王小琴 童雅婧 何江華 肖玉潔 周 奇 王子君 肖淑君 楊子逸 陳耀龍 楊克虎

高質(zhì)量的臨床實踐指南(CPG)能為臨床醫(yī)生進行臨床實踐提供可靠的推薦意見，為患者提供最佳醫(yī)療保健服務(wù)[1]。但由于CPG的內(nèi)容過于專業(yè)，其主要用戶是臨床工作人員，無法有效地向患者及普通大眾提供信息，不利于醫(yī)患溝通和共同決策。鑒于此，各指南制訂機構(gòu)陸續(xù)開始制訂專門針對患者和公眾的患者版本指南(PVG)[2]。

PVG的制訂可分兩種方式。一種是直接轉(zhuǎn)化現(xiàn)有CPG。在CPG推薦意見及相應(yīng)理論基礎(chǔ)完成后，便可著手制訂PVG，這樣可以避免不斷修改推薦內(nèi)容，同時也保證了二者的相關(guān)性。國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)在2015年發(fā)布了針對PVG制訂的方法指導(dǎo)[3]，主要描述了對現(xiàn)有CPG的轉(zhuǎn)化。另一種則不依托現(xiàn)有CPG，參照嚴謹?shù)闹改现朴喎椒▽W(xué)，從問題的確定開始，到推薦意見的形成，再到指南的撰寫制訂，整個過程都合理考慮患者意見[4]。本文介紹GIN關(guān)于PVG制訂的方法。

1 PVG制訂方法

1.1 PVG制訂小組的構(gòu)建 這是制訂PVG的第一步。小組成員需由參與相應(yīng)CPG的專家、患者或公眾代表、專業(yè)編輯或作家、文稿設(shè)計人員組成[5]。就小組的職能需求而言，需要注意以下幾點：①易于實現(xiàn)CPG和PVG的互補；②CPG制訂成員參與討論需要納入PVG的推薦意見，并提供其他相關(guān)信息；③制訂小組可與CPG專家組討論患者重要結(jié)局，以及如何考慮患者偏好和價值觀。

1.2 患者或公眾參與PVG制訂 理想狀況下，PVG應(yīng)該由參與相應(yīng)CPG的衛(wèi)生保健專業(yè)人員和患者全程攜手完成；或由專業(yè)的患者組織完成，由制訂CPG的專家進行評審。其實更符合實際的情況是，在PVG規(guī)劃階段PVC和CPC專家有更多的合作。此外，更多的是從廣泛的患者和公眾群體中獲取多PVC的反饋，以實現(xiàn)：①為患者決策提供有用的信息；②為患者提供有關(guān)應(yīng)對策略或解決問題的經(jīng)驗和支持；③在充分考慮患者價值觀的基礎(chǔ)上使內(nèi)容與患者相關(guān)；④語言、文字和圖表易于患者理解。

1.3 確定PVG范圍 一般的CPG會有幾十條推薦意見，但并非所有推薦意見都要納入PVG。PVG應(yīng)優(yōu)先考慮患者關(guān)注或患者能與臨床醫(yī)生討論的推薦意見，患者比較傾向于與自我管理有關(guān)的建議，而基本不會關(guān)注“病理學(xué)家如何準備活檢”等類似的問題。合理選擇推薦意見仍是一大挑戰(zhàn)，較為有效的方法還是聯(lián)合患者及公眾一同完成遴選工作。擬納入的推薦意見一經(jīng)確定，制訂小組就可將相關(guān)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為公眾易于理解的內(nèi)容。

另一方面，在確定PVG范圍時，明確目標(biāo)人群、環(huán)境和應(yīng)用時間也非常重要，這會影響推薦意見的納入。例如，患者是否會在預(yù)約醫(yī)生之前收到PVG，是否有機會與衛(wèi)生保健專業(yè)人員進行討論。如果在閱讀PVG之前就已經(jīng)確診，那么關(guān)于診斷或危險因素的推薦意見就沒有太大必要了。為了幫助患者和公眾確定哪些推薦意見有用，可從以下幾個方面進行考慮：①是否能幫助患者了解自身狀況；②是否強調(diào)了某些治療或護理方案；③是否評價了目標(biāo)干預(yù)的利弊，并允許患者進行知情決策；④是否推薦了有關(guān)生活方式的干預(yù)，可讓患者自己管理疾??；⑤是否明確了某些治療方案缺乏證據(jù)支持，以幫助患者理解。

1.4 PVG應(yīng)該呈現(xiàn)的內(nèi)容 PVG能反映CPG中的內(nèi)容，但只會呈現(xiàn)PVG的部分內(nèi)容；關(guān)于患者可能熟悉的其他不被推薦的治療方案，則不會呈現(xiàn)很詳細的內(nèi)容，簡單的提及有助于患者理解。必要時，PVG也可指出不推薦的情況并說明可能的原因，如：缺乏證據(jù)、缺乏資源、不夠緊急或已經(jīng)過時。

此外，很多指南制訂者發(fā)現(xiàn)患者及公眾對以下兩點的關(guān)注度較高。

1.4.1 針對的人群和需要提供的信息 確定人群和相關(guān)信息要考慮：①疾病的背景信息，患者群體有哪些？危險因素是什么？疾病進展如何？病情會持續(xù)多久？疾病可能帶來哪些其他問題？②治療干預(yù)的信息，治療方案有哪些？是否包括備選方案？治療會有什么風(fēng)險？能為自己做什么(即自我管理)？③從哪兒可以獲取更多幫助(如網(wǎng)站鏈接)？④指南是如何制訂的，特別是患者如何參與？

1.4.2 可供選擇的方案 患者比較關(guān)注自己有哪些選擇。PVG首先應(yīng)明確這一點，僅呈現(xiàn)預(yù)先確定的信息，容易讓患者產(chǎn)生“指南只是一套治療規(guī)則，我別無選擇”的錯覺。

2 PVG的內(nèi)容

2.1 目標(biāo)用戶 研究顯示，如果指南提供的健康信息不符合個體情況，患者往往不會在意。所以PVG應(yīng)該表明其針對的人群是誰，同時說明適用性，即讓患者知道“與我有何關(guān)系”。例如，治療外分泌胰腺癌的指南就與內(nèi)分泌胰腺癌患者無關(guān)。但目前幾乎一半的英文PVG未明確這點[6]。

2.2 疾病背景 患者和公眾并不只想了解有哪些治療方案，也想知道疾病是否可預(yù)防、如何進展、是否會導(dǎo)致其他并發(fā)癥，特別是有關(guān)病情進展和自然病史的知識，因為這有助于評估不同治療方案的利弊。英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院制定的成人抑郁癥的指南中，就提供了有關(guān)抑郁癥的背景信息[7]。有時，指南制訂者還需要在提供和不提供信息之間做出選擇：不提供可能會導(dǎo)致無法實現(xiàn)預(yù)期效果；而提供，則需要通過咨詢了解制訂小組中的患者代表(特別是在代表更廣泛患者群體時)關(guān)注哪些信息，從而避免額外工作。

2.3 關(guān)于治療(干預(yù))的信息 與背景信息一樣，指南制訂者需要平衡其提供的信息量和CPG中可用的信息量。雖然患者最關(guān)注的內(nèi)容是與自我管理有關(guān)的推薦意見[1]，但目前也只有少數(shù)PVG注意到了這一點[8]。此外，制訂者也可能會考慮提供關(guān)于“人們?nèi)绾卧谌粘Ｉ钪袘?yīng)用推薦意見”的信息，但需要明確這些信息是源于證據(jù)，還是患者或?qū)＜业囊庖姟?/p>

有時，“不治療”也是一種備選方案，在PVG中做出說明可促進醫(yī)患溝通?；颊哌€會比較關(guān)注干預(yù)能為自己帶來的效果和可能引起的不良反應(yīng)，PVG也應(yīng)該重視提供治療方案潛在的利弊[9,10]，而所提供的利弊信息都需要基于系統(tǒng)評價的證據(jù)。

2.4 從哪里獲得更多幫助 PVG還能為患者提供更為實用的建議，比如在看醫(yī)生之前應(yīng)該考慮哪些內(nèi)容，或者在與醫(yī)生交談時應(yīng)該提什么問題。許多PVG還會提供相關(guān)鏈接或聯(lián)系信息，以便用戶獲取更多的信息和支持，更多地了解自身狀況[5]；也可以聯(lián)系其他患者，并幫助回答PVG未涉及的問題。比如，參與PVG制訂的患者可以將“糖尿病足如何購買鞋子的經(jīng)驗”總結(jié)進去，因為這對糖尿病足患者來說很重要，但指南一般不會涵蓋?？偟膩碚f，所有的信息都應(yīng)該由制訂小組進行嚴格把控，保證其可靠性[11]。

2.5 指南是如何產(chǎn)生的 PVG需要簡明扼要地描述指南制訂的過程，以便患者看到其方法的合理性，同時也能減少憂慮，加強信心。蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)中對PVG的制訂方法做了如下總結(jié)：①確定問題，②檢索證據(jù)，③參照證據(jù)，④制定推薦意見，⑤發(fā)布推薦意見，⑥傳播和實施指南。該指南的制訂基于最新的科學(xué)證據(jù)，制訂者通過閱讀相關(guān)的研究來找出診斷、治療和照護患者的最佳方式的證據(jù)。若證據(jù)不明確，衛(wèi)生專業(yè)人員將結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者訴求來推薦治療方法。

同時，為確保PVG制作過程的透明性，制訂者(包括患者及其代表的機構(gòu))和組織應(yīng)當(dāng)聲明相關(guān)的經(jīng)濟和非經(jīng)濟利益沖突，并明確可能的影響。如果沒有變動，可以直接從CPG的文件中調(diào)取利益聲明表。

2.6 推薦意見的強度 PVG中的推薦意見需要明確推薦強度，為了促進患者理解，其推薦強度可采用文字和符號代表級別。文字主要采用不同強度的詞來表示推薦與否，如強烈建議可用“推薦”，強度弱的可采用“建議”。但不同的人對詞的理解不一致，加上直觀的符號可減少誤解。如：WHO指南使用了對錯符號，SIGN采用了點贊(強推薦)、對號(推薦)和問號(沒有足夠的研究證據(jù)說明是否有利)。

3 PVG的呈現(xiàn)風(fēng)格和發(fā)布形式

3.1 呈現(xiàn)風(fēng)格 為了加強PVG的可讀性，對于信息的呈現(xiàn)風(fēng)格可考慮：①結(jié)構(gòu)化，以問答式為優(yōu)選；②定性和定量闡述利弊。目前的PVG很少提供數(shù)據(jù)，研究表明數(shù)字可以提高人們對風(fēng)險的理解，患者看文字表述概率時會高估風(fēng)險，而看數(shù)字則更準確[8,12]；③信息呈現(xiàn)分層次，例如按照重要即優(yōu)先的原則，或者將最重要的信息以2頁式簡版呈現(xiàn)，然后通過點擊“獲取更多信息”順著提示層層深入；④簡單的圖表和圖形。

在內(nèi)容表述方面，雖然目前沒有統(tǒng)一的說法，但制訂者可以合理考慮以下幾個方面。

3.1.1 個性化 優(yōu)勢在于患者及公眾更容易將其中的信息與自身以及其他領(lǐng)域相關(guān)信息聯(lián)系起來[13]。如在PVG的首頁聲明此信息的適用人群。一些PVG會在文字或小標(biāo)題中使用“你”或“我”直接代指讀者。例如，“您需要了解什么”，或者“我需要多少纖維”。另一種方法是提供可能與讀者親身經(jīng)歷相似的信息，如：“如果您經(jīng)常出現(xiàn)疲憊無力的情況，那可能是因為活動太少了，或者可能是藥物引起”。

個性化信息還可以通過真實的個人故事來呈現(xiàn)。但目前該方法并未得到廣泛應(yīng)用，因為故事如果選擇不當(dāng)，就會出現(xiàn)沒有代表性、影響風(fēng)險感知、導(dǎo)致高估或低估療效等問題[1,6,14～16]。

3.1.2 長度適中 目前的PVG有2至3頁的，也有40頁以上的?；颊吆凸姴辉敢饨邮荛L篇大論的信息[1]，德國一項關(guān)于乳腺癌篩查指南的定性研究發(fā)現(xiàn)，人們把15頁以上的冊子看作是“長”，15頁或150頁在讀者眼里則沒有區(qū)別[17]；也有研究者提出，慢性病患者可能會喜歡長一些的冊子，以便隨時續(xù)讀，從而參與整個護理過程[18]。所以PVG提供的信息量也要根據(jù)具體的目標(biāo)用戶而定。

分層次的信息可能更容易被接受，患者和公眾既可多讀，亦可少取。推薦用篇幅短的紙版和篇幅長的電子版，而電子版信息分層尤為重要[19]。

3.1.3 字體和圖形恰當(dāng) PVG應(yīng)使用清晰的字體來確保文本可讀性。標(biāo)準版本最小要12 pt，對于大號印刷，字體應(yīng)該在16 pt或以上；另一方面，患者和公眾喜歡文字中帶有圖或表。制訂者應(yīng)仔細考量圖形的使用，應(yīng)該傳達有用的信息，而不僅僅是裝飾。例如：可使用與解釋患者指南主題相關(guān)的圖形，用帶有注釋的圖表解釋疾病，避免可能令人不安或有歧視性的圖形(如肥胖者的圖形)；可使用將PVG的大段文字分開、使其更人性化、避免過于復(fù)雜的技術(shù)圖表；可使用比喻性的圖形，如用阻塞的管道來解釋血栓，避免使用患者難以辨認的卡通圖案或太多令讀者困惑和分散注意力的標(biāo)志。

3.1.4 顏色合理 顏色的合理應(yīng)用可進一步增強易讀性，而且不同顏色也可以有相應(yīng)的含義。有研究發(fā)現(xiàn)黑色與死亡相關(guān)，紅色與危險有關(guān)[1]，如果PVG使用了不同顏色，則需要說明其意義，以防止理解偏差。若顏色應(yīng)用不當(dāng)則會導(dǎo)致難以閱讀。此外，大約有1/8男性和1/200女性受到色盲影響，最常見的色盲類型有：紅/綠色盲和藍/黃色盲。這些問題在選擇顏色時都要慎重考慮。

3.1.5 其他版本 將PVG翻譯成其他語言版本，制作大字版本[9]、音頻或視頻都有助于其傳播和應(yīng)用。

3.2 發(fā)布形式 當(dāng)前PVG有多種發(fā)布形式，但具體采用哪一種應(yīng)考慮目標(biāo)人群?；颊?特別是老年人)比較喜歡閱讀紙質(zhì)版材料；年輕人則更樂于接受電子版[1,20]。有研究建議提供簡短的紙質(zhì)材料加上更為細致、互動性更強的電子版或資源鏈接；也有研究提出將相關(guān)的患者和公眾信息放入CPG主體文件中，這樣衛(wèi)生專業(yè)人員在與患者進行對話時就能更方便地獲取信息[18,19]。在Santesso等的研究中，最容易獲取PVG的途徑是通過指南機構(gòu)查找，比如專門的患者網(wǎng)站[6]；有的機構(gòu)也會在其網(wǎng)站中設(shè)置專門的頁面，如SIGN的網(wǎng)站中有專門的板塊列出了所有PVG[21]。

4 總結(jié)

無論以CPG制訂的PVG，還是采用嚴格的制訂方法制訂的PVG，最重要的還是評估PVG的應(yīng)用效果，鼓勵用戶提供反饋信息，從而在更新指南時加以考慮。(待續(xù))

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