肖 婷，陳云超

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲科,湖北 武漢 430030)

綜述

超聲診斷膽道閉鎖的研究進(jìn)展

肖 婷，陳云超*

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲科,湖北 武漢 430030)

膽道閉鎖(BA)是嬰兒期持續(xù)性黃疸的主要原因，可快速發(fā)展為肝硬化而導(dǎo)致死亡。及時(shí)手術(shù)治療可減少患兒的死亡率，故早期診斷及鑒別診斷尤為重要。BA的診斷主要依靠患兒的臨床表現(xiàn)、肝穿刺活檢及高頻超聲、磁共振胰膽管造影(MRCP)、核素肝膽顯像等影像學(xué)方法，其中高頻超聲的敏感度及特異度均較高。本文對(duì)BA的超聲影像學(xué)診斷及鑒別診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

膽道閉鎖；超聲檢查

膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是嬰兒期持續(xù)性黃疸的主要原因，占新生兒膽汁淤積癥(neonatal cholestasis， NC)病因的25.8%～34.0%[1]。如不及時(shí)治療，患兒將出現(xiàn)進(jìn)行性肝纖維化、門靜脈高壓，最終于1～2年內(nèi)因肝功能衰竭死亡。及時(shí)Kasai手術(shù)治療可使膽汁通暢引流，減少患兒的死亡率，因此早期診斷與鑒別診斷NC的病因尤為重要。超聲是嬰兒黃疸的首選檢查方法，尤其是近年高頻超聲的應(yīng)用，使其診斷BA準(zhǔn)確率達(dá)90%以上[2-3]。本文對(duì)BA的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 BA的分型及臨床表現(xiàn)

目前比較公認(rèn)的BA原因是圍生期病毒感染誘導(dǎo)膽道上皮的免疫性反應(yīng)，從而使肝內(nèi)或肝外膽管部分或全部受累,形成特發(fā)性、進(jìn)行性炎癥閉塞性壞死。按照閉塞的部位，BA可分3型，Ⅰ型：膽總管閉塞，約占5%；Ⅱ型：肝總管閉塞，約占2%；Ⅲ型：肝門部大部分肝外膽管閉塞成纖維板，約占90%以上。BA的臨床表現(xiàn)：患兒通常于出生或生后不久即出現(xiàn)皮膚黃染，隨后可出現(xiàn)大便顏色變淺、尿色加深、皮膚瘙癢、肝腫大等；血清總膽紅素升高且以直接膽紅素升高為主，總膽汁酸及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高等。

2 超聲影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 “TC”征 “TC”征即“Triangular cord”征，指肝門或左、右肝管匯合部出現(xiàn)三角形或索帶狀高回聲區(qū)，通常此回聲區(qū)被認(rèn)為是肝門部及其周圍組織纖維化形成的斑塊。隨后研究[2-9]表明，“TC”征對(duì)BA的診斷有很高的特異度(89%～100%)，而敏感度卻各家報(bào)道不一(23%～93%)。很多研究[3，5-8]將“TC”征厚度≥4 mm作為BA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而Takamizawa等[10-11]將厚度≥3 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，Zhou等[12]認(rèn)為厚度≥2 mm即可定義為“TC”征陽性。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異的原因可能與不同研究對(duì)象年齡不同有關(guān)。Mittal等[8,12-13]發(fā)現(xiàn)，“TC”征可隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸變厚，首次超聲檢查“TC”征陰性的患兒在之后的檢查中可能變?yōu)殛栃?。目前一般將“TC”征厚度為3～4 mm作為BA診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者也發(fā)現(xiàn)，早期超聲顯示的“TC”征厚度雖然未達(dá)到BA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)超聲可顯示整個(gè)格林森氏系統(tǒng)回聲增強(qiáng)且增厚，且部分病例在數(shù)周后出現(xiàn)了典型的“TC”征，因此NC患者，特別是新生兒及早產(chǎn)兒，出現(xiàn)格林森氏系統(tǒng)增厚，尤其是合并膽囊異常時(shí)，應(yīng)在治療過程中密切觀察，以便及早診斷。

2.2 膽囊大小、形態(tài)及收縮功能異常 BA引起膽囊的炎性改變可使膽囊萎縮、膽囊壁不規(guī)整增厚及收縮功能降低。Kendrick等[14]提出超聲診斷BA最有用的征象是膽囊“三聯(lián)征”，即膽囊長(zhǎng)度<19 mm、膽囊壁缺乏光滑的黏膜線、不規(guī)則或分葉狀膽囊形態(tài)。Humphrey等[15]單獨(dú)將膽囊長(zhǎng)徑<19 mm作為BA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度和特異度分別為61%和84%。而Lee等[16]將膽囊進(jìn)行分類，認(rèn)為異常的膽囊形態(tài)如下：①膽囊未顯示；②膽囊干癟或膽囊長(zhǎng)徑≤15 mm；③膽囊長(zhǎng)徑>15 mm，但內(nèi)壁缺乏光滑完整的黏膜線或外壁厚薄不均，形態(tài)不規(guī)則。根據(jù)以上三點(diǎn)診斷BA的敏感度和特異度分別為 84.8%、94.4%。Kanegawa等[11]將膽囊大小形態(tài)異常和收縮功能異常進(jìn)行對(duì)比研究，以膽囊收縮率<50%作為BA的診斷依據(jù)，其準(zhǔn)確率為77%、敏感度為85%、特異度為73%。郭靜等[17]發(fā)現(xiàn)膽囊收縮不良鑒別BA的特異度可達(dá)90.5%。BA患者膽囊大小形態(tài)及收縮功能異常具體原因不明，可能與肝門部膽管的通暢性有關(guān)，當(dāng)肝門部膽管完全堵塞時(shí)，膽囊內(nèi)膽汁不能排出，膽汁淤積在膽囊內(nèi)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，膽囊壁呈不規(guī)則改變，收縮功能也隨之減低。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊收縮診斷BA的特異度較低，可能因?yàn)槠渌虻腘C也存在膽囊收縮功能降低的現(xiàn)象。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)部分BA患兒膽囊長(zhǎng)徑>19 mm，但形態(tài)不規(guī)則或壁不光滑，李士星等[18]也提出僅根據(jù)膽囊大小鑒別BA較困難，故在診斷BA時(shí)，不能僅憑膽囊大小及收縮性進(jìn)行診斷，膽囊形態(tài)的改變更具價(jià)值。

2.3 膽總管未顯示 膽總管未顯示也可作為BA的一個(gè)診斷指標(biāo)。Humphrey等[15]研究發(fā)現(xiàn)，超聲未顯示膽總管診斷BA的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為92.5%、93%、92%。而Azuma等[19]研究發(fā)現(xiàn)超聲未顯示膽總管診斷BA的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度僅為80%、83%、71%，明顯低于前者，可能由于嬰兒的膽總管較細(xì)或受肝門部纖維斑塊的影響，超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)膽總管而造成假陰性。此外，當(dāng)疾病處于早期階段時(shí)，膽總管不完全堵塞，超聲也可顯示膽管。Kim等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在Ⅲa型BA中，可顯示膽總管。超聲未顯示膽總管診斷BA出現(xiàn)較高的假陽性，故其臨床實(shí)用價(jià)值不高。

2.4 肝動(dòng)脈增寬及肝包膜下血流 研究[5-7,16]報(bào)道，BA患者的肝動(dòng)脈內(nèi)徑明顯大于非BA患者和正常人。Kim等[6]在門靜脈右前支和右后支分叉處測(cè)量肝右動(dòng)脈，以其內(nèi)徑>1.5 mm為截?cái)嘀翟\斷BA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為92%、87%和89%。Jiang等[3]以肝右動(dòng)脈內(nèi)徑>1.9 mm為標(biāo)準(zhǔn)診斷BA，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%、89.3%和94.1%。肝包膜下血流是指擴(kuò)張的肝動(dòng)脈血流延伸至肝表面[1，7,20-22]。Lee等[7]利用超聲評(píng)估BA患兒的肝包膜下血流，結(jié)果顯示肝包膜下血流陽性診斷BA的敏感度及特異度分別為100%和86%。近年來El-Guindi等[1]研究也發(fā)現(xiàn)肝包膜下血流陽性診斷BA的敏感度及特異度均高達(dá)96.3%。一般認(rèn)為BA患兒的肝動(dòng)脈增寬及肝包膜下血流陽性的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是肝內(nèi)膽管樹血供需求增多所致的一種代償方式，亦可能是膽汁淤積性肝硬化或血管畸形的繼發(fā)性改變。但肝包膜下血流易受機(jī)器對(duì)血流的敏感度及操作者的主觀性影響，故臨床肝動(dòng)脈增寬相對(duì)運(yùn)用更廣。

2.5 肝門區(qū)囊腫性病變 Ⅰ、Ⅱ型BA一般均伴肝門部近端膽管囊狀擴(kuò)張，但其比例較低，部分Ⅲ型BA患兒可出現(xiàn)肝外膽管被纖維組織阻塞,也可伴肝門部膽管囊狀擴(kuò)張改變，超聲表現(xiàn)為肝門區(qū)類圓形或梭形無回聲區(qū),又稱“膽湖”,以結(jié)構(gòu)孤立、遠(yuǎn)端及近端均無明顯管道結(jié)構(gòu)與之相通為特征。伴肝門區(qū)囊腫的BA又稱囊性膽道閉鎖(cystic biliary atresia，CBA)，是BA的一種特殊類型，占BA的8%～11%[23-24]。王曉曼等[25]認(rèn)為，黃疸患兒若膽囊形態(tài)不佳且合并肝門區(qū)小囊腫，則可確診BA。

2.6 彈性成像技術(shù) 肝纖維化是BA的主要并發(fā)癥，自出現(xiàn)閉鎖開始即伴隨出現(xiàn)肝纖維化，且發(fā)展極為迅速，在患兒生命的早期即可出現(xiàn)早期肝硬化，而其他病因的NC雖然也可能產(chǎn)生肝纖維化，但無論嚴(yán)重程度還是進(jìn)展速度均遠(yuǎn)低于BA患兒。此外，BA的預(yù)后也與Kasai手術(shù)時(shí)的肝纖維化程度有關(guān)，研究[26-27]表明彈性成像技術(shù)評(píng)估肝纖維化程度前景良好，因此嘗試?yán)脧椥猿上窦夹g(shù)間接判定肝纖維化程度，不僅有利于鑒別診斷BA與其他病因的NC，而且有利于手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇及疾病的預(yù)后評(píng)估。姜爽爽等[28]采用實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)BA彈性評(píng)分普遍高于肝炎綜合征嬰兒；Hanquinet等[29]將聲脈沖輻射力成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse-imaging, ARFI)應(yīng)用于NC患兒，發(fā)現(xiàn)BA組的剪切波速度明顯高于非BA組，并認(rèn)為ARFI有助于鑒別BA及其他病因的NC。由此可見，彈性成像是BA患兒超聲檢查的一種新方法，通過測(cè)量肝臟的硬度從而反映肝纖維化的程度，尤其ARFI技術(shù)可將組織的彈性硬度量化，對(duì)BA的診斷具有較高價(jià)值。然而無論是彈性成像還是ARFI均存在一定的局限性，如呼吸的影響、肝臟纖維化程度分布不均、存在測(cè)量上限及偽像、評(píng)分的主觀性等，因此需結(jié)合二維及彩色多普勒超聲，以提高診斷準(zhǔn)確率。

3 其他影像學(xué)診斷方法

磁共振胰膽管造影(MR cholangiopancreatography， MRCP)是BA的常用診斷方法，若膽總管、肝總管未顯示(伴或不伴小膽囊)則可診斷為BA，劉波等[30]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用三維MRCP可明顯提高BA診斷率。但由于MRCP檢查時(shí)間長(zhǎng)，患兒即使服用足夠量的鎮(zhèn)定劑也難達(dá)到完全鎮(zhèn)靜的效果，從而影響檢查結(jié)果。此外由于MRCP忽視了膽囊形態(tài)及由于BA患者炎癥的關(guān)系，且水腫的膽管在MRCP常提示肝內(nèi)膽管可見而引起漏診，故其診斷率低于高頻超聲[31]。核素肝膽顯像通過觀察肝膽系形態(tài)及腸道放射性核素排泄情況診斷BA。若肝臟攝取功能正常，但腸道始終無放射性，則診斷為BA。然而董琛等[32]研究發(fā)現(xiàn)，核素肝膽顯像鑒別BA與NC的正確率僅為60.5%，低于超聲檢查。

4 肝臟病理學(xué)檢查

肝臟穿刺病理學(xué)檢查是診斷BA最可靠的指標(biāo)，病理一般表現(xiàn)為匯管區(qū)小膽管及纖維組織增生，膽管內(nèi)膽栓形成等，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)88.2%～96.8%[33]。但該檢查易受病變時(shí)間及病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響，其診斷準(zhǔn)確率波動(dòng)范圍較大，并且為有創(chuàng)性檢查，操作較復(fù)雜。

5 鑒別診斷

5.1 BA與嬰兒肝內(nèi)膽汁淤積癥 由于兩者臨床表現(xiàn)及血生化相似，容易混淆。嬰兒肝內(nèi)膽汁淤積癥的超聲檢查一般無“TC”征及異常的膽囊、肝動(dòng)脈增寬等BA的特征性表現(xiàn)，且一般治療后各種指標(biāo)恢復(fù)正常。但對(duì)于新生兒或早產(chǎn)兒，合并肝內(nèi)格林森氏系統(tǒng)增厚時(shí)要注意密切觀察，必要時(shí)與其他臨床及影像學(xué)資料相結(jié)合，以便及早診斷。

5.2 BA與膽總管囊腫(choledochal cysts, CC) 當(dāng)BA合并CBA時(shí)易誤診為CC。CC一般無“TC”征，膽囊及肝動(dòng)脈正常，囊腫體積較大，內(nèi)可見膽泥沉積，且常合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。超聲可鑒別[34]。另外，應(yīng)注意Ⅰ、Ⅱ型BA與膽總管囊腫的鑒別，以筆者經(jīng)驗(yàn)，只要對(duì)兩種疾病的概念清晰，一般不難鑒別，仔細(xì)觀察擴(kuò)張膽管的位置、形態(tài)，肝門部膽管壁及膽囊壁的厚度，結(jié)合臨床指標(biāo)如發(fā)病年齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等即可避免誤診。

5.3 BA與新生兒硬化性膽管炎 新生兒硬化性膽管炎通常有肝總管、左右肝管分支處狹窄及狹窄后擴(kuò)張表現(xiàn)，且肝門部可有腫大的淋巴結(jié)，超聲與MRCP可資鑒別；若病理出現(xiàn)圓蔥皮樣改變(即圍繞著小葉間小膽管的同心性水腫和纖維化)則可明確診斷，但病理改變多不典型。

5.4 BA與遺傳代謝病 遺傳代謝病一般早期超聲表現(xiàn)正常，或表現(xiàn)為脂肪肝樣改變、肝脾大等；部分病變嚴(yán)重時(shí)易誤診為BA[3]。遺傳代謝病一般發(fā)病時(shí)間較晚(6～8個(gè)月)，但肝臟回聲正常，且該月齡BA患兒常合并嚴(yán)重肝硬化、腹腔積液等。肝穿刺活檢及基因檢查最終確診。

綜上所述，二維超聲及彩色多普勒超聲是診斷BA的基礎(chǔ)，彈性成像及ARFI可作為有益補(bǔ)充，多種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高BA的診斷準(zhǔn)確率。此外，與其他檢查相比，超聲檢查具有簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，是診斷BA的首選方法。

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Progresses of ultrasonography in diagnosis of biliary atresia

XIAOTing,CHENYunchao*

(DepartmentofMedicalUltrasound,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China)

Biliary atresia (BA) is the most common cause of persistent jaundice in infant, it can rapidly advance to biliary cirrhosis and death. Surgical treatment in time can decrease mortality， so it is essential to be differentiated from other diseases as early as possible. Main diagnosis methods of BA include clinical feature of patients, liver biopsy, and high-frequency ultrasonography, MR cholangiopancreatography (MRCP), hepatobiliary scintigraphy. High-frequency ultrasonography is superior to other methods with high diagnostic specificity and sensitivity. The progresses of ultrasonography in diagnosis of BA were reviewed in this article.

Biliary atresia; Ultrasonography

肖婷(1990—)，女，江西豐城人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腹部超聲診斷。E-mail： 648063531@qq.com

陳云超，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲科，430030。E-mail： ycchen@tjh.tjmu.edu.cn

2016-09-22

2016-12-04

10.13929/j.1003-3289.201609100

R722.17; R445.1

A

1003-3289(2017)04-0628-04