(中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組)

規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)

Guidline of standardized operation of stress echocardiography

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作指南

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組)

1 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的原理

根據(jù)經(jīng)典的心肌缺血進(jìn)展層級(jí)金字塔模型(圖1)[1]，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)異常早于心電圖改變，因此其診斷心肌缺血的敏感性優(yōu)于心電圖。冠狀動(dòng)脈在正常狀態(tài)下，有很強(qiáng)的代償應(yīng)激能力，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后心率可升高2～3倍，心肌收縮力上升3～4倍，動(dòng)脈收縮壓可提高50%，以滿足心肌對(duì)氧需求量的增加，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張及血流速度的增快，從而使冠狀動(dòng)脈血流量明顯增加，其最大增加值可達(dá)靜息狀態(tài)時(shí)的4～5倍，該代償能力稱為冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備。

負(fù)荷試驗(yàn)的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備不足以滿足其需要，誘發(fā)心肌缺血，心肌收縮力出現(xiàn)異常，此時(shí)采用超聲心動(dòng)圖即可檢出室壁節(jié)段性或整體運(yùn)動(dòng)異常[2]。當(dāng)負(fù)荷終止后，心肌耗氧量逐漸減低，室壁運(yùn)動(dòng)異常持續(xù)時(shí)間可因人而異。

2 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的檢查方法

負(fù)荷時(shí)的基線超聲心動(dòng)圖主要評(píng)估心室功能、心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)厚度、主動(dòng)脈根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心臟疾病，包括心包積液、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層及瓣膜心臟病[2-5]。

由于負(fù)荷試驗(yàn)的類型較多，因此需了解負(fù)荷試驗(yàn)的適應(yīng)證、禁忌證以及選擇負(fù)荷試驗(yàn)類型的原則。負(fù)荷試驗(yàn)的適應(yīng)證包括冠狀動(dòng)脈疾病的診斷、已確診患者的預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層(如心肌梗死后)、術(shù)前危險(xiǎn)性評(píng)估、勞力性呼吸困難的病因?qū)W評(píng)估、再血管化治療后的評(píng)估、缺血部位的評(píng)估、瓣膜狹窄程度的評(píng)估、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能評(píng)估；絕對(duì)禁忌證包括近期顯著的靜息心電圖變化提示有明顯的心肌缺血或其他急性心臟事件、急性全身感染伴發(fā)燒、身體疼痛或淋巴結(jié)病、急性心肌梗死(小于2天)、高風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定心絞痛、不能控制的有癥狀伴血流動(dòng)力學(xué)異常的心律失常、有癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄、失代償性心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞、肺梗死、深靜脈血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主動(dòng)脈夾層、身體殘疾而不能安全和充分參與測(cè)試；相對(duì)禁忌證包括已知的左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干狹窄、室壁瘤、不確定與癥狀相關(guān)的中—重度主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓(收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg)、重度房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狹窄疾病、近期的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、不能控制的心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、精神創(chuàng)傷而導(dǎo)致的不能充分配合運(yùn)動(dòng)、已知運(yùn)動(dòng)會(huì)加重的神經(jīng)肌肉、肌肉骨骼或類風(fēng)濕疾病、未經(jīng)治療糾正的狀態(tài)(如糖尿病、甲狀腺疾病、貧血、電解質(zhì)紊亂)、慢性感染性疾病(單核細(xì)胞增多癥、肝炎、艾滋病)。如患者在運(yùn)動(dòng)測(cè)試中的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)禁忌證可被取代。如患者在靜息狀態(tài)下無(wú)癥狀，應(yīng)謹(jǐn)慎地運(yùn)動(dòng)和/或使用低級(jí)別的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。3種負(fù)荷類型在各種臨床狀況時(shí)的應(yīng)用價(jià)值比較見(jiàn)表1[5]。

表1 3種負(fù)荷類型在各種臨床狀況時(shí)的應(yīng)用

2.1 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、等長(zhǎng)握力試驗(yàn)[3,5-8]，對(duì)于可以運(yùn)動(dòng)的患者，推薦采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷而非藥物負(fù)荷。平板運(yùn)動(dòng)可獲得更高的工作負(fù)荷和最大心率，可提供運(yùn)動(dòng)耐量、血壓反應(yīng)和心律失常等對(duì)臨床診斷或預(yù)后評(píng)估有價(jià)值的信息。如僅評(píng)估局部室壁運(yùn)動(dòng)，通常使用平板運(yùn)動(dòng)，但圖像采集困難，因此要求操作者在運(yùn)動(dòng)終止后1.0～1.5 min內(nèi)迅速采集圖像，若未在有效時(shí)間內(nèi)采集到圖像，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。半臥位或直立位操作的踏車負(fù)荷試驗(yàn)可在運(yùn)動(dòng)期間(低劑量及峰值劑量時(shí))持續(xù)不間斷成像，評(píng)估局部室壁運(yùn)動(dòng)，此外還可提供更多的多普勒信息，但患者往往由于腿部肌肉過(guò)早疲勞使達(dá)到運(yùn)動(dòng)負(fù)荷極量較為困難。

平板運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖中最常使用Bruce方案，通過(guò)給定的年齡和性別所預(yù)期的運(yùn)動(dòng)水平可表達(dá)為功能性有氧耐量[7]。在靜息和完成運(yùn)動(dòng)后即刻即可獲得圖像，最常用心尖四腔心、兩腔心、三腔心、乳頭肌短軸切面及胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面。平板運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的Bruce方案以2.7 km/h的速度和10%的斜率(5 METs)開(kāi)始，改良Bruce方案有2.7 km/h的速度和0斜率、 2.7 km/h的速度和5%的斜率2個(gè)3 min的熱身階段。平板運(yùn)動(dòng)方案的代謝當(dāng)量(METs)值解讀見(jiàn)圖2[7]，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的流程見(jiàn)圖3，目標(biāo)心率見(jiàn)表2。

2.2 藥物負(fù)荷試驗(yàn) 對(duì)于不能運(yùn)動(dòng)的患者，可采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)，主要有多巴酚丁胺、雙嘧達(dá)莫兩種藥物，其他如腺苷、異丙腎上腺素等也可應(yīng)用。盡管血管擴(kuò)張劑在心肌灌注中具有優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)基于評(píng)估局部室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)則傾向使用多巴酚丁胺。

2.2.1 多巴酚丁胺試驗(yàn) 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)流程見(jiàn)圖4。標(biāo)準(zhǔn)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)分級(jí)注射的起始劑量為5 μg/kg/min，然后每3 min增加為10、20、30、40 μg/kg/min[5,7]，低劑量階段有助于識(shí)別靜息功能異常節(jié)段的心肌活性和缺血。試驗(yàn)終點(diǎn)為達(dá)到目標(biāo)心率(年齡預(yù)測(cè)最大心率的85%)、新的或更嚴(yán)重的室壁運(yùn)動(dòng)異常、明顯心律失常、低血壓、嚴(yán)重的高血壓、難以忍受的癥狀。為達(dá)目標(biāo)心率，如需使用阿托品，劑量從0.25～0.50 mg，總量2.0 mg。阿托品可增加接受β受體阻滯劑和單血管疾病患者多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)的敏感性。達(dá)到目標(biāo)心率效應(yīng)需使用最小的累積劑量，以避免罕見(jiàn)的中央靜脈系統(tǒng)毒性并發(fā)癥。在測(cè)試的早期階段可使用阿托品并加快多巴酚丁胺注射，且可減少注射的次數(shù)。給予每階段30 μg/kg/min的阿托品可較低劑量多巴酚丁胺更快達(dá)到目標(biāo)心率，且不良反應(yīng)較少。注射β受體阻滯劑可逆轉(zhuǎn)多巴酚丁胺的不良反應(yīng)。在峰值負(fù)荷或在恢復(fù)期注射β受體阻滯劑可增加試驗(yàn)的敏感性。

多巴酚丁胺和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試均會(huì)引起心率顯著的增加。相比運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，多巴酚丁胺較少引起收縮壓的增加。在多巴酚丁胺負(fù)荷超聲正常的患者中，未能達(dá)到目標(biāo)心率的患者有更高的心臟事件發(fā)生率。達(dá)到目標(biāo)心率是測(cè)試的重要目標(biāo)，在測(cè)試當(dāng)天應(yīng)考慮暫停β受體阻滯劑治療[10]。對(duì)于已知的冠心病患者，取決于測(cè)試的目的，包括評(píng)估治療的準(zhǔn)確性，傾向于不暫停使用β受體阻滯劑。多巴酚丁胺試驗(yàn)心率達(dá)標(biāo)方案見(jiàn)表3。

表2 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)心率(次/分)

多巴酚丁胺試驗(yàn)中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)迅速通知醫(yī)師：未能達(dá)到目標(biāo)心率；胸痛評(píng)級(jí)大于5/10；電圖改變；收縮壓≤90 mmHg或≥200 mmHg。多巴酚丁胺試驗(yàn)后恢復(fù)的措施如下：靜脈注射美托洛爾5 mg；等待3 min；如果收縮壓持續(xù)比基線狀態(tài)高30 mmHg，重復(fù)靜脈注射美托洛爾5 mg；繼續(xù)觀察重要體征和受試者的狀態(tài)。

多巴酚丁胺試驗(yàn)中受試者?？珊芎玫啬褪茌p度不良反應(yīng)(心悸、惡心、頭痛、寒顫、尿急及焦慮)；最常見(jiàn)的心血管不良反應(yīng)是心絞痛、低血壓和心律失常，嚴(yán)重有癥狀的低血壓，需終止試驗(yàn)，但較少發(fā)生[9-11]。10%的患者存在頻發(fā)的房性早搏或室性早搏，室上性或室性心動(dòng)過(guò)速各占4%。室性心動(dòng)過(guò)速常為短暫性，更常見(jiàn)于有心律失常病史或基礎(chǔ)狀態(tài)室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者?；诙喟头佣“坟?fù)荷試驗(yàn)的診斷和安全性報(bào)告指出[9-10]，心室顫動(dòng)或心肌梗死的發(fā)生率約1/2 000。左心室功能障礙、主動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、植入式心臟復(fù)律器患者可安全采用多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。

圖1 心肌缺血進(jìn)展層級(jí)金字塔模型

表3 多巴酚丁胺試驗(yàn)心率達(dá)標(biāo)方案(阿托品計(jì)算方案)

注：有青光眼病史者不可使用

表4 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖分析

2.2.2 其他藥物負(fù)荷試驗(yàn) 血管擴(kuò)張劑負(fù)荷試驗(yàn)多采用腺苷和雙嘧達(dá)莫，合并使用阿托品可增加試驗(yàn)的敏感性，峰值注射時(shí)加握力試驗(yàn)可進(jìn)一步增加測(cè)試敏感性。血管擴(kuò)張劑負(fù)荷試驗(yàn)通常引起輕到中度的心率增加和輕度血壓降低。高劑量血管擴(kuò)張劑負(fù)荷試驗(yàn)(10 min內(nèi)達(dá)0.84 mg/kg體質(zhì)量)的不良反應(yīng)較小，但限制性不良反應(yīng)發(fā)生率約1%。主要的不良反應(yīng)包括心臟驟停、心肌梗死和持續(xù)心動(dòng)過(guò)速?？赡軙?huì)發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，但可采用氨茶堿治療。腺苷的作用時(shí)間較雙嘧達(dá)莫短，腺苷負(fù)荷配合超聲造影常用來(lái)評(píng)估心肌灌注，但還未在臨床廣泛使用。有反應(yīng)性氣道受阻或明顯傳導(dǎo)缺陷的患者禁止使用腺苷和雙嘧達(dá)莫。

表5 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)已知或疑似冠心病患者的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)

注：*：預(yù)測(cè)冠心病的可能性高，運(yùn)動(dòng)耐量差或低心率-壓力產(chǎn)生、高齡、負(fù)荷時(shí)心絞痛、左心室肥厚、心肌梗死、慢性心力衰史，以及抗缺血治療均增加負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)果正常患者冠心病的危險(xiǎn)；#：各因素增加危險(xiǎn)的程度存在個(gè)體差異；◆:靜息、低、高劑量(無(wú)論是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷還是藥物負(fù)荷)的室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分的增高可預(yù)測(cè)冠心病的高危險(xiǎn)，特別是在左室心臟整體功能降低時(shí)，但用來(lái)定義冠心病高危險(xiǎn)患者的閾值范圍較廣(如峰值運(yùn)動(dòng)評(píng)分從1.4到1.7以上)；§：針對(duì)平板和多巴酚丁胺試驗(yàn)，多巴酚丁胺試驗(yàn)中基于心率的的低缺血閾值定義缺血為心率<最大年齡預(yù)測(cè)的60%，心率<最大年齡預(yù)測(cè)的70%，或心率<120次/分

2.3 起搏負(fù)荷試驗(yàn) 對(duì)于植入永久性起搏器的患者，可通過(guò)增加起搏頻率達(dá)到目標(biāo)心率實(shí)現(xiàn)負(fù)荷測(cè)試，可使用或不使用多巴酚丁胺，診斷冠心病和預(yù)測(cè)預(yù)后準(zhǔn)確性較高。

對(duì)于不能運(yùn)動(dòng)的冠心病患者，可采用經(jīng)食管心房起搏負(fù)荷試驗(yàn)[7]。經(jīng)心房調(diào)搏，使心率加快，心動(dòng)過(guò)速時(shí)，由于舒張期與收縮期均縮短而舒張期縮短更明顯，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減低，同時(shí)由于心房收縮提前，使靜脈回流心臟受影響，調(diào)搏停止后，靜脈回流及肺動(dòng)脈楔壓突然明顯回升，使心肌收縮力增強(qiáng)、室壁張力增大、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血。

經(jīng)食管心房起搏負(fù)荷試驗(yàn)操作過(guò)程為：患者局部麻醉后導(dǎo)管可以通過(guò)口腔和鼻置入，患者取左側(cè)臥位(基礎(chǔ)狀態(tài))，吞咽心臟起搏和記錄導(dǎo)管(裝于10F的鞘管中)，最低電流約10 mA，起搏以高于基礎(chǔ)心率10次/分開(kāi)始第一階段；起搏方案包括從最大心率85%的水平增加到100%，各起搏2 min，獲得峰值前和峰值負(fù)荷的信息。在基礎(chǔ)狀態(tài)、第一階段、峰值前和峰值心率時(shí)獲取圖像。該過(guò)程可能會(huì)發(fā)生文氏傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)需注射阿托品。達(dá)到年齡預(yù)測(cè)的最大心率、出現(xiàn)新的或更差的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、>2 mm水平型或下斜型ST段壓低、或出現(xiàn)不能耐受的癥狀(包括心絞痛)時(shí)則要終止試驗(yàn)。起搏的優(yōu)勢(shì)是患者可快速地恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)和心房刺激停止后心率恢復(fù)，可避免延長(zhǎng)心肌缺血狀態(tài)。不良反應(yīng)除房性心律失常外均較罕見(jiàn)。

2.4 冷加負(fù)荷試驗(yàn) 將雙手浸于冰水內(nèi)(浸至腕部) 3～4 min，因寒冷低溫使外周血管收縮，增大外周血流阻力，即增加后負(fù)荷，使心肌收縮力增強(qiáng)，心肌耗氧量增大，誘發(fā)心肌缺血。寒冷低溫也可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣。

以上4種負(fù)荷試驗(yàn)，應(yīng)用最多的是平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及藥物負(fù)荷試驗(yàn)[6-7]。

成像技術(shù)的進(jìn)步改善了心內(nèi)膜邊界的可視化，增加了成像的可行性。組織諧波成像在負(fù)荷超聲心動(dòng)圖成像中使用，可降低近場(chǎng)偽像，提高分辨率，增加心肌信號(hào)，心內(nèi)膜邊界的可視化優(yōu)于基礎(chǔ)成像。諧波成像獲取的心內(nèi)膜降低了觀察者間的差異并可提高負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的敏感性。

靜脈注射造影劑的左心腔造影配合使用諧波成像，能夠增加可解讀的左心室壁數(shù)量，提高缺乏經(jīng)驗(yàn)閱讀者的診斷準(zhǔn)確性，增加診斷信心，減少因非造影劑負(fù)荷檢查所致的疑惑而需要的額外的非侵入性檢查。同時(shí)左心腔造影可對(duì)心肌進(jìn)行量化評(píng)估，當(dāng)兩個(gè)或更多的節(jié)段不能顯示時(shí)應(yīng)該使用造影劑。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及試驗(yàn)方案，造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖具有時(shí)效性[12]。

3 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖室人員配備及設(shè)施配置

3.1 人員配備 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖室標(biāo)準(zhǔn)人員配備應(yīng)至少包含1名具備臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師及1名搶救經(jīng)驗(yàn)豐富及專業(yè)技能熟練的護(hù)士。負(fù)荷試驗(yàn)中所有醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)輔人員必須接受系統(tǒng)的急救培訓(xùn)，且需有1名有急診室急救經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)理人員。

3.2 設(shè)備配置 標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖室應(yīng)包括1臺(tái)含有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷模塊的超聲檢查儀、踏車或運(yùn)動(dòng)平板、檢查床、心電及血壓監(jiān)護(hù)儀、搶救車(含搶救藥品、氧氣瓶、簡(jiǎn)易呼吸氣囊及電除顫儀等)。擺放可依據(jù)操作者習(xí)慣左手或右手設(shè)置，但原則是盡量減少患者遠(yuǎn)距離移動(dòng)，因此若是平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，運(yùn)動(dòng)平板應(yīng)與檢查床相鄰。除負(fù)荷藥物注射相關(guān)器械及急救物資、設(shè)備，藥物負(fù)荷與常規(guī)超聲心動(dòng)圖設(shè)備配置無(wú)異。負(fù)荷試驗(yàn)急救藥品和設(shè)備的配置同常規(guī)急救設(shè)備和藥品。負(fù)荷試驗(yàn)危急癥患者搶救應(yīng)急流程與常規(guī)的急救流程相同。

4 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的分析與應(yīng)用

4.1 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的分析 多數(shù)情況下，通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)狀態(tài)及負(fù)荷試驗(yàn)中節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)、室壁增厚以及心內(nèi)膜位移變化情況的主觀評(píng)價(jià)可對(duì)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖進(jìn)行分析，見(jiàn)表4[5-7]。

臨床分析負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的方法較多。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的方法為左心室16節(jié)段劃分法，每一節(jié)段按照運(yùn)動(dòng)正常、運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失和矛盾運(yùn)動(dòng)分別計(jì)分為1、2、3和4分。室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)公式為：室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)=各節(jié)段計(jì)分之和/參與計(jì)分的節(jié)段數(shù)；無(wú)論是基礎(chǔ)狀態(tài)還是負(fù)荷狀態(tài)，檢查結(jié)果正常時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)為1，>1提示存在室壁運(yùn)動(dòng)異常，計(jì)分指數(shù)越大提示室壁運(yùn)動(dòng)異常的范圍和/或程度越重。

4.2 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用

4.2.1 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)果與癥狀及心電圖變化的相關(guān)性 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的分析是完整負(fù)荷試驗(yàn)的一部分，但癥狀和心電圖變化等指標(biāo)也不容忽視。根據(jù)心肌缺血層級(jí)金字塔模型及有關(guān)的研究[1]證明，在檢測(cè)冠心病方面，室壁運(yùn)動(dòng)的敏感度和特異度均高于癥狀或ST段改變?；颊叱霈F(xiàn)典型的胸痛且伴心電圖改變和室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，可明確診斷為冠心病，當(dāng)以上三者表現(xiàn)不一致時(shí)，超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷冠心病的敏感度和特異度更高，尤其負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。

4.2.2 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)預(yù)后的價(jià)值 靜息超聲心動(dòng)圖的多種表現(xiàn)已用于預(yù)后的評(píng)價(jià)，其中室壁運(yùn)動(dòng)、左心室功能及質(zhì)量均為心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。作為誘發(fā)心肌缺血指標(biāo)的室壁運(yùn)動(dòng)異常是最高危狀態(tài)的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子，同時(shí)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、負(fù)荷量、血壓反應(yīng)以及心電圖改變也應(yīng)考慮并綜合應(yīng)用于預(yù)后的判斷。表5為負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)已知或疑似冠心病患者危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)[5,13-16]。

4.2.3 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)在主動(dòng)脈瓣狹窄中應(yīng)用 主動(dòng)脈瓣狹窄包括真性和假性。假性主動(dòng)脈瓣狹窄為患者主動(dòng)脈瓣口面積縮小合并左心室功能降低。多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)旨在鑒別真假性主動(dòng)脈瓣狹窄、測(cè)量收縮功能儲(chǔ)備、評(píng)估預(yù)后和制定診療策略。多巴酚丁胺試驗(yàn)中，壓差明顯增大，主動(dòng)脈瓣口面積不變或減小可診斷為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；如壓差有所增大，瓣口面積增大，則為非嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄[5,17]。

多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的方案：于極限狀態(tài)獲取聲像圖后即刻注射多巴酚丁胺，起始劑量5 μg/kg/min，后增加至10 μg/kg/min、20 μg/kg/min，若明確冠狀動(dòng)脈的狀態(tài)良好，可適當(dāng)超過(guò)20 μg/kg/min，于心臟短軸和心尖四腔心、心尖兩腔心、心尖三腔心切面于左心室流出道采用脈沖多普勒、主動(dòng)脈瓣采用連續(xù)多普勒進(jìn)行測(cè)量，最后結(jié)束試驗(yàn)，如在試驗(yàn)期間患者出現(xiàn)心率增幅為20次/分或>100次/分、探及室壁運(yùn)動(dòng)異常、心律失常、低血壓、峰值速度>4 m/s、平均壓差>40 mmHg、每搏量>20%時(shí)，則終止試驗(yàn)。

4.2.4 心肌造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用 造影超聲心動(dòng)圖與負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用分為兩種情況：左心室腔造影和心肌灌注成像。左心室腔造影主要用于負(fù)荷超聲心動(dòng)圖成像質(zhì)量不佳而影響室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)者，通過(guò)對(duì)心內(nèi)膜邊界的清晰顯示可提高左心室功能以及室壁運(yùn)動(dòng)分析的準(zhǔn)確性[12]。

應(yīng)用聲學(xué)造影劑檢測(cè)負(fù)荷誘發(fā)的心肌灌注異常是臨床還需深入研究的領(lǐng)域。理論上，灌注缺損早于室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)，因此評(píng)價(jià)心肌灌注可提高負(fù)荷試驗(yàn)檢測(cè)心肌缺血的敏感性。造影劑經(jīng)靜脈注射后隨血流在組織中分布，通過(guò)組織毛細(xì)循環(huán)時(shí)能夠顯影(對(duì)比效應(yīng))，且可獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線。因此，可通過(guò)相對(duì)變化(靜息與負(fù)荷狀態(tài))、節(jié)段性差異(如側(cè)壁與室間隔)或通過(guò)對(duì)流率或血容量的變化對(duì)心肌灌注進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組組成成員：名譽(yù)組長(zhǎng) 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張運(yùn)；組長(zhǎng) 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科尹立雪；副組長(zhǎng) 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科鄧又斌、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科任衛(wèi)東、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科穆玉明、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張梅、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管病科許迪；學(xué)術(shù)秘書(shū) 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科王胰、四川省人民醫(yī)院 心血管超聲及心功能科丁戈琦)

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