孫曉偉

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

開顱夾閉治療大腦中動脈單發(fā)動脈瘤的臨床療效分析

孫曉偉

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

目的探討通過顯微手術(shù)開顱夾閉治療大腦中動脈單發(fā)動脈瘤的手術(shù)技巧及臨床療效。方法回顧分析我科2010年1月至2015年12月顯微手術(shù)開顱夾閉治療的38例大腦中動脈單發(fā)動脈瘤的臨床資料，其中＞0.5 cm的小動脈瘤6例，≥0.5 cm及＜1.5 cm的一般動脈瘤26例，≥1.5 cm及＜2.5 cm的大型動脈瘤5例，≥2.5 cm的巨型動脈瘤1例；按Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ～Ⅴ級7例；動脈瘤位于大腦中動脈主干部3例，分叉部34例，大腦中動脈遠(yuǎn)端1例。結(jié)果所有動脈瘤均成功夾閉，其中2例患者行夾閉+包裹。術(shù)后患者恢復(fù)優(yōu)良24例，輕殘7例，重殘4例，死亡1例，放棄治療2例。結(jié)論顯微手術(shù)治療大腦中動脈單發(fā)動脈瘤尤其是合并顱內(nèi)血腫的破裂動脈瘤可以獲得滿意療效，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷大腦中動脈的分支，充分暴露瘤體，夾閉充分，盡量減少術(shù)后發(fā)生腦梗死及再出血的可能。

大腦中動脈動脈瘤；開顱夾閉；顯微手術(shù)

大腦中動脈動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的20%左右，而位于于大腦中動脈主干和分叉處的動脈瘤約占72%[1]，由于大腦中動脈瘤多為寬頸動脈瘤，而且解剖結(jié)構(gòu)特殊，很多不適合血管內(nèi)介入栓塞治療，因此治療大腦中動脈動脈瘤多選用開顱夾閉術(shù)。我科在顯微鏡下開顱夾閉治療大腦中動脈瘤38例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧我科2010年1月至2015年12月顯微手術(shù)開顱夾閉治療的38例大腦中動脈單發(fā)動脈瘤患者，其中男27例，女21例；年齡26～73歲，平均50.4歲；急診手術(shù)經(jīng)術(shù)中證實大腦中動脈存在動脈瘤，擇期手術(shù)術(shù)前通過CTA或DSA確診大腦中動脈存在動脈瘤，動脈瘤位于大腦中動脈主干部7例，M1～M2分叉段23例，M2～M3段5例，M4段3例；其中＜0.5 cm的小動脈瘤6例，≥0.5 cm及＜1.5 cm的一般動脈瘤26例，≥1.5 cm及＜2.5 cm的大型動脈瘤5例，≥2.5 cm的巨型動脈瘤1例；單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者19例，伴有顱內(nèi)血腫者16例，3例患者在檢查時發(fā)現(xiàn)；術(shù)前按Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ～Ⅴ級7例。已經(jīng)腦疝的患者12例根據(jù)出血位置判斷瘤體位置，行急診開顱夾閉術(shù)；未發(fā)生腦疝的患者26例，待病情穩(wěn)定后經(jīng)過CTA或DSA確定瘤體位置后擇期行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：單純蛛網(wǎng)膜下腔出血無顱內(nèi)血腫或者血腫量較少者選擇常規(guī)翼點入路，咬除蝶骨棘，骨窗下緣要盡力接近顱底，剪開硬腦膜，顯微鏡下小心分離外側(cè)裂，放出顱底腦脊液，大腦中動脈近端和分叉段的動脈瘤要先分開外側(cè)裂池內(nèi)側(cè)段、視交叉池和頸動脈池，再沿大腦中動脈走行方向分離周圍的神經(jīng)及血管，暴露動脈瘤頸部，大腦中動脈遠(yuǎn)端和部分較外側(cè)分叉部的動脈瘤則打開側(cè)裂后沿大腦中動脈走行逆行分離周圍的神經(jīng)及血管，暴露動脈瘤頸部，精確判斷動脈瘤的大小和瘤頸與大腦中動脈之間的真正界限，選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。顱內(nèi)血腫量多致顱壓高甚至已經(jīng)腦疝者選擇擴(kuò)大翼點入路，清除部分血腫降低顱內(nèi)壓，保留動脈瘤周圍的部分血腫，顱內(nèi)壓仍較高者可切除部分顳肌或行腦室穿刺放出部分腦脊液，待顱內(nèi)壓降低腦組織塌陷后再經(jīng)外側(cè)裂顯露瘤頸，夾閉動脈瘤，術(shù)后去骨瓣減壓。

2 結(jié) 果

所有動脈瘤均成功夾閉，其中2例患者行夾閉+包裹。術(shù)后患者恢復(fù)優(yōu)良24例，輕殘7例，重殘4例，1例患者因血量多、腦干受壓、腦疝時間長，術(shù)后3 d多器官功能衰竭死亡，1例術(shù)后腦血管痙攣，大面積腦梗死昏迷家屬放棄治療，1例再出血昏迷家屬放棄治療。

3 討 論

大腦中動脈供應(yīng)同側(cè)大腦半球2/3的血供，血流量大，又缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，易出現(xiàn)動脈瘤，而且動脈瘤一旦破裂出血量就較大，甚至很快出現(xiàn)腦疝，嚴(yán)重危及患者的生命。相關(guān)研究報道大腦中動脈動脈瘤破裂形成腦內(nèi)血腫的概率為43%，而大腦中其他部位的動脈瘤破裂形成腦內(nèi)血腫者的概率只有11%[2]。本組中有16例患者出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，占總?cè)藬?shù)的42.1%，12患者出現(xiàn)腦疝，急診開顱清除顱內(nèi)血腫后行動脈瘤夾閉術(shù)。

動脈瘤破裂出血腦疝后開顱夾閉是對術(shù)者極大的挑戰(zhàn)，因為患者術(shù)前未能進(jìn)一步行CTA或者DSA檢查，無法確定動脈瘤的位置，只能根據(jù)患者頭CT出血的部位大致判斷動脈瘤的位置，而且此時動脈瘤正在破裂出血，大大增加了暴露動脈瘤的難度，此類患者要增加備血量，術(shù)中準(zhǔn)備2個吸引器，在助手協(xié)助下盡快找到動脈瘤破口，先用一枚動脈瘤夾夾住破口，再清除殘留血腫暴露動脈瘤頸，選用合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。

未發(fā)生腦疝的患者手術(shù)時機(jī)的選擇是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵，大量國內(nèi)外研究表明Ⅰ～Ⅳ期的患者早期手術(shù)能明顯減少患者的病死率[3]。本組患者擇期手術(shù)26例，待患者生命體征平穩(wěn)，完善DSA或者CTA檢查確定動脈瘤位置后即行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。瘤頸太寬時可用雙極電凝加持瘤頸電凝，待瘤頸縮窄后再放置動脈瘤夾，瘤頸部有鈣化斑者須用電凝凝固或包裹加固，預(yù)防再次破裂出血。本組2例患者因動脈瘤瘤頸太寬用筋膜包裹，術(shù)后隨診3個月，未發(fā)現(xiàn)動脈瘤再發(fā)或者再出血。

再出血、腦積水、腦血管痙攣是開顱動脈瘤夾閉術(shù)后常見的并發(fā)癥。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，再出血的概率明顯減少，本組只有1例患者出現(xiàn)再出血，因此術(shù)中要充分暴露動脈瘤頸，夾閉充分。理論上認(rèn)為術(shù)中清除蛛網(wǎng)膜下腔的出血能減少腦積水及腦血管痙攣的發(fā)生，但有學(xué)者認(rèn)為但也有學(xué)者認(rèn)為開顱夾閉術(shù)與腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生無明顯相關(guān)性[4]。術(shù)后3H療法及尼莫地平的應(yīng)用能減少腦血管痙攣的發(fā)生[5]。本組患者中只有1例患者出血嚴(yán)重腦血管痙攣而放棄治療。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高齡已經(jīng)不是手術(shù)的禁忌證。雖然有研究表明年齡越大手術(shù)致殘率及病死率越高，但手術(shù)效果依然比其自然發(fā)展好[6]，因此應(yīng)該根據(jù)患者的生理狀態(tài)選擇手術(shù)。

[1] 楊永華,羅志偉,董建平,等.大腦中動脈瘤破裂出血手術(shù)臨床治療15例分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,35(6):160-161.

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[4] Hamade YG,Zammar SG.Hemicraniectomy foracute stroke in patients older than age 60:,Neurosurgeons on the frontlines of multidisciplinary stroke therapy[J].World Neurosurg,2014,82(6):931-932.

[5] 侯勇,羅魏敏,王劍峰,等.大腦中動脈瘤破裂并發(fā)顱內(nèi)血腫腦疝的急診手術(shù)治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(2):219-221.

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1671-8194（2017）32-0077-02