李春香 盧永超 徐月萍

1 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江省德清縣中醫(yī)院 浙江 德清 313200

中西醫(yī)結合治療宮腔粘連45例臨床觀察

李春香1，2盧永超1#徐月萍2

1 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江省德清縣中醫(yī)院 浙江 德清 313200

宮腔粘連 中西醫(yī)結合療法 臨床觀察

目前因計劃外懷孕行人工流產(chǎn)及難免流產(chǎn)行刮宮術等日益增多，其并發(fā)癥宮腔粘連也日益受到重視。2014年1月～2015年9月間本院采用宮腔鏡下宮腔粘連電切割術加宮型宮內(nèi)節(jié)育器放置術，術后采用中藥補腎活血法治療宮腔粘連45例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:所選90例均為本院住院診斷為宮腔粘連Ⅱ級以上的患者，隨機分為治療組和對照組。治療組45例:年齡20～38歲，平均26.3±3.4歲；病程2～48月，平均8.5±2.9月；1次宮腔手術史3例，2次及以上42例；宮腔粘連Ⅱ級38例，Ⅲ級7例。對照組45例:年齡19～37歲，平均25.9±3.5歲；病程3～46月；平均8.9±2.5月；1次宮腔手術史5例，2次及以上者40例；宮腔粘連Ⅱ級40例，Ⅲ級5例。2組年齡、病程、既往宮腔手術史、病情等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準:分述如下。

1.2.1 西醫(yī)診斷標準:參照《婦產(chǎn)科學》[1]《中華婦產(chǎn)科學》[2]及《現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學》[3]擬定:①有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后清宮、中期妊娠引產(chǎn)或足月產(chǎn)后刮宮、診斷性刮宮、子宮肌瘤剔除術、子宮內(nèi)膜切除術等宮腔操作史或?qū)m腔感染史；②宮腔操作術后出現(xiàn)月經(jīng)過少、稀發(fā)，繼發(fā)性閉經(jīng)或有不孕、流產(chǎn)或伴有周期性下腹痛、肛門墜脹；③查體:伴或不伴有下腹壓痛或反跳痛，婦科檢查:宮頸有或沒有舉痛或搖擺痛，宮體正常大小或飽滿，有壓痛，宮旁組織輕度增厚或正常；④閉經(jīng)者尿絨毛膜促性腺激素檢測陰性，血性激素水平測定正常；⑤盆腔B超:宮腔內(nèi)膜線不規(guī)則，或內(nèi)膜菲薄，回聲紊亂或有液性暗區(qū)；⑥宮腔鏡檢查見宮腔內(nèi)粘連。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]《中醫(yī)婦科學》[5]及《中醫(yī)診斷學》[6]擬定:①主癥:月經(jīng)后期，量少；或月經(jīng)數(shù)月不行；腰膝酸軟；少腹隱痛或刺痛。②次癥:經(jīng)色淡黯，質(zhì)稀，夾有血塊；面色黯淡，倦怠乏力；性欲減退；口干不欲飲；頭暈耳鳴；肛門墜脹感；不孕或孕胎易墮。③舌脈:舌質(zhì)淡黯或有瘀斑，苔少，脈沉細或細澀。具備2項或2項以上主證，1項或1項以上次證，結合舌、脈即可診斷。

1.2.3 宮腔粘連程度評定標準:參照美國生殖協(xié)會[7]及Nasr等[8]提出的評分系統(tǒng)擬定:①粘連范圍:0分:無粘連；1分:＜1/3；2分:1/3～2/3；4分:＞2/3。②粘連類型:0分:無粘連；1分:薄膜樣；2分:薄膜與致密之間；4分:致密。③月經(jīng)狀況:0分:正常，一次月經(jīng)總失血量20～60ml；1分:月經(jīng)稀少或稀發(fā)，一次月經(jīng)總失血量少于20ml；2分:閉經(jīng)，無月經(jīng)血。宮腔粘連Ⅰ級（輕度）: 1～4分；Ⅱ級（中度）:5～8分:Ⅲ級（重度）:9～12分。

2 治療方法

閉經(jīng)患者或在月經(jīng)干凈3～7天，排除手術禁忌癥后即可進行手術，2組均在硬膜外麻醉下行宮腔鏡下宮腔粘連電切割術，術后宮腔形態(tài)基本恢復正常，雙側(cè)輸卵管開口可見，手術結束時，宮內(nèi)放置宮型宮內(nèi)節(jié)育器1枚，術后留置導尿24h，并應用抗生素預防感染1d。

2.1 治療組:術后及月經(jīng)第5天口服自擬補腎活血湯，基本方藥如下:菟絲子15g，紫河車、川牛膝、赤芍、丹參、枸杞子各10g，當歸12g，紅花、川芎、甘草各6g。兼帶下量多色黃者加金銀花30g，連翹15g；兼有脾虛癥狀者加黨參12g，茯苓8g。水煎，每日1劑，分早晚2次溫服，連服21天。

2.2 對照組：術后及月經(jīng)第5日口服補佳樂2～4片（根據(jù)宮腔粘連程度決定口服劑量），共21天，服藥后10天加服地屈孕酮片1片，每日2次。

2組均治療3個周期后囑患者來院復查，觀察療效，治療期間禁用其他與治療本病相關的藥物，服藥期間忌食辛辣涼食物，保證充足的睡眠及適當?shù)捏w格鍛煉。

3 療效觀察

3.1 療效標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]擬定。痊愈:月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)恢復正常，無周期性少腹痛，宮腔無粘連；顯效:月經(jīng)周期大致恢復，經(jīng)量稍少，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)基本正常，偶有或無周期性少腹痛，宮腔基本無粘連；有效:閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，月經(jīng)過少者，經(jīng)量有所增加，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)有所改善，周期性少腹痛有所改善，宮腔粘連有所改善；無效:閉經(jīng)者仍無月經(jīng)來潮，月經(jīng)過少者經(jīng)量無增加，周期性少腹痛無改善，宮腔粘連情況同治療前，甚至加重。

3.2 結果:見表1、表2。

表1 2組患者臨床療效比較（例）

表2 2組術后陰道流血及月經(jīng)恢復時間比較（天）

3.3 不良反應:2組患者服藥2月門診復查肝功能，對照組1例出現(xiàn)肝功能輕度異常，護肝治療后好轉(zhuǎn)，并繼續(xù)按原方案治療，1例出現(xiàn)胃脘部不適，囑注意飲食后好轉(zhuǎn)，并繼續(xù)按原方案治療；治療組肝功能均正常，1例出現(xiàn)腹瀉癥狀2次，囑平時注意飲食后再無腹瀉癥狀發(fā)生，仍繼續(xù)按原方案治療。兩組無顯著性差異（P＞0.05）。

4 體會

宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征，由于子宮內(nèi)膜損傷導致宮腔部分或全部閉塞從而導致月經(jīng)異常、不孕或反復流產(chǎn)。其原因主要與宮腔手術創(chuàng)傷和宮腔感染有關。本病屬中醫(yī)學“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”等范疇，主要為精虧血少、沖任氣血不足、血海滿溢不足而致，治療以補腎益精、祛瘀行血以通調(diào)沖任為主?！陡登嘀髋啤份d“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，《女科經(jīng)綸》引虞天氏云“經(jīng)水全賴腎水施化”。說明月經(jīng)的來源本于腎，月經(jīng)量少、閉經(jīng)與腎精虧虛、氣血瘀滯有著因果關系。方中菟絲子辛甘平，補腎之陰陽，益精髓；紫河車乃血肉有情之品，滋腎陰、補腎陽，填精補髓；紅花活血通絡，祛瘀止痛；川牛膝補肝腎化瘀通經(jīng)；赤芍、丹參活血通絡，互相配伍可使藥補而不滯，調(diào)和營血，具有補血、活血、調(diào)經(jīng)之功效；當歸補血調(diào)經(jīng)，活血止痛；川芎行氣活血；枸杞子補肝腎；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方補精填髓，益腎養(yǎng)血，活血化瘀，行氣通脈。諸藥合用，則瘀血消散，沖任得養(yǎng)，氣血流暢，遂月經(jīng)恢復正常。補腎藥物有類似內(nèi)分泌激素樣作用，能改善低雌激素環(huán)境；活血化瘀藥物可以促進微循環(huán)功能，改善宮腔內(nèi)組織缺血狀態(tài)，促進吞噬細胞的吞噬功能，使間質(zhì)細胞再生修復、結締組織松解，從而達到生理性治療粘連的作用[10]，所以自擬中藥補腎活血湯治療IUA也符合現(xiàn)代醫(yī)學原理。

本次臨床觀察結果顯示，宮腔粘連在宮腔鏡下行宮腔粘連電切割術后予中藥補腎活血治療療效優(yōu)于術后予西藥治療，且副作用小，總有效率達95.56%，且術后陰道流血時間短，月經(jīng)恢復時間快。但宮腔粘連還是當以預防為主，做好避孕措施，減少宮腔操作引起的一系列并發(fā)癥。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:339.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 1201.

[3]關錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:47.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:73-74.

[5]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002: 92-95.

[6]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002: 193-199.

[7]American Fer ti l ity Society.The American fer til ity society classi fications of adnexal adhesions,distal tubal occlusions secondary to tubal l igation, tubal pregnancy,mti l terian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fer ti l Steri l,1988,49(6):944-955.

[8]Nasr L,AI-Inany HG,Thabet SM,et al.A cl inicohysteroscopic scoring system of int rauterine adhesions [J].Gynecol Obstet Invest,2000,50(3):178-181.

[9]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社，1994:211.

[10]樓登云，胡章如.宮腔粘連治療三法[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51（1）:73.

2016-10-22

# 通訊作者：盧永超，E-mai l：2893039445@qq.com