杜瑀煊 柴可群,# 陳嘉斌 張襲羽

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

柴可群辨治結(jié)直腸癌驗(yàn)案舉隅

杜瑀煊1柴可群1,2#陳嘉斌2張襲羽2

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

結(jié)腸癌 直腸癌 醫(yī)案 柴可群

浙江省名中醫(yī)柴可群主任中醫(yī)師從事中醫(yī)藥防治腫瘤工作三十載，對(duì)結(jié)、直腸癌的診治有獨(dú)到見解。筆者有幸侍診左右，特?cái)X案如下，以饗同道。

1 健脾益氣，通利下焦，促直腸癌術(shù)后康復(fù)

胡某某，女性，44歲。Ⅱ期，2014年5月行經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)（中-低分化腺癌）。2014年6月17日首診。主癥:大便次數(shù)頻多，不成形，肛門異物感明顯，尾骶部疼痛，NRS 2～3分，不能平臥與坐位。虛勞乏力，便次頻多，溏結(jié)不調(diào)，舌淡、苔濁膩。中醫(yī)診斷:大腸癌，氣血虧虛，兼見濕濁之證。故以補(bǔ)氣養(yǎng)血，利濕泄?jié)釣橹?。處?太子參、米仁、無花果各30g，白術(shù)、當(dāng)歸、芡實(shí)、半夏、黃柏、蒼術(shù)、枳殼、佩蘭各12g，延胡索、茯苓、藤梨根各15g，甘草3g。14劑。7月1日二診，服藥后自覺氣力漸復(fù)，大便漸成形。前方加制大黃、郁李仁、丹參。8月5日三診，服藥后疼痛改善明顯，能平臥及久坐，但排便不爽，便次頻多。前方去制大黃、丹參，加山藥、杏仁。11月29日四診，服藥后尾骶部疼痛癥狀改善，偶有排便困難，大便基本成形。前方去徐長(zhǎng)卿，加肉桂、玉竹、神曲。后患者病情平穩(wěn)，持續(xù)門診隨訪治療。

按語(yǔ):此例重在治癥以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。直腸癌術(shù)后出現(xiàn)的大便不調(diào)與尾骶部疼痛等癥狀，臨床處理較為棘手，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，不利于術(shù)后康復(fù)。柴師認(rèn)為直腸癌術(shù)后正氣損傷，余毒下阻。脾胃為后天之本，脾胃虛弱，失于運(yùn)化，因而出現(xiàn)大便不調(diào)；余毒阻滯于大腸，阻滯下焦氣機(jī)，不通則痛，因而尾骶部疼痛。柴師即以四君、山藥補(bǔ)氣健脾，輔以蒼術(shù)、黃柏清利下焦?jié)駸幔窈?、延胡索疏肝行氣止痛，調(diào)暢情志。柴師運(yùn)用此法不僅守護(hù)已虛之正氣，而且通利下焦使邪有出路，因此治療腸癌術(shù)后患者頗為得當(dāng)。即所謂“扶正為本，祛邪有度”。嗣后再診時(shí)，疼痛緩解，排便改善，知其恢復(fù)尚可，治當(dāng)注重行氣通便，以促康復(fù)，故以“肺與大腸相表里”為據(jù)，加宣肺通便之品玉竹、杏仁，宣上以通下。

2 常補(bǔ)氣血，適時(shí)攻邪，應(yīng)對(duì)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

周某某，女性，55歲。Ⅳ期，2011年5月行右半結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)（中分化腺癌）。2012年7月盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，2013年6月行“盆腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。2013年8月首診。主癥:煩躁，下腹部疼痛，NRS 2～3分，虛勞乏力，煩躁易怒，便次頻多，溏結(jié)不調(diào)，舌淡、苔濁膩。中醫(yī)診斷:大腸癌，氣血虧虛，兼見濕濁之證。故以補(bǔ)氣養(yǎng)血，利濕泄?jié)釣橹?。處?太子參30g，姜半夏、當(dāng)歸、豬苓、赤芍、麥冬、厚樸、枳殼、木香、蒲公英各12g，薏苡仁、白術(shù)、延胡索、大棗各15g，甘草3g。14劑。2013年9月二診，服藥后大便漸成形。前方加膽南星、佩蘭。2013年10月三診，服藥后自下腹疼痛明顯改善，疲勞尤甚。前方去延胡索、木香，加生地黃、桂枝、淫羊藿。后病情平穩(wěn)，持續(xù)門診隨訪治療。

按語(yǔ):對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)行化療放療后的病人，柴師認(rèn)為其主要是以氣血兩虛，正氣不足為主，以致痰、毒、瘀等病理產(chǎn)物不得祛邪外出，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，病機(jī)屬正虛邪戀，因此治法上以扶正為主，兼以祛邪。處方用四君子湯加當(dāng)歸、川芎、赤芍為主以益氣養(yǎng)血，扶助正氣，使正氣得復(fù)，助正御邪，同時(shí)適時(shí)加入半夏、膽南星等清化痰熱之藥，或加蒲公英等清熱解毒之藥，或加佩蘭等清熱利濕之藥，以祛邪外出。一月后再診，疼痛稍有所緩解，但仍覺疲乏，所以在益氣健脾的基礎(chǔ)上運(yùn)用溫陽(yáng)通絡(luò)之法，予以桂枝、淫羊藿等溫陽(yáng)之品，以激發(fā)脾腎之陽(yáng)，兼行血通絡(luò)。

3 體會(huì)

對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后的患者，柴師認(rèn)為正氣虧虛是根本，兼有痰、瘀、熱、毒等余邪未清，伴有肝氣郁結(jié)于內(nèi)等，治法上采用以“健脾補(bǔ)腎，化痰解毒，疏肝解郁，溫陽(yáng)通絡(luò)”為基礎(chǔ)，同時(shí)針對(duì)腸癌本身“處于下焦”“上應(yīng)于肺”的特點(diǎn)，運(yùn)用“通利下焦”“宣上通下”等方法。臨證時(shí)多法合施，方隨法立。

2016-11-15

# 通訊作者：柴可群，E-mai l：ckq3301@al iyun.com