軍第四六三醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042）

超聲定位上尿路結(jié)石PCNL術(shù)對上尿路結(jié)石患者的安全性和有效性探討

祁連友

（解放軍第四六三醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042）

目的探討超聲定位技術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephroscopy，PCNL）對患者臨床有效性和安全性評價。方法回顧性選擇我院接診的上尿路結(jié)石患者97例，按照手術(shù)超聲定位方式不同進行分組，B超組46例，為在B超定位下進行PCNL的患者，彩超組51例，為在彩色多普勒超聲儀器定位下行PCNL的患者，于治療后3個月，比較兩組的臨床指標(biāo)和安全性。結(jié)果彩超組手術(shù)出血量（75.01±16.89）mL、穿刺針數(shù)（1.21±0.69）次和手術(shù)用時（43.41±6.37）min顯著低于B超組（P＜0.05），結(jié)石清除率（76.47%）與腎盂梗阻解除率（100.00%）和B超組（分別為73.91%、100.00%）無顯著差異（P＞0.05）；彩超組并發(fā)癥率（9.80%）顯著低于B超組（21.74%）（P＜0.05）。結(jié)論彩超更有利于PCNL的手術(shù)定位治療，是一種手術(shù)用時更短、腎盂梗阻及結(jié)石解除率更高、術(shù)中出血量及穿刺針數(shù)更少的有效治療上尿路結(jié)石的輔助設(shè)備，且彩超定位下PCNL患者預(yù)后并發(fā)癥率較低，其安全性也更高。

超聲定位；上尿路結(jié)石；PCNL；安全性

上尿路結(jié)石為泌尿系統(tǒng)多發(fā)病，由于其發(fā)病部位較為狹窄，或因部分患者結(jié)石體積較大，無腎積水，形成鑄型結(jié)石，這些因素?zé)o疑加大了取石難度，以往臨床上治療上尿路結(jié)石多采取開放式PCNL，然而PCNL對較為復(fù)雜的上尿路結(jié)石療效欠佳，且術(shù)后恢復(fù)較慢，也容易造成多種并發(fā)癥[1]。而隨著微創(chuàng)理念的逐步完善，超聲引導(dǎo)下PCNL在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮一定效果。雖然超聲定位PCNL治療上尿路結(jié)石的報道屢見不鮮，但關(guān)于彩超定位和B超定位對整體療效是否有所影響，還一直存在爭議。本研究針對B超定位下PCNL與彩超定位PCNL治療上尿路結(jié)石展開安全性和有效性的分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇我院2013年3月至2015年3月收治的上尿路結(jié)石患者作為觀察資料，入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①患者均為單側(cè)上尿路結(jié)石，結(jié)石內(nèi)徑介于1.0～2.5 cm；②患方對本研究享有知情權(quán)，均簽訂《知情同意書》；③患者此前未經(jīng)過上尿路結(jié)石相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血障礙、心功能不全、代謝紊亂等手術(shù)禁忌證者；②年齡超過80歲，或處于特殊時期（例妊娠期）者；③患者對術(shù)前、術(shù)后用藥無過敏指證者。從符合要求的病例中挑出97例，分成兩組，B超組46例，均為B超引導(dǎo)實施PCNL的患者；彩超組51例，均為彩超引導(dǎo)實施PCNL的患者。B超組年齡31～69（42.45±5.83）歲，男女比26∶20，結(jié)石內(nèi)徑1.45～2.31（1.83±0.26）cm，合并輕度腎積水者6例，中度腎積水者2例；彩超組年齡32～67（44.18±5.67）歲，男女比28∶23，結(jié)石內(nèi)徑1.52～2.46（1.91±0.34）cm，合并輕度腎積水者7例，中度腎積水者3例。兩組年齡、性別、結(jié)石內(nèi)徑、腎積水合并癥者差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組均為超聲定位下PCNL術(shù)治療。區(qū)別僅為彩超組以彩超引導(dǎo)，B超以B超引導(dǎo)，具體操作如下：術(shù)前對全部入選者進行手術(shù)風(fēng)險評估，中段尿路培養(yǎng)呈陽性的患者術(shù)前2 d內(nèi)需經(jīng)相關(guān)抗生素治療，在患者基本體征平穩(wěn)后，擇期對患者實施超聲引導(dǎo)PCNL術(shù)。全部入選者在截石位下進入全麻狀態(tài)。術(shù)者將F5一次性輸尿管導(dǎo)管逆行放置在患者腎盂處，使其產(chǎn)生一定腎積水，之后術(shù)者將患者的體位更換至俯臥位，墊高腰部[3]。以11肋間或12肋下和腋后線交界，找到目標(biāo)腎盞，進行穿刺，術(shù)中以超聲監(jiān)測。B超組需在穿刺后切成二維彩超查看，避免穿刺路線上存在大血管，再切回B超影像，觀察冠狀面進針情況，做到兩段式穿刺。穿刺過程中，另一位術(shù)者應(yīng)準(zhǔn)備20 mL氯化鈉溶液，緩慢注入患者輸尿管導(dǎo)管及腎臟中，加大患者腎積水[4]。當(dāng)術(shù)者將穿刺針穿透目標(biāo)腎盞時，應(yīng)有大量清亮液體噴出，之后放置斑馬導(dǎo)絲，在腎盞內(nèi)盤旋8～10 cm。將穿刺針取出來，使用筋膜擴張器擴張導(dǎo)絲通道，建立皮腎通道，自Fr10擴向Fr18，留置Peel-away鞘，再將腎鏡置入腎集合系統(tǒng)中，用EMS超聲氣壓彈道碎石探桿擊碎患處結(jié)石。確認全部上尿路結(jié)石清理完畢后，置入F5雙J輸尿管支架，如患者術(shù)后腎臟出血，再置入腎造瘺管。F5雙J輸尿管支架通常在留置4～12周后拔除。

1.3 評價指標(biāo)：比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)用時、腎盂梗阻解除率、穿刺針數(shù)、手術(shù)出血量和結(jié)石清除率。記錄兩組術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥，包括發(fā)熱、血尿、再出血、膿腎、胸腔積液。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)[5]為術(shù)后結(jié)石內(nèi)徑不超過0.4 cm為取凈。術(shù)后經(jīng)排泄性尿路造影、X線片、逆行腎盂造影等檢查確定腎盂梗阻解除情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：使用統(tǒng)計工具SPSS.19.0處理本研究數(shù)據(jù)，穿刺針數(shù)等計量結(jié)果表達式（±s），組間比較用成組t檢驗；腎盂梗阻解除率等計數(shù)結(jié)果用χ2檢驗，P＜0.05，為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較：B超組手術(shù)用時（62.15±8.23）min、手術(shù)出血量（103.86±23.54）mL、穿刺針數(shù)（2.42±1.34）次、結(jié)石清除率34例（73.91%）、腎盂梗阻解除率46例（100.00%），彩超組手術(shù)用時（43.41±6.37）min、手術(shù)出血量（75.01±16.89）mL、穿刺針數(shù)（1.21±0.69）次、結(jié)石清除率39例（76.47%）、腎盂梗阻解除率51例（100.00%），兩組手術(shù)用時、穿刺針數(shù)及手術(shù)出血量有顯著差異（P＜0.05），腎盂梗阻解除率和結(jié)石清除率差異不顯著（P＞0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較：B超組有3例發(fā)熱、2例再出血、1例膿腎、3例血尿及1例胸腔積液，并發(fā)癥率10例（21.74%），彩超組有1例血尿、1例再出血、3例發(fā)熱，并發(fā)癥率5例（9.80%），組間差異顯著（P＜0.05）。

3 討 論

PCNL在臨床應(yīng)用以來，一定程度上解決了患者上尿路結(jié)石的癥狀，但如何進一步提高其取石效果一直是泌尿外科醫(yī)學(xué)專家共同關(guān)注的課題[6]。隨著科學(xué)影像技術(shù)的逐步完善，超聲技術(shù)應(yīng)用于PCNL上尿路結(jié)石患者的治療獲得了突破性進步。雖然關(guān)于超聲聯(lián)合PCNL治療上尿路結(jié)石的報道較為多見，但關(guān)于B超和彩超引導(dǎo)PCNL治療上尿路結(jié)石的效果仍缺乏有力證據(jù)?；诖?，本研究對B超和彩超定位PCNL術(shù)進行分析，研究發(fā)現(xiàn)，彩超組手術(shù)用時更短，穿刺次數(shù)更少，術(shù)中出血量更少，其定位更為精準(zhǔn)，手術(shù)操作時間更為短暫，具有較好的臨床收益，且術(shù)后并發(fā)癥病例較少，手術(shù)安全性相對較高。只有在腎盂梗阻解除率與結(jié)石清除率方面，彩超組和B超組差異不顯著，通過數(shù)據(jù)觀察，兩組均有較好的腎盂梗阻解除率和結(jié)石清除率，綜合來看，彩超引導(dǎo)PCNL治療上尿路結(jié)石效果更為理想。這可能與B超圖像相對缺乏立體感，甚至有時會出現(xiàn)重疊顯像的缺點，且術(shù)中要進行冠狀面與矢狀面的切換，無疑延長了手術(shù)操作時間，一定程度上影響了患者的治療效果。而彩超成像效果更為清晰，色彩對比度更佳，更為有利術(shù)者觀察和操作。綜上所述，彩超引導(dǎo)PCNL對上尿路結(jié)石不僅能夠提高手術(shù)安全性，還具有操作快捷、定位精準(zhǔn)、降低出血量和穿刺次數(shù)等優(yōu)勢，是一種費用相對低廉、治療效果高、侵害性小的手術(shù)輔助方式。

[1] 李健,郭鵬飛.超聲定位下行上尿路結(jié)石PCNL術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺定位及擴張體會[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(22):3367-3369.

[2] 孫忠凱,林立國.彩色多普勒超聲引導(dǎo)兩段式穿刺行PCNL治療困難穿刺上尿路結(jié)石[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(33):5012-5014.

[3] 李云最,黃固山,張華旦.超聲實時引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石85例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(3):311-313.

[4] 李健,賴建平,常從旺,等.PCNL術(shù)中人工腎積水臨床體會與技術(shù)改進[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(5):677-680.

[5] 徐海亮,朱海松,李軍,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)治療成人復(fù)雜性上尿路結(jié)石療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,33(9):789-791.

[6] 江偉凡,吳勇,鄒高德,等.SonixGPS影像穿刺定位系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用的早期經(jīng)驗[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(4):272-275.

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