米濟賢

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭無菌性壞死42例療效分析

米濟賢

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

目的探討小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療股骨頭無菌性壞死中的療效。方法選擇我科2008年1月至2013年12月我科收治的42例股骨頭無菌性壞死患者行小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪12～24個月，通過X線檢查評價手術(shù)臨床療效，根據(jù)Harris評分標準對手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能進行評分。結(jié)果所有患者全部痊愈出院。平均隨訪17.6個月，1例患者出現(xiàn)脫位，經(jīng)手法復(fù)位后在隨訪期間再無出現(xiàn)脫位，其余患者隨訪中未出現(xiàn)肢體短縮、假體松動、下沉等。根據(jù)Harris評分標準，術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能平均評分為42.6分，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能平均評分為91.6分，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯提高。結(jié)論小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，保留了髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療股骨頭無菌性壞死安全有效的方法。

全髖關(guān)節(jié)置換；小切口；股骨頭無菌性壞死

股骨頭無菌性壞死是由于各種原因引起的股骨頭血流異常引起的疾病，大部分患者病情會逐漸加重，最終出現(xiàn)股骨頭塌陷，2～4年發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎期，髖關(guān)節(jié)功能受損嚴重，保守治療方法雖然很多，但療效并不滿意。小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和優(yōu)化而出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，通過最小的皮膚切口完成全部手術(shù)操作，減少了手術(shù)時間、術(shù)中損傷及并發(fā)癥，是目前治療嚴重髖關(guān)節(jié)疾病有效的方法[1]。我科通過小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭無菌性壞死療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組股骨頭無菌性壞死患者42例，全部患者均存在髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限癥狀，經(jīng)雙髖X線片及MRI檢查確診為股骨頭無菌性壞死。其中男性27例（34髖），女性，15例（19髖）；年齡28～72歲，平均,45.8歲；其中創(chuàng)傷性股骨頭壞死9例9髖，激素性股骨頭壞死15例19髖，酒精性股骨頭壞死11例16髖，無明確原因性股骨頭壞死7例9髖。根據(jù)Ficat- Arlet分期標準其中Ⅲ期21髖，Ⅳ期32髖。根據(jù)Harris評分標準，本組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評分 29～62分，平均42.6分。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前完善相關(guān)檢查，確定手術(shù)安全性，再次通過X線檢查確認患者股骨頭存在塌陷，并通過模板測量確定所選用假體的尺寸。采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口，切口長8～10 cm，鈍性分離臀大肌暴露大粗隆及附著的肌肉，分離切斷短外旋肌群，暴露并“U”形切開關(guān)節(jié)囊后顯露股骨頭部。屈髖屈膝90°，極度內(nèi)旋內(nèi)收股骨至髖脫位脫出股骨頭，確定股骨頸截取平面，直視下于小粗隆上斜行截骨，保留股骨距約1 cm，取出股骨頭。牽開術(shù)區(qū)暴露髖臼，清理盂唇及髖臼窩內(nèi)的骨贅和殘留軟組織，顯露髖臼骨性邊緣，用髖臼挫將髖臼內(nèi)的軟骨面挫至細小點狀出血，外展45°，前傾15°～25°植入髖臼假體。暴露股骨骨髓腔，用髓腔挫從小號到大號逐漸擴髓，前傾15°后植入股骨頭試模，調(diào)整滿意后復(fù)位，活動髖關(guān)節(jié)確定假體穩(wěn)定性、松緊度及下肢長度，植入股骨及股骨頭假體，再次確定假體及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。沖洗術(shù)腔后逐層縫合。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓形成，保持患肢外展45°平臥，術(shù)后第1天可在護士協(xié)助下聯(lián)系股四頭肌和髖外展肌的等長、等張收縮收縮練習(xí)，術(shù)后7 d左右可他人協(xié)助下床站立和行走。

1.3 療效評定：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年通過X線檢查評價手術(shù)臨床療效；隨訪12～24個月根據(jù)Harris評分標準對手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能進行評分。

2 結(jié) 果

所有患者治療過程中均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染、下肢神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查雙髖X線見形狀恢復(fù)好，無肢體畸形，無假體松動、下沉等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)脫位，經(jīng)手法復(fù)位后在隨訪期間再無出現(xiàn)脫位；術(shù)后隨訪12～24個月，平均隨訪17.6個月，根據(jù)Harris評分標準，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分81.3～96.5分，平均91.6分。

3 討 論

股骨頭無菌性壞死是各種原因引起的股骨頭血供短暫性或者永久性中斷，再灌注損傷、缺氧導(dǎo)致骨細胞迅速凋亡，壞死灶周圍硬化，在修復(fù)過程中形成軟化灶，局部骨質(zhì)疏松，受力后發(fā)生塌陷，最終發(fā)展成退行性髖關(guān)節(jié)炎，股骨頭壞死發(fā)展到無法逆轉(zhuǎn)的階段[2]，嚴重影響髖關(guān)節(jié)功能，致患者的生活質(zhì)量下降，傳統(tǒng)的各種藥物治療、自體骨移植、改變股骨頭負重區(qū)的截骨及各種人工材料支撐植骨等治療方法失敗率極高[3]，而且有研究表明再次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果遠不如初次置換[4]。目前髖關(guān)節(jié)置換包括半髖和全髖置換兩種，半髖置換較全髖置換手術(shù)操作簡單，術(shù)中，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但長期療效不佳，目前認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期股骨頭壞死的金標準[5]。本組患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪1～2年，患者術(shù)后恢復(fù)良好，髖關(guān)節(jié)功能明顯提高，療效確切。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血管損傷，局部環(huán)境變化，血管內(nèi)皮組織破壞，術(shù)后患肢活動量減少致下肢的血流速度減慢，術(shù)區(qū)組織釋放致活酶等致血液呈高凝狀態(tài)等原因使組織缺血缺氧，代謝產(chǎn)物蓄積等原因使患肢極易出現(xiàn)深靜脈栓塞[6]，因此術(shù)后要常規(guī)皮下注射低分子肝素。術(shù)后當天開始功能鍛煉，術(shù)后1～2 d在床上行膝、髖關(guān)節(jié)小幅度主動、被動的屈伸練習(xí)，1周后扶雙拐免負重步行，2周后部分負重。本組患者無1例出現(xiàn)下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。

骨科所說的微創(chuàng)手術(shù)是指小切口、微創(chuàng)傷所進行的手術(shù)，不僅減少了創(chuàng)傷，還有美觀的優(yōu)點[7]。本組患者采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)8～10 cm小切口，無需切斷臀大肌及外旋肌群，術(shù)后嚴密對位修補縫合肌肉層，有效避免了髖關(guān)節(jié)外展受限、后脫位等并發(fā)癥，而且術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后不必制動，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，矯正了畸形，消除了疼痛、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是治療Ⅲ、Ⅳ期股骨頭無菌性壞死患者的滿意選擇。

[1] 蔣振營,袁義倫,許飛,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死66例療效分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(4):577-578.

[2] Zlotorowicz M,Czubak J,Caban A,et al.The blood supply to the femoral head after posterior fracture dislocation of the hip,assessed by CT angiography [J].Bone Joint J,2013,95(11):1453-1457.

[3] 吳敏,官建中,肖玉周,等.多孔鉭棒置入聯(lián)合髓芯減壓治療成人早期股骨頭壞死近期療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,39(5):590-592.

[4] 于杰,范少地,王仁.人工髖關(guān)節(jié)翻修21例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(2):275-277.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組,中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學(xué)組.成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012 版)[J].中華骨科雜志,2012,32(16):606-610.

[6] Takenaga RK,Callaghan JJ,Bedard NA,et al.Cementless totalhip arthroplasty in patients fifty years of age or younger: a mini-mum ten-year follow-up[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(23):2153-2159.

[7] 王衛(wèi)明,趙德偉,王鐵男,等.小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期股骨頭缺血性壞[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(7):486-488.

R687.3

B

1671-8194（2017）32-0075-02