● 李超英

筆者在臨床中遇多位長期背部寒冷的患者，自述背部寒冷如浸冷水中，雖著厚衣，亦無濟(jì)于事，前醫(yī)予大辛大熱之附子、細(xì)辛而未效，余予桂枝湯加味施治，效如桴鼓，故報道如下，與同道探討。

1 典型病例

案一盧××，男，65歲，務(wù)農(nóng)，2012年6月4日初診。主訴：背部寒冷4年。現(xiàn)病史：近4年來出現(xiàn)背部寒冷，如浸水中，需著厚衣直至背部微汗方稍感舒服。患者苦不堪言，四處求醫(yī)，用了多種方藥，其中也曾服溫腎補(bǔ)陽之附子、細(xì)辛，均未能見效，故經(jīng)人介紹來診。診見：形體瘦削，精神稍差，面色蒼白，舌質(zhì)稍淡，苔白薄，脈弱無力。既往史：4年前行胃潰瘍手術(shù)，平素?zé)o不適，但之后每年冬至當(dāng)日必定胃出血，連續(xù)發(fā)作4年，查無任何誘因；近2年突發(fā)滿頭白發(fā)。中醫(yī)辨證：脾胃腎陽氣虛弱，陽氣不能敷布肌表，肌表陰陽失衡，營衛(wèi)不調(diào)，表衛(wèi)不固。方擬桂枝湯加減。藥用：桂枝6g，白芍9g，黃芪20g，茯苓20g，白術(shù)12g，熟地12g，黃精9g，甘草6g。4劑，日1劑，水煎，分2次，飯后1小時服。

2012年7月20日二診：藥后背寒冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神較首診時好，舌質(zhì)稍淡，苔薄白，脈弱無力。藥中病機(jī)，守原方再服14劑。

2012年9月12日三診：背冷進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)稍淡，苔薄白，脈弱無力。前方加鹿角霜6g，再服7劑。

2012年9月18日四診：背冷基本消失。因患者有每年冬至胃出血史，加三七粉3g(兌服)，黑地榆10g，炒槐花10g，白及12g，3劑。

2012年9月26日五診：諸癥消失，因素體脾胃腎陽氣虛弱，治病求本，再加入溫補(bǔ)脾腎陽氣之鎖陽9g，炮干姜6g，再服7劑。

其后10月3日和10月19日再來診，為鞏固療效，再服14劑。全程共服49劑方藥。隨訪五年，背部寒冷及胃出血均未再發(fā)。

案二孫××，女，34歲，公司員工，2015年6月12日初診。主訴：背部寒冷2年，加劇1個月。自訴在空調(diào)溫度較低的環(huán)境中工作，日久漸漸感覺背部寒冷，怕風(fēng)，雖著厚衣亦無濟(jì)于事。診見：形體偏瘦，面色無華，舌質(zhì)偏淡，舌邊稍有齒痕，苔薄白，脈弱無力。中醫(yī)辨證：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽被遏，表衛(wèi)不固；寒邪傷陽，陽氣虛弱，陰陽失衡，營衛(wèi)不和。方擬桂枝湯加減。藥用：桂枝6g，白芍6g，麻黃6g，防風(fēng)9g，陳皮9g，白術(shù)12g，黃芪9g，甘草6g。4劑，日1劑，水煎，分2次，飯后1小時服。

2015年6月18日二診：藥后背寒冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，舌邊齒痕略有好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈弱無力。藥中病機(jī)，守原方再服4劑。

2015年6月24日三診：背冷已不明顯。前方去麻黃，加鹿角霜10g。7劑，水煎服，日1劑。囑其不宜將空調(diào)開得過冷，不宜在空調(diào)風(fēng)口前久坐。

藥后告愈。隨訪2年未再發(fā)。

2 按語

背冷，指患者自覺背部冰涼感而言[1]。背為陽，乃諸陽經(jīng)所循行的部位，又為五臟六腑俞穴之所在，而臟腑氣血皆灌注于俞穴，故諸經(jīng)脈、臟腑皆與背相通[2]?！端貑枴てげ空摗吩疲骸靶翱陀谄t腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注入經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入合于臟腑也?！盵3]可見皮膚與內(nèi)臟有密切的關(guān)系。上述患者長期背部寒冷的主要病機(jī)：外為邪客肌表，衛(wèi)陽不固，營衛(wèi)失調(diào)，陰陽失衡；內(nèi)為脾胃腎陽氣虛弱，無以鼓動陽氣外御寒邪?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔?，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，乃為圣度。”[4]《類經(jīng)》云：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛(wèi)，營衛(wèi)即血?dú)??！盵5]其治療總是“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。治當(dāng)調(diào)營衛(wèi)，平陰陽，和氣血，補(bǔ)脾腎。方選桂枝湯加味?！督饏T心典》云：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽?！盵6]方中桂枝為君，溫通衛(wèi)陽，祛風(fēng)散寒；芍藥為臣，滋陰和營，補(bǔ)營陰之弱，桂枝守外，芍藥濟(jì)內(nèi)，方中桂枝與芍藥不必拘泥于等量，或偏衛(wèi)、或偏營，可隨證加減[7]。其特征：一為調(diào)和營衛(wèi)，二為調(diào)和陰陽，三為調(diào)理脾胃[5]，章虛谷云：“此方立法，從脾胃以達(dá)榮衛(wèi)，周行一身融表里，調(diào)陰陽和氣血?！盵5]營衛(wèi)和，則表里、氣血、陰陽皆和。佐以黃芪健脾補(bǔ)中、升陽舉陷、益氣固表，亦含玉屏風(fēng)散和黃芪建中湯之意；麻黃辛溫散寒，與桂枝相須為用，麻黃得桂枝，“一發(fā)衛(wèi)分之郁，一透營衛(wèi)之邪”，共奏發(fā)汗解表，宣通肺衛(wèi)，暢達(dá)營陰之功，使寒邪從汗而出[5]；白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾益氣，振奮中陽；防風(fēng)辛溫發(fā)散，祛邪而不傷正，固表而不留邪，與黃芪、白術(shù)共奏益衛(wèi)固表之功；熟地甘溫，“生精血、補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，……，黑須發(fā)”[8]；黃精甘平，健脾、潤肺、益腎，“補(bǔ)諸虛……填精髓”；茯苓甘平，健脾補(bǔ)中；陳皮辛行溫通，健脾和中；鹿角霜甘溫，補(bǔ)腎陽，益精血，乃血肉有情之品，溫腎陽而不辛熱，兼有收斂止血之功；甘草甘平，走衛(wèi)而溫，入營而滋，調(diào)和諸藥。諸藥共奏補(bǔ)脾腎，益精血，調(diào)營衛(wèi)，平陰陽之功。陰陽和，則表里皆和。藥中病機(jī)，多年沉疴，藥到病除。

[1]姚乃禮.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2004，263.

[2]李 姍，聶 晶，劉英鋒.背冷治驗(yàn)病案2則[J].江西中醫(yī)藥，2016，47(3)：56-57.

[3]南京中醫(yī)學(xué)院主編.針灸學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1979：6.

[4]北京中醫(yī)學(xué)院主編.內(nèi)經(jīng)選讀[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978：10.

[5]陳 明，張印生.傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選[M].北京：學(xué)苑出版社，1998：2-3.

[6]吳天敏，范柳芳.張喜奎運(yùn)用桂枝湯驗(yàn)案舉隅[J].中醫(yī)藥通報，2016，15(5)：62-63.

[7]張曉琳，羅擬睿，王基容，等.桂枝湯之認(rèn)識[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13(6)：84-85.

[8]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.