● 馮世綸

“寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)?！笔墙?jīng)方醫(yī)學(xué)用語(yǔ)。近有同道發(fā)表有關(guān)論述，深受啟發(fā)，今把不成熟的認(rèn)識(shí)略做表述，與同道共討之。

1 術(shù)語(yǔ)來(lái)源

“寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)?！?，是胡希恕先生率先提出，原是用于論述證之陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)關(guān)系，重點(diǎn)是概述臨床反應(yīng)癥狀的屬性，是陰證還是陽(yáng)證。有關(guān)論述記載于10余本筆記中，又多見(jiàn)于所著《中醫(yī)辨證施治概論》中，該篇論著部分內(nèi)容發(fā)表于1980年第4期的《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，題名為《基于仲景著作的研究試談辨證施治》?！昂疅嵊谐＃搶?shí)無(wú)?！币徽Z(yǔ)出現(xiàn)于“論六經(jīng)與八綱”一節(jié)，胡老筆記有關(guān)原文節(jié)錄如下所述。

寒和熱：寒指寒性證；熱指熱性證。若患病機(jī)體反映為寒性的證候者，即稱之為寒證；若患病機(jī)體反映為熱性證候者，即稱之為熱證。基于以上陰陽(yáng)的說(shuō)明，則寒為不及，當(dāng)亦陰之屬，故寒者亦必陰；則熱為太過(guò)，當(dāng)亦陽(yáng)之屬，故熱者亦必陽(yáng)。不過(guò)寒與熱，是一具有特性的陰陽(yáng)，若泛言陰，則不定必寒，若泛言陽(yáng)，則不定必?zé)?，故病有不寒不熱者，但絕無(wú)不陰不陽(yáng)者。

虛和實(shí)：虛指人虛；實(shí)指病實(shí)。病還未解而人的精力已有所不支，人體的反應(yīng)顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證；病勢(shì)在進(jìn)而人的精力并亦不虛，人體的反應(yīng)顯示出一派充實(shí)的病癥者，即稱之為實(shí)證。

根據(jù)以上的說(shuō)明，可見(jiàn)虛實(shí)亦和寒熱一樣，同屬陰陽(yáng)中的一種特性，不過(guò)寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)常。寒熱有常者，即如上述，寒者必陰，熱者必陽(yáng)，在任何情況下永無(wú)變異之謂。但虛實(shí)則不然，當(dāng)其與寒熱交錯(cuò)互見(jiàn)時(shí)，而競(jìng)反其陰陽(yáng)，故謂無(wú)常，即如虛而寒者，當(dāng)然為陰，但虛而熱者，反而為陽(yáng)；實(shí)而熱者，當(dāng)然為陽(yáng)，但實(shí)而寒者，反而為陰。以是則所謂陽(yáng)證，可有或熱、或?qū)?、或亦熱亦?shí)、或不熱不實(shí)、或熱而虛者；則所謂陰證，可有或寒、或虛、或亦虛亦寒、或不寒不虛、或寒而實(shí)者，此可以下表明之(見(jiàn)表1)。

表1 證之陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)關(guān)系

胡老出示的這個(gè)表，表明了寒熱虛實(shí)與陰陽(yáng)的關(guān)系，是各種常見(jiàn)癥狀反應(yīng)的分類。這一表格，亦是整部《傷寒論》有關(guān)六經(jīng)、方證的病情、病性的分類。如果理解了這一表格，就很容易讀懂《傷寒論》原文了。不過(guò)這里還要下一定功夫，理解胡老這段筆記的前題條件是必須用經(jīng)方的理論來(lái)解讀，因胡老這里所講陰陽(yáng)，與醫(yī)經(jīng)《內(nèi)經(jīng)》所講陰陽(yáng)有顯著不同。

2 字義解讀

寒熱有常而虛實(shí)無(wú)常，主要指由癥狀的寒熱虛實(shí)辨別陰陽(yáng)的規(guī)律。胡老說(shuō)“寒者必陰，熱者必陽(yáng)，在任何情況下永無(wú)變異之謂。但虛實(shí)則不然，當(dāng)其與寒熱交錯(cuò)互見(jiàn)時(shí)，而競(jìng)反其陰陽(yáng)”。即是說(shuō)臨床見(jiàn)到寒證判定為陰，見(jiàn)到熱證判定為陽(yáng)，什么時(shí)候都不會(huì)錯(cuò)。但臨床遇到虛證和實(shí)證，則虛者不一定是陰證，實(shí)者亦不一定是陽(yáng)證。此用于認(rèn)識(shí)《傷寒論》的六經(jīng)與方證非常重要，試從以下三個(gè)病位來(lái)分析。

(1)表證：表證分陰陽(yáng)，概而述之，陽(yáng)實(shí)熱者為表陽(yáng)證即太陽(yáng)病；陰虛寒者為表陰證即少陰病。注意，這里的陽(yáng)實(shí)熱和陰虛寒是大致的常規(guī)，臨床還常見(jiàn)陽(yáng)虛熱和陰實(shí)寒的表證。具體來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)病是表陽(yáng)證，但其中又因有汗與無(wú)汗，分為表實(shí)、表虛，有汗稱為表虛，無(wú)汗稱表實(shí)，兩者都屬表陽(yáng)證，即虛者不一定屬陰，不能稱謂為少陰。而出現(xiàn)于太陽(yáng)病的方證，有表實(shí)和表虛之分，有無(wú)汗的麻黃湯證和有汗的桂枝湯證的不同，這些方證都屬表陽(yáng)證。同理少陰病是表陰證，但其中又因有汗與無(wú)汗，分為表實(shí)、表虛，有汗稱為表虛，無(wú)汗稱為表實(shí)，兩者都屬表陰證，即實(shí)者不一定屬陽(yáng)，不能稱謂為太陽(yáng)病。出現(xiàn)于少陰病的方證，亦有表實(shí)和表虛之分，即無(wú)汗表實(shí)的麻黃附子甘草湯證、白通湯證，和有汗表虛的桂枝加附子湯證、烏頭桂枝湯證，表實(shí)無(wú)汗者仍屬表陰證，不因表實(shí)而稱表陽(yáng)證。是說(shuō)判定表陽(yáng)還是表陰證，寒和熱是固定的因素，故《傷寒論》第7條曰：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，此即胡老所說(shuō)的寒熱有常。而虛實(shí)的變化，有時(shí)為陰，有時(shí)為陽(yáng)，此即胡老所說(shuō)虛實(shí)無(wú)常。

(2)里證：里證分陰陽(yáng)，概而述之，陽(yáng)實(shí)熱者為里陽(yáng)證即陽(yáng)明病；陰虛寒者為里陰證即太陰病。注意，這里的陽(yáng)實(shí)熱和陰虛寒是一般的常規(guī)所見(jiàn)，而臨床還常見(jiàn)陽(yáng)虛熱的陽(yáng)明病，亦常見(jiàn)陰實(shí)寒的太陰病。例如，《傷寒論》第76條的梔子豉湯證的“虛煩不得眠”、第397條的竹葉石膏湯證的“虛羸少氣”等證，都是里虛、津虛而有熱，而皆屬陽(yáng)明病里陽(yáng)證。又如，《傷寒論》第141條桔梗白散證的“寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證者”、《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方《外臺(tái)》走馬湯證的“腹脹大便不通”等證，都是里實(shí)而寒，而皆屬太陰病里陰證，不能因里實(shí)而稱里陽(yáng)證。這里特別注意，陽(yáng)明病的提綱是：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，有人理解為，凡里實(shí)者即為陽(yáng)明病，這是錯(cuò)誤的，因?yàn)椴徽撌菑摹秱摗返挠涊d，還是從臨床所見(jiàn)，里虛而熱的陽(yáng)明病是多見(jiàn)的，如《傷寒論》第221條的梔子豉湯證(“胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊惱”)、第154條大黃黃連瀉心湯證(“心下痞，按之濡”)、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》白頭翁加甘草阿膠湯證(“產(chǎn)后下利虛極”)。還應(yīng)該特別注意，有人記住了太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”，就誤認(rèn)為凡下利屬太陰，凡大便硬屬陽(yáng)明，這明顯不符合仲景書(shū)記載，如《傷寒論》第174條“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。這里的大便硬與走馬湯證的大便不通一樣，屬太陰而不屬陽(yáng)明。亦是說(shuō)，判定里陽(yáng)證還是里陰證主要看寒熱，是因寒熱有常。

(3)半表半里證：半表半里分陰陽(yáng)，概而述之，應(yīng)是半表半里陽(yáng)實(shí)熱者為少陽(yáng)?。话氡戆肜镪幪摵邽樨赎幉?。這里要特別注意半表半里的病因病機(jī)的特殊性，胡希恕先生指出：“由于半表半里為諸臟器所在，病邪郁集此體部則往往影響某一臟器或某些臟器出現(xiàn)癥狀反應(yīng)，以是證情復(fù)雜多變，不似表里的為證單純，較易提出簡(jiǎn)明的概括特征?！奔窗氡戆肜锸前Y狀反應(yīng)于胸腹兩大腔間之證，邪無(wú)直接出路，極易寒郁化熱，熱走于上，呈現(xiàn)上熱下寒，故少陽(yáng)病亦具上熱下寒，厥陰病亦呈上熱下寒，不過(guò)厥陰病的下寒更明顯是主要區(qū)別。這樣，少陽(yáng)雖有下寒，但大致符合半表半里陽(yáng)實(shí)熱。而厥陰病，上熱下寒明顯，很顯然不符合半表半里陰虛寒的規(guī)律，即仲景書(shū)所載，厥陰病有明顯上熱。按八綱規(guī)律，陰不得有熱，少陰、太陰不見(jiàn)熱，而厥陰是半表半里陰證亦不應(yīng)有熱，但從仲景書(shū)記載看，不論是厥陰病提綱，還是有關(guān)條文，厥陰病呈上熱下寒多見(jiàn)。又從厥陰病的諸多方證來(lái)看，如烏梅丸證、柴胡桂枝干姜湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、半夏瀉心湯證等，都見(jiàn)上熱下寒，不符合陰虛寒的規(guī)律，但仲景書(shū)判定厥陰病為半表半里陰證，是否提示我們出現(xiàn)了寒熱亦無(wú)常？因此，寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)常，這一辨證規(guī)律，適用于仲景書(shū)的表證和里證之辨，而不適用于半表半里之辨，半表半里之辨證規(guī)律，應(yīng)是虛實(shí)無(wú)常，寒熱亦無(wú)常。是否如此，望同道商討。

3 學(xué)術(shù)意義

胡希恕先生提出了“寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)?！?，是讀《傷寒論》全文時(shí)總結(jié)出的學(xué)術(shù)用語(yǔ)，是臨證辨證的規(guī)律總結(jié)。適用于解讀《傷寒論》全文、分辨六經(jīng)及方證，亦適用于臨床及遇到問(wèn)題的分析。如《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》2017年5月26日登載了《太陽(yáng)病是表實(shí)熱證，也是表實(shí)寒證》一文，用“寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)?！眮?lái)分析就值得商榷。因《傷寒論》已明確“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒，發(fā)于陰也”，是說(shuō)決定表陽(yáng)證的是熱，而不是實(shí)；決定少陰的是無(wú)熱，而不是虛實(shí)。惡寒，即“亦虛亦寒”的表現(xiàn)。表實(shí)寒，胡老的論述已明確歸于表陰證(則所謂陰證，可有或寒、或虛、或亦虛亦寒、或不寒不虛、或寒而實(shí)者)，即表寒實(shí)更只見(jiàn)于少陰而不會(huì)見(jiàn)于太陽(yáng)。又把太陽(yáng)病和少陰病由感受寒邪而論，提出“從感受寒邪而言，也可以說(shuō)太陽(yáng)病為表實(shí)寒證”，亦欠妥當(dāng)。章太炎曰：“傷寒、中風(fēng)、溫病諸名，以惡寒、惡風(fēng)、惡熱命之，此論其證，非論其因，是仲景所守也?！苯?jīng)方、仲景書(shū)辨證論治主要依據(jù)癥狀反應(yīng)，是論其證候?qū)傩?，不是論其病因?qū)傩浴２徽撌歉惺芎斑€是熱邪，不論感受六淫之邪哪一邪，正邪相爭(zhēng)，癥狀反應(yīng)是陽(yáng)實(shí)熱者，為太陽(yáng)；癥狀反應(yīng)是陰虛寒者，為少陰。這里的陽(yáng)實(shí)熱，是癥狀反應(yīng)的結(jié)果，不是指感受寒邪的標(biāo)記。因而說(shuō)“從感受寒邪而言，也可以說(shuō)太陽(yáng)病為表實(shí)寒證”，顯然不符仲景之義，是混淆了經(jīng)方與醫(yī)經(jīng)辨證方法的根本不同。因虛實(shí)無(wú)常，故太陽(yáng)又有汗出而為表虛，無(wú)汗者為表實(shí)，不論表虛和表實(shí)，因都有熱惡寒而屬太陽(yáng)。同理，少陰亦有有汗出的表虛證，亦有無(wú)汗出的表實(shí)證，不論表實(shí)和表虛，都因無(wú)熱惡寒皆屬少陰，不因表實(shí)而謂太陽(yáng)。決定屬太陽(yáng)還是屬少陰，關(guān)鍵是寒熱，即有熱者為太陽(yáng)，無(wú)熱者為少陰。

又另一同道提出“虛實(shí)是分辨太陽(yáng)少陰的唯一標(biāo)準(zhǔn)”“認(rèn)為從虛實(shí)著眼是劃分太陽(yáng)病與少陰病的可靠路徑”。其理由是：“表證系寒邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)被束，氣血津液郁滯所致，性質(zhì)屬寒，無(wú)表熱存在，所以判斷表陽(yáng)表陰的標(biāo)準(zhǔn)也就只有虛實(shí)，或者說(shuō)虛實(shí)是分辨太陽(yáng)少陰的唯一標(biāo)準(zhǔn)?！憋@而易見(jiàn)，此與前者是相同的思維：一是混淆了病因和證候的屬性，即用醫(yī)經(jīng)的病因辨證，誤認(rèn)為太陽(yáng)病是表受寒邪則為寒證。而經(jīng)方，不是依據(jù)感受六淫之邪是何邪(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)，而是根據(jù)正邪相爭(zhēng)呈現(xiàn)的癥狀反應(yīng)，太陽(yáng)病癥狀反應(yīng)為表實(shí)熱證。二是未理解“寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)?！?。即太陽(yáng)病表陽(yáng)證，是表陽(yáng)實(shí)熱，少陰病是表陰證，是表陰虛寒證。太陽(yáng)病又有無(wú)汗的表實(shí)陽(yáng)證和有汗的表虛陽(yáng)證。少陰病亦有無(wú)汗的表實(shí)陰證和有汗的表虛陰證，即太陽(yáng)病和少陰病都有虛實(shí)之證，故不能用虛實(shí)分辨太陽(yáng)和少陰。而辨別太陽(yáng)和少陰的屬性，決定于寒和熱，即《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！奔幢碜C見(jiàn)發(fā)熱者屬太陽(yáng)，無(wú)熱惡寒者屬少陰。

總之，理解了“寒熱有常，而虛實(shí)無(wú)?！?，對(duì)讀《傷寒論》、認(rèn)識(shí)辨六經(jīng)及方證有重大意義。