王剛 黨二樂

710032西安，第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院

·專家視角·

銀屑病免疫學研究熱點與靶向治療發(fā)展趨勢

王剛 黨二樂

710032西安，第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院

在銀屑病發(fā)病機制中，免疫學紊亂是重要環(huán)節(jié)，也是當前研究的熱點。T細胞仍被認為是發(fā)揮關鍵作用的細胞，包括樹突細胞、中性粒細胞等在內(nèi)的多種固有免疫成分正日益受到重視，一系列免疫活性分子的關鍵作用陸續(xù)被揭曉。同時，隨著對銀屑病免疫學認識的不斷深入，新的靶點和新治療策略研究也不斷取得突破，更加高效、特異、安全的治療方法備受關注和期待。

一、T細胞仍然是銀屑病免疫機制中的主角

自20世紀90年代T細胞在銀屑病發(fā)病中的作用被確認以來，不同亞群T細胞所介導的免疫紊亂始終占據(jù)著銀屑病免疫機制的核心位置。除早期關注的Th1亞群外，IL?23∕Th17軸在銀屑病發(fā)病中的關鍵作用已得到公認，相應的靶向治療（如IL?23p19單抗、IL?17單抗等）取得了良好的效果。CD4+T細胞亞群（Th17、Th22和Th1）和CD8+T細胞亞群（Tc17、Tc22和Tc1）被活化后產(chǎn)生多種重要的促炎癥介質(zhì)，如IL?17A、IL?17F和IL?22等，這些炎癥因子作用于角質(zhì)形成細胞，導致角質(zhì)形成細胞活化和過度增殖［1］?；罨慕琴|(zhì)形成細胞又通過產(chǎn)生大量的細胞因子、趨化因子和抗菌肽等，募集并激活T細胞等免疫細胞，形成免疫應答的級聯(lián)效應，引起銀屑病損害的發(fā)生［2］。未來的研究將進一步澄清以IL?23∕Th17軸為主的T細胞免疫紊亂中的關鍵分子，闡明它們與固有免疫和適應性免疫系統(tǒng)的其他相關細胞和分子的相互作用。

調(diào)節(jié)性T細胞（Tregs）功能異常被認為是銀屑病發(fā)病的另一重要因素。在銀屑病患者皮損和外周血中CD4+CD25highTregs負向免疫調(diào)節(jié)功能低下，進一步研究發(fā)現(xiàn)，Tregs細胞表面抑制性受體CTLA4的水平明顯降低，并與銀屑病活動指數(shù)呈負相關［3］。銀屑病Tregs細胞的功能缺陷造成樹突細胞（DC）提呈的自身抗原（LL?37、ADAMTSL5等）持續(xù)性激活效應T細胞，產(chǎn)生細胞因子，促進銀屑病表型的發(fā)生［4］。

二、固有免疫成分是銀屑病研究領域的新熱點

以往認為，銀屑病皮損浸潤的DC主要是通過分泌大量的IL?23，促進Th17亞群增殖分化以及多種炎癥細胞因子的表達，參與銀屑病的發(fā)?。?］。近期，銀屑病皮膚浸潤的多個DC細胞亞群在銀屑病發(fā)病中的作用不斷被細化。根據(jù)其表面標記的不同，皮膚DC細胞可分為CD1a+Langern+LC、HLA?DR+CD11c+表皮DC（eDC）以及真皮DC（dDC）［6］。在進展期銀屑病皮損中，朗格漢斯細胞（LC）TLR4∕7∕8被激活并釋放大量IL?23，而eDC產(chǎn)生大量IL?1β、IL?23及TNF?α等細胞因子，促進中性粒細胞趨化，角質(zhì)形成細胞和T細胞活化；在退行期銀屑病皮損中，表皮eDC則逐漸減少、消失［7］。真皮dDC根據(jù)其攜帶標記不同又可分為CD1c+DC和CD1c?炎性DC，這兩類細胞均可誘導T細胞增殖并促進活化的T細胞分泌大量INF?γ和IL?17等［8?9］，其中前者在正常和銀屑病患者中均無明顯變化，而炎性DC在銀屑病皮損浸潤顯著升高，包括Tip DC（產(chǎn)生TNF?α和iNOS的DC），還可通過產(chǎn)生TNF、iNOS、IL?12及IL?23參與銀屑病炎癥過程［7］。目前，針對小鼠DC亞群在銀屑病發(fā)病中的研究已經(jīng)較為深入，Tej等在多個銀屑病樣小鼠模型中證實，表皮MHC++LCs和真皮中的單核細胞樣的DC（moDDCs）在銀屑病中發(fā)揮更為重要的作用［9］。在銀屑病患者皮損中亦發(fā)現(xiàn)moDCs的浸潤，但是其具體的細胞表型以及功能尚待進一步闡明。

中性粒細胞是機體固有免疫系統(tǒng)的另一重要成員，主要以吞噬及直接殺菌方式抵御外界微生物的感染。同時，中性粒細胞還以細胞外誘捕網(wǎng)（NETs）方式，分泌細胞因子并釋放多種炎癥介質(zhì)如中性粒細胞彈力蛋白酶（NE）、髓過氧化物酶（MPO）、防御素和LL37等，參與局部免疫反應的調(diào)節(jié)［10］。在銀屑病早期階段，中性粒細胞是皮損浸潤最多的細胞之一，其在表皮形成微膿瘍，是銀屑病早期的典型病理表現(xiàn)。Lin等［11］研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞是銀屑病皮損中IL?17、IL?8等細胞因子主要來源，同時還可分泌TNF?α及INF?γ參與銀屑病的發(fā)病。在銀屑病外周血和皮損中，NETosis化的中性粒細胞數(shù)量明顯增加，且與銀屑病PASI評分呈正相關［12］。中性粒細胞釋放的NE可直接通過表皮生長因子受體信號通路在體內(nèi)外刺激角質(zhì)形成細胞增殖，而LL37則可通過與自身dsDNA結(jié)合促進皮膚局部免疫應答參與銀屑病的發(fā)生［13］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，清除小鼠體內(nèi)的中性粒細胞可使咪喹莫特誘導的銀屑病樣損害明顯減輕；同時還發(fā)現(xiàn)，抗菌肽LCN?2在促進角質(zhì)形成細胞增殖以及中性粒細胞向銀屑病皮損局部趨化方面具有重要作用［14］。上述研究明確了中性粒細胞及NETs參與銀屑病發(fā)病的重要作用，為未來通過干預NETs實施治療提供了新的靶向分子和理論依據(jù)。

三、銀屑病相關自身抗原的研究受到重視

銀屑病是多基因遺傳模式下的復雜疾病。通過全基因組關聯(lián)研究（GWAS），已發(fā)現(xiàn)至少12個銀屑病易感基因位點（PSORS1?12），參與包括抗原提呈、IL?23∕Th17信號通路、T細胞極化等多個銀屑病免疫應答環(huán)節(jié)［15］。位于PSORS1內(nèi)的HLA?C*06：02是首個被發(fā)現(xiàn)的銀屑病易感基因，其表達的蛋白是抗原提呈的關鍵分子，不同人群研究顯示，20%～50%的銀屑病患者攜帶該基因［16?17］。張學軍等對我國漢族9 946例銀屑病患者MHC區(qū)域進行深度測序分析，發(fā)現(xiàn)HLA?C*06：02在我國漢族銀屑病患者的分布率為44.1%，提示抗原提呈可能是銀屑病發(fā)生過程中的重要分子事件［18］。

LL?37∕cathelicidin是一種陽離子抗菌肽，其在銀屑病免疫學發(fā)病機制的上游環(huán)節(jié)啟動免疫應答中發(fā)揮重要作用。銀屑病皮損角質(zhì)形成細胞高表達的LL?37可與自身DNA或RNA結(jié)合，形成LL?37?dsDNA∕ssRNA復合物被TLR7∕8∕9或胞內(nèi)DNA感受器識別，通過活化線粒體抗病毒信號蛋白（MAVs）?TBK1?IRF3信號通路，促進IFN?β轉(zhuǎn)錄，導致角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生大量I型干擾素（IFN?β），促進皮膚DC的成熟和活化，啟動免疫應答［19］。同時，Lande等利用四聚體研究發(fā)現(xiàn)，在2∕3的中重度銀屑病患者外周血中存在LL?37特異性的CD4+T細胞和CD8+T細胞，其分布頻率和疾病的活動程度密切相關［9］。表位肽作圖研究發(fā)現(xiàn)，LL?37分子內(nèi)存在多個可被HLA?C*06：02、HLA?DR7∕11∕16識別和提呈的表位肽，促進CD4+T細胞和CD8+T細胞活化及釋放INF?γ、IL?17，提示LL?37作為一種銀屑病自身抗原［20］，可被機體適應性免疫系統(tǒng)識別并產(chǎn)生免疫應答，參與銀屑病發(fā)病。

ADAMTSL5是近期發(fā)現(xiàn)的另一個銀屑病自身抗原，主要由黑素細胞表達。研究發(fā)現(xiàn)，在HLA?C* 06：02限制性的銀屑病患者皮損中具有大量可特異性識別ADAMTSL5的CD8+T細胞，其可特異性識別和殺傷黑素細胞并產(chǎn)生大量的IL?17參與銀屑病發(fā)病［21］。

銀屑病表皮特異性高表達角蛋白17（K17）分子，該分子存在著與鏈球菌M6蛋白同源的MHCⅡ分子抗原表位，合成這些表位肽，并將其與抗原提呈細胞及銀屑病患者的CD4+T細胞共孵育，可以觀察到T細胞的活化［22?23］。利用置換肽對表位進行封閉，則可有效地抑制T細胞的活化［24］，提示K17可能是銀屑病又一關鍵的自身抗原，在銀屑病發(fā)病中具有重要作用。

四、銀屑病靶向治療日趨多樣化和精準化

TNF?α是銀屑病治療的經(jīng)典靶點，依那西普（etanercept）、阿達木單抗（adalimumab）、英夫利西單抗（infliximab）等已上市的生物制劑均能直接中和TNF?α活性，阻斷TNF?α與細胞膜上的受體結(jié)合，從而產(chǎn)生抗炎的作用，展示出滿意的療效。賽妥珠單抗（certolizumab）和戈利木單抗（golimumab）是兩個正在進行Ⅲ期臨床研究的抗TNF?α單抗，初步的臨床試驗數(shù)據(jù)顯示其臨床療效良好［25］。

IL?23的作用主要是促進Th17細胞的分化及Th17型細胞因子的產(chǎn)生，針對IL?23靶向干預能夠緩解銀屑病病情。優(yōu)特克單抗（ustekinumab）是FDA批準用于治療銀屑病的第一個抗IL?12∕IL?23 p40單抗，臨床試驗結(jié)果顯示12周PASI75達70%左右，表明其療效顯著［26］。tildrakizumab、guselkumab和risankizumab是三種針對IL?23 p19亞單位的人源化∕人源性單克隆抗體藥物，目前正在進行中重度銀屑病治療的Ⅲ期臨床實驗。其Ⅰ期或Ⅱ期結(jié)果顯示16周PASI75均高于70%，使用risankizumab進行單次治療后，53.8%的患者愈后緩解時間長達24個月［9］，提示針對IL?23特有亞基的單抗藥物對于銀屑病治療可能具有更佳的效果。

目前銀屑病生物治療藥物中，蘇金單抗（secukinumab）、ixekizumab兩種特異性抑制IL?17A的單抗，已經(jīng)通過美國食品藥品監(jiān)督管理局審批用于治療中重度銀屑病。brodalumab是一種IL?17受體抑制劑，已經(jīng)完成治療中重度銀屑病的Ⅲ期臨床實驗。上述三種靶向治療藥物的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示，封閉患者IL?17具有很好的臨床療效。經(jīng)過12周的治療后，PASI75應答率均高于75%，組織病理學顯示患者表皮增生明顯改善，基因分析顯示患者的銀屑病相關基因表達水平明顯降低［9］。

隨著銀屑病免疫學發(fā)病機制研究的不斷深入，越來越多的新靶點被用于治療藥物的開發(fā)。JAK是一種非受體型酪氨酸激酶，是細胞因子介導生物效應過程中信號傳遞及JAK∕Stat信號通路的關鍵。JAK抑制劑托法替尼（tofacitinib）口服及外用劑型分別在Ⅲ期及Ⅱ期臨床試驗中表現(xiàn)出較好療效和安全性［27?28］。aprelimast是一種小分子磷酸二酯酶4抑制劑，近期Ⅲb期臨床隨機對照試驗顯示其口服劑型對中重度銀屑病患者療效明顯［29］。另外，巴瑞克替尼（baricitinib，JAK1∕2抑制劑）和ASP015K（選擇性JAK3抑制劑）也已完成Ⅱ期臨床試驗［30］。VEGF、GM?CSF在銀屑病皮損和外周血的表達水平明顯升高，在銀屑病血管生成、角質(zhì)形成細胞過度增殖中具有重要作用。目前，pazopanib（VEGF拮抗劑）、namilumab（GM?CSF受體拮抗劑）是兩種正在進行臨床研究的靶向藥物。同時，還有針對TLR7∕8∕9、S1P1受體的靶向治療藥物也處在研發(fā)過程中，初步結(jié)果顯示其具有很好的臨床應用前景［31］。

銀屑病的治療效果因為個體差異而明顯不同，尤其是在使用靶向生物制劑時更是如此?；颊哚槍χ委煹牟煌磻钥赡苁怯捎谄渥陨淼倪z傳背景所決定的。多項銀屑病隊列研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CGR2A、FCGR3A、IL23R、IL?17A、IL12B、TNFAIP3等多個基因內(nèi)的SNP與抗TNF?α單抗治療的療效密切相關［32?34］，例如，攜帶rs11209026 GG IL23R基因的患者，其對infliximab單抗治療的敏感性明顯升高［35］。隨著基因篩查技術(shù)的發(fā)展，在使用昂貴的靶向生物制劑治療時可針對性的篩查相關的易感基因位點，篩選合適的靶向生物制劑，在提高療效和安全性的同時節(jié)約患者的診療費用。

五、結(jié)語

銀屑病的發(fā)病機制非常復雜，遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素參與其中。目前認為，易感個體在一定外界環(huán)境作用下，角質(zhì)形成細胞首先被活化，活化的角質(zhì)形成細胞一方面激活漿細胞樣樹突細胞，后者遷移至引流淋巴結(jié)介導了致病性輔助T細胞的成熟；另一方面，被激活的角質(zhì)形成細胞分泌多種趨化因子，趨化輔助性T細胞遷移回皮膚，分泌大量細胞因子，如IFN?γ、TNF?α、IL?23以及IL?17等，作用于表皮，進一步活化角質(zhì)形成細胞，促進其增殖并增強其免疫活性，形成正反饋環(huán)路參與銀屑病的發(fā)生發(fā)展。隨著銀屑病發(fā)病機制研究的不斷深入，成體系的免疫學理論逐漸向精細的、微觀的免疫細胞亞群、分子方向發(fā)展，與銀屑病發(fā)病相關的關鍵細胞亞群、核心分子逐漸被揭示出來，也因此出現(xiàn)一系列有針對性的、高效的靶向治療手段。未來，隨著銀屑病免疫學研究的進一步深入，更加特異高效的靶向治療手段將陸續(xù)問世，而個體化、具有精準醫(yī)學特色的治療策略將是重要的發(fā)展方向。

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王剛，Email：xjwgang@fmmu.edu.cn

國家自然科學基金（81430073、81402620）

10.3760∕cma.j.issn.0412?4030.2017.02.028

2017?01?11）

（本文編輯：吳曉初）