李 潔，張 晨，鄭卓肇

(北京清華長庚醫(yī)院放射科，北京 102218)

腹部影像學(xué)

Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI評價肝功能儲備

李 潔，張 晨，鄭卓肇*

(北京清華長庚醫(yī)院放射科，北京 102218)

目的 探索釓貝葡胺(Gd-BOPTA)增強(qiáng)MRI評價肝功能儲備的價值。方法 選擇于我院接受Gd-BOPTA增強(qiáng)MR檢查的患者143例，其中納入68例。測量快速三維擾相梯度回波序列(LAVA-Flex)肝膽期肝實(shí)質(zhì)各葉和全肝SNR強(qiáng)化率和CNR強(qiáng)化率。依據(jù)Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級分為A級和B級，依據(jù)integrated MELD(iMELD)評分分為iMELD≤30和>30。比較組間SNR強(qiáng)化率與CNR強(qiáng)化率差異、分析強(qiáng)化率與肝功能評分之間的關(guān)系。結(jié)果 肝臟各葉及全肝SNR強(qiáng)化率、CNR強(qiáng)化率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。CTP分級A級患者全肝SNR和CNR強(qiáng)化率顯著高于B級患者(P<0.05)。iMELD≤30患者全肝SNR和CNR強(qiáng)化率顯著高于>30患者(P<0.05)。SNR強(qiáng)化率、CNR強(qiáng)化率與iMELD分值均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.29、-0.32，P=0.02、0.01)。結(jié)論 肝細(xì)胞對Gd-BOPTA攝取量隨著肝功能損害程度增加而下降，通過測量Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI肝膽期分葉或全肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率，可以在一定程度上反映肝功能儲備情況。

磁共振成像；肝功能；釓貝葡胺

肝功能儲備情況是肝臟手術(shù)術(shù)前評估的重要指標(biāo)之一，殘余肝實(shí)質(zhì)儲備功能不全是肝部分切除術(shù)后患者死亡的主要原因之一，因此準(zhǔn)確地評價肝功能對手術(shù)方案選擇和提高圍手術(shù)期安全性具有重要意義[1]。評價肝功能的常用方法是血生化指標(biāo)和Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級，但其均有局限性[2-3]。近年來，隨著MR對比劑的發(fā)展，肝細(xì)胞特異性對比劑逐漸被應(yīng)用于臨床。此類對比劑可被正常功能的肝細(xì)胞攝取，通過測量肝膽期肝臟實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度來評價肝功能[4]。釓貝葡胺(gadobenate dimeglumine，Gd-BOPTA)與釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyldiethy-lenetriaminepentaacetic acid， Gd-EOB-DTPA)是功能相似的釓螯合物類肝細(xì)胞特異性對比劑[5-6]，由于Gd-EOB-DTPA價格昂貴，在我國臨床應(yīng)用中受到了一定限制，故Gd-BOPTA的應(yīng)用更廣泛。本研究通過探討Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度與肝功能指標(biāo)的關(guān)系，分析Gd-BOPTA增強(qiáng)MR檢查評價肝功能儲備的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月—2016年1月于我院接受Gd-BOPTA增強(qiáng)MR檢查的患者143例，其中68例被納入本研究，其中男43例，女25例，年齡21～77歲，平均(52.7±10.1)歲。術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞肝癌46例、膽管細(xì)胞癌12例、膽囊癌6例、肝海綿狀血管瘤3例、肝囊腫1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料齊全，可獲取一般資料及肝功能評分所需指標(biāo)；②無肝臟手術(shù)史；③無心、腎功能不全及其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；④掃描過程屏氣配合良好，圖像質(zhì)量滿足測量要求。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery MR 750 3.0 T MR掃描儀。掃描前禁食禁水4 h，訓(xùn)練患者呼氣末屏氣。使用腹部線圈，以劍突為中心定位，放置呼吸門控軟管。三維容積定位范圍以肝臟為中心，覆蓋全肝臟。增強(qiáng)前掃描序列包括：屏氣軸位快速三維擾相梯度回波T1加權(quán)序列(liver acquisition with volume acceleration flex， LAVA-Flex)、IDEAL-IQ序列(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least square estimation-iron quantification， IDEAL-IQ)、呼吸觸發(fā)軸位螺旋槳式脂肪抑制T2WI(periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction fat saturation T2WI, PROPELLER FS T2WI)、DWI。LAVA-Flex 序列參數(shù)：TR 3.7ms，TE 1.2～2.3 ms，屏氣12～15 s，矩陣260×224，掃描層厚5 mm，F(xiàn)OV 34 cm；IDEAL-IQ序列參數(shù)：TR 6.2 ms，TE 0.9～4.7 ms，屏氣18 s，矩陣160×160，掃描層厚8 mm，F(xiàn)OV 38 cm；PROPELLER FS T2WI序列參數(shù)：TR 4 000 ms，TE 72 ms，矩陣320×320，掃描層厚6 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 38 cm； DWI序列參數(shù)：TR 8 500 ms，TE 57 ms，矩陣 256×192，掃描層厚6 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 38 cm，b值0、800 s/mm2。

上述序列掃描結(jié)束后，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射Gd-BOPTA對比劑，劑量0.2 ml/kg體質(zhì)量，注射速度2 ml/s。注射完畢后立即以20 ml生理鹽水以相同速率沖洗。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用LAVA-Flex 序列，動脈期、門靜脈期、平衡期及肝膽期掃描時間分別為注射對比劑后25 s、70 s、180 s及90～120 min。

1.3 肝功能分級

1.3.1 CTP 分級 收集患者在MR檢查前及檢查后5天內(nèi)血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間結(jié)果。查閱病歷獲得患者臨床資料，包括有無腹腔積液、肝性腦病及相關(guān)嚴(yán)重程度等，對患者進(jìn)行CTP分級。

1.3.2 終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評分 收集患者在MR檢查前及檢查后5天內(nèi)血清總膽紅素、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及血清鈉數(shù)值。依據(jù)公式計算integrated MELD (iMELD)分值：MELD=3.8×ln[總膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+9.6 ×ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×病因(病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1)[7]。iMELD=MELD+0.31×年齡(歲)-0.71×血清鈉(mmol/L)+100[8]。

1.4

圖1 患者女，64歲，Gd-BOPTA 增強(qiáng)MR檢查圖像測量

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)比較各葉及全肝SNR強(qiáng)化率、CNR強(qiáng)化率的組間差異，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)比較不同肝功能分級組間SNR強(qiáng)化率及CNR強(qiáng)化率差別，結(jié)果以中位數(shù)和上、下四分位數(shù)表示。變量之間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度 SNR強(qiáng)化率及CNR強(qiáng)化率各葉、全肝均值結(jié)果見表1，SNR強(qiáng)化率及CNR強(qiáng)化率各葉、兩葉平均值、全肝平均值間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 SNR和CNR強(qiáng)化率在各葉及全肝均值間比較[中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

2.2 不同CTP分級患者肝臟強(qiáng)化率比較 CTP分級A級患者41例、B級患者27例；A級患者SNR強(qiáng)化率及CNR強(qiáng)化率均明顯高于B級患者(P均<0.05，表2)。

表2 不同CTP分級患者的全肝SNR和CNR強(qiáng)化率比較[中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

2.3 肝臟強(qiáng)化率與iMELD評分相關(guān)性 iMELD≤30的患者44例、iMELD>30的患者24例；iMELD≤30的患者SNR強(qiáng)化率及CNR強(qiáng)化率均明顯高于iMELD>30的患者(P均<0.05，表3)。隨著iMELD分值增加，SNR強(qiáng)化率與CNR強(qiáng)化率均呈下降趨勢。iMELD分值與SNR強(qiáng)化率、CNR強(qiáng)化率間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.29、-0.32，P=0.02、0.01)。

表3 不同iMELD分值患者全肝SNR和CNR強(qiáng)化率比較[中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

3 討論

本研究測量、計算了肝臟各葉及全肝的肝膽期肝實(shí)質(zhì)SNR和CNR強(qiáng)化率，并對各葉及全肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度進(jìn)行了多重比較。國內(nèi)外有關(guān)肝細(xì)胞特異性對比劑與肝功能的相關(guān)性研究中，多以肝段或葉實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率的平均值代表全肝細(xì)胞對對比劑的攝取情況[9-10]，而未對肝葉或段間實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率差異進(jìn)行比較。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)各葉與全肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示任意一葉肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度均可反映全肝細(xì)胞對Gd-BOPTA的攝取情況。研究[11]表明，當(dāng)肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害時，尾狀葉可出現(xiàn)增生肥大，發(fā)揮代償功能；但本研究未觀察到尾狀葉的代償功能，結(jié)果顯示尾狀葉實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率與左葉、右葉及全肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推測是由于本研究納入的病例均為肝功能輕、中度損害患者，尾狀葉尚未發(fā)揮其代償功能。因此，本研究認(rèn)為在肝臟功能輕、中度損害時，病灶外肝細(xì)胞對Gd-BOPTA的攝取功能分布均勻。

Zhao等[9]通過直接測量肝膽期肝實(shí)質(zhì)的信號強(qiáng)度變化率來評價肝功能，而本研究采用SNR強(qiáng)化率和CNR強(qiáng)化率評價肝功能，這兩個指標(biāo)與單純測量信號強(qiáng)度相比，減少了序列參數(shù)選擇、個體差異等多因素對信號強(qiáng)度的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性、可重復(fù)性更高，且測量方法簡單，不需建立復(fù)雜的數(shù)學(xué)模型。有研究[12]表明，測量MR弛豫是更可靠的直接測量肝功能的方法，但MRI弛豫測量需其他掃描序列和軟件計算弛豫時間。

目前評估肝功能的方法很多，但很難依據(jù)單一方法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，故應(yīng)用綜合評定方法以提高對肝功能評估的準(zhǔn)確性。iMELD模型對判定終末期肝病患者存活率、手術(shù)死亡率方面優(yōu)于MELD模型[13-14]。本研究采用CTP分級及iMELD評分將患者分為不同肝功能組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝功能中度損害患者肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度明顯低于輕度損害患者，且肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率隨著iMELD分值增加而降低，提示隨著肝功能損害程度加重，肝細(xì)胞對Gd-BOPTA攝取量減少，因此Gd-BOPTA增強(qiáng)MR檢查可被用于評價肝功能，此結(jié)果與Zhao等[9]研究一致。

CTP分級和iMELD評分中涉及的血生化指標(biāo)及臨床因素僅為反映、測量肝功能的間接方法。肝臟術(shù)前檢查需要一種可以直接測量肝臟攝取功能的方法來評估肝臟儲備功能。作為一種肝細(xì)胞特異型對比劑，Gd-BOPTA被有功能的肝細(xì)胞攝取后經(jīng)膽道系統(tǒng)排出，而不改變其化學(xué)特性，因此測定Gd-BOPTA增強(qiáng)MR肝膽期強(qiáng)化率可能是一種可直接定量分析肝功能的無創(chuàng)方法。吲哚氰綠作為一種紅外感光素在體內(nèi)與白蛋白及α1脂蛋白相結(jié)合后，被肝細(xì)胞攝取，不經(jīng)代謝直接排入膽汁，被認(rèn)為是評價肝臟儲備功能的敏感方法[15]，但其排泄實(shí)驗(yàn)需要額外的檢查試劑和分析儀器。

本研究的局限性：①未對肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率進(jìn)行分段測量，因而各段強(qiáng)化率之間是否存在差異還需探討；②納入對象無CTP分級C級患者，使本次研究的結(jié)果僅局限于輕、中度肝功能損害患者。今后將擴(kuò)大樣本量，納入C級患者，并對肝膽期各肝段實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率進(jìn)行比較。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI 肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化率在輕、中度肝功能損害患者中分布均勻，且與肝功能綜合指標(biāo)具有一定的相關(guān)性，且隨著肝功能損害程度加重，肝細(xì)胞對Gd-BOPTA的攝取量減少、肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度降低。因此測量Gd-BOPTA 增強(qiáng)MRI肝膽期分葉或全肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度可以用于評價肝功能儲備情況，Gd-BOPTA增強(qiáng)MR檢查可能為肝臟部分切除術(shù)前評估提供一種無創(chuàng)的檢查方法。

[1] Tandon P, Garcia-Tsao G. Prognostic indicators in hepatocellular carcinoma: A systematic review of 72 studies. Liver Int, 2009,29(4):502-510.

[2] Sakka SG. Assessing liver function. Curr Opin Crit Care, 2007,13(2):207-214.

[3] Singal AK, Kamath PS. Model for end-stage liver disease. J Clin Exp Hepatol, 2013,3(1):50-60.

[4] Verloh N, Haimerl M, Zeman F, et al. Assessing liver function by liver enhancement during the hepatobiliary phase with Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI at 3 Tesla. Eur Radiol, 2014,24(5):1013-1019.

[5] 王宏，吳春楠，穆學(xué)濤.釓貝葡胺增強(qiáng)MRC與3D-SPACE-T2WI-MRC顯示活體肝移植供體膽管的比較.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(7)：1265-1268.

[6] 王化，劉佩芳.肝膽特異性磁共振對比劑Gd-EOB-DTPA的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(7)：1415-1419.

[7] Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Gastroenterology, 2001,120 (5 Supple 1):A76-A77.

[8] Luca A, Angermayr B, Bertolini G, et al. An integrated MELD model including serum Sodium and age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosis. Liver Transpl, 2007,13(8):1174-1180.

[9] Zhao X, Huang M, Zhu Q, et al. The relationship between liver function and liver parenchymal contrast enhancement on Gd-BOPTA-enhanced MR imaging in the hepatocyte phase. Magn Reson Imaging, 2015,33(6):768-773.

[10] Barth BK, Fischer MA, Kambakamba P, et al. Liver-fat and liver-function indices derived from Gd-EOB-DTPA-enhanced liver MRI for prediction of future liver remnant growth after portal vein occlusion. Eur J Radiol, 2016,85(4):843-849.

[11] Dong J, Lau WY, Lu W, et al. Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy for primary hepatolithiasis. Br J Surg, 2012,99(10):1423-1428.

[12] Yoon JH, Lee JM, Paek M, et al. Quantitative assessment of hepatic function: Modified look-locker inversion recovery (MOLLI) sequence for T1 mapping on Gd-EOB-DTPA-enhanced liver MR imaging. Eur Radiol, 2016,26(6):1775-1782.

[13] Yan H, Wu W, Yang Y, et al. A novel integrated model for end-stage liver disease model predicts short-term prognosis of hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure patients. Hepatol Res, 2015,45(4):405-414.

[14] Kim SH, Han YD, Lee JG, et al. MELD-based indices as predictors of mortality in chronic liver disease patients who undergo emergency surgery with general anesthesia. J Gastrointest Surg, 2011,15(11):2029-2035.

[15] Yokoyama Y, Ebata T, Igami T, et al. The predictive value of indocyanine green clearance in future liver remnant for posthepatectomy liver failure following hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. World J Surg, 2016,40(6):1440-1447.

Gd-BOPTA enhanced MRI in evaluation of reserved liver function

LIJie,ZHANGChen,ZHENGZhuozhao*

(DepartmentofRadiology,BeijingTsinghuaChanggungHospital,Beijing102218,China)

Objective To investigate the value of gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA) enhanced MRI in evaluation of reserved liver function. Methods Totally 68 patients were included among 143 patients who underwent Gd-BOPTA enhanced MRI. The enhancement ratios of SNR and CNR of right lobe, left lobe and caudal lobe were calculated on the images from liver acquisition with volume acceleration flex sequence (LAVA-Flex) of hepatobiliary phase. The average values of right and left lobes and of three lobes were calculated and compared. According to Child-Turcotte-Pugh (CTP) classification， the patients were divided into Class A and Class B. Integrated model of end-stage liver disease (iMELD) was applied to divide the patients into iMELD≤30 and iMELD>30. The differences of SNR and CNR enhanced ratios were compared, and the relationship between enhancement ratios and iMELD scores was analyzed. Results There were no significant differences in the enhancement ratios of SNR and CNR among each lobe, the average of two or three lobes (allP>0.05). The SNR and CNR enhancement ratios of Class A were higher than those of Class B (bothP<0.05). The SNR and CNR enhancement ratios of iMELD≤30 were higher than those of iMELD>30 (bothP<0.05). The SNR and CNR enhancement ratios showed negative correlations with iMELD scores (SNR:r=-0.29,P=0.02; CNR:r=-0.32,P=0.01). Conclusion The intracellular uptake of Gd-BOPTA decreases with impaired liver function. Measurement of the degree of parenchymal enhancement of any lobe or the whole liver on the images of Gd-BOPTA-enhancement MRI in the hepatobiliary phase might reflect the reserved liver function.

Magnetic resonance imaging； Liver function； Gadobenate dimeglumine

李潔(1980—)，女，北京人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)。E-mail: lijietanial@163.com

鄭卓肇，北京清華長庚醫(yī)院放射科，102218。E-mail： zzhuozhao@aliyun.com

2016-09-14

2016-12-05

10.13929/j.1003-3289.201609061

R575; R445.2

A

1003-3289(2017)04-0545-05