丁偉偉 周富明 韋先進(jìn) 費德升 李玉卿 張忠賢 張雪鋒 藍(lán)小琴 陳美雪

浙江省平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖 314200

中藥外洗內(nèi)服聯(lián)合高通量透析治療尿毒癥性瘙癢癥30例臨床觀察

丁偉偉 周富明 韋先進(jìn) 費德升 李玉卿 張忠賢 張雪鋒 藍(lán)小琴 陳美雪

浙江省平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖 314200

目的：觀察中藥外洗內(nèi)服聯(lián)合高通量透析治療尿毒癥性瘙癢癥的效果。方法：選擇2013年～2014年在本院行規(guī)律性血液透析的尿毒癥患者，隨機(jī)分為3組，均予以糾正貧血，糾正電解質(zhì)平衡，控制飲食等常規(guī)治療，其中HD組予以常規(guī)血液透析，HPD組予以高通量血液透析，中藥組予以高通量血液透析基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外洗內(nèi)服治療。結(jié)果：在治療前后，在瘙癢癥狀緩解的療效比較上，中藥組與HD組及HPD組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：中藥外洗內(nèi)服聯(lián)合高通量透析可明顯緩解瘙癢癥狀，其療效優(yōu)于普通血液透析和高通量透析。

尿毒癥性瘙癢癥 中藥外洗內(nèi)服 高通量透析

尿毒癥性瘙癢癥(UP)是終末期腎病維持性血透患者常見的與透析相關(guān)的長期并發(fā)癥之一，也是維持性透析患者最為不適、最難以忍受的癥狀之一，其發(fā)病率也逐年上升，其中不少表現(xiàn)為頑固性皮膚瘙癢，有國外文獻(xiàn)報道在長期維持性透析患者中，其臨床發(fā)生率高達(dá)60%～90%[1-2]；且極易誘發(fā)心腦血管意外，有數(shù)據(jù)顯示它可使患者的死亡風(fēng)險增加15%～17%。而其原因至今尚未十分明確，且治療困難。普通透析無法解決UP的發(fā)生及進(jìn)展，但隨著血液凈化技術(shù)和醫(yī)保支付的不斷完善，如何用經(jīng)濟(jì)有效的辦法解決血透患者的UP問題，提高血透病員生存質(zhì)量，改善預(yù)后，是亟待解決的問題。為此筆者在2013年3月～2014年10月間，本中心利用中藥外洗內(nèi)服聯(lián)合高效的凈化方式高通量透析治療UP患者30例，并與常規(guī)血液透析、常規(guī)高通量透析做比較，觀察3種不同方法對尿毒癥性皮膚瘙癢癥的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2013年～2014年在本院行規(guī)律性血液透析且充分透析的尿毒癥患者，均符合尿毒癥性皮膚瘙癢癥的診斷，并其皮膚瘙癢一定程度影響平時生活如睡眠，情緒的穩(wěn)定等，共入組患者93例，利用隨機(jī)表分為常規(guī)透析組（HD組），高通量血液透析組（HPD組），高通量血液透析聯(lián)合中藥外洗內(nèi)服組（中藥組），其中HPD組有1例患者觀察期間因腦出血死亡，中藥組有1例因腎移植退出，實際有效入組為91例，其中HD組為31例，其余各組為30例?；A(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎47例，糖尿病腎病19例，高血壓性腎病13例，多囊腎4例，痛風(fēng)性腎病3例，其他原因5例。HD組31例中，男18例，女13例；平均年齡56±13.2歲；透析病程在1.1～9.8年。HPD組30例中，男16例，女14例；平均年齡53±14.4歲；透析病程在0.5～10.1年。中藥組30例中，男15例，女15例；平均年齡54±12.6歲；透析病程在0.7～9.3年。各組在性別、年齡、透析病程、瘙癢程度上均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 HD組:患者均為每周3次血液透析，設(shè)備為金寶AK-96血透機(jī)，根據(jù)病情均予以降壓，降糖，糾正貧血，維持水、電解質(zhì)平衡，規(guī)律性血液透析，控制飲食等治療。采用碳酸氫鹽透析液，血流量250～300ml/min，透析液流量500～600ml/min，透析時間為4h。

2.2 HPD組:在HD組的基礎(chǔ)上，HPD組根據(jù)患者體表面積，選用日本東麗株式會社生產(chǎn)的聚砜膜TS-1.3透析器。

2.3 中藥組:中藥組在HPD組基礎(chǔ)上加用中藥外洗內(nèi)服，外洗方是本科室長期臨床實踐結(jié)合文獻(xiàn)報道及現(xiàn)代藥理研究后逐漸定型而成的，外洗藥物組成包括金錢草、白鮮皮、蛇床子各50g，百部、苦參、地膚子各30g，花椒、皂角刺、白芷、黃柏各12g等。據(jù)體質(zhì)、氣候適當(dāng)調(diào)整:酌加薄荷、蟬蛻、浮萍組，或防風(fēng)、蒼耳子、荊芥組。內(nèi)服方藥包括制大黃、生地、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎各10g，赤芍12g，丹參、黃芪各20g，雞血藤30g，旱蓮草、制女貞子各15g等。外洗過程中，中藥以傳統(tǒng)方法用水煎后去渣取藥汁約2000ml，將藥汁加入約50升40～45℃水中，給患者洗浴全身，1次時間約15～20分鐘，期間可適加熱水，維持水溫，并不斷擦洗，至皮膚潮紅，周身汗出為宜，每周2～3次。如洗浴過程中及洗浴后即出現(xiàn)心悸，脈速，眩暈，暈厥等不適，則停止洗??；內(nèi)服方充分考慮血透患者限水的特點，以本院煎藥濃煎成100ml袋裝，每日1劑，早晚服用，中藥療程為1個月。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn):觀察患者瘙癢程度并行瘙癢評分記錄，皮膚瘙癢評分參考文獻(xiàn)的方法進(jìn)行皮膚瘙癢評分，根據(jù)皮膚瘙癢嚴(yán)重程度、范圍、頻率和睡眠障礙分別評分并積分，療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，痊愈:癥狀積分減少≥95%。顯效:癥狀積分減少≥70%。有效:癥狀積分減少≥30%。無效:癥狀積分不減少或減少＜30%。

3.2 結(jié)果:見表1。

表1 3組療效比較

4 體會

高通量透析與常規(guī)血液透析相比較，屬于高效血液凈化方法，生物相容性較好，性價比高，可以明顯降低患者的血清β2微球蛋白和PTH水平，且對中、大分子有較好的清除效果，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度等機(jī)制，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，有利于皮膚瘙癢的緩解。

中醫(yī)學(xué)對于該病早就有相關(guān)記載，將其歸屬于“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇?！吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》:“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！币颉爸T癢皆屬于風(fēng)，皆屬于虛”，筆者認(rèn)為尿毒癥性皮膚瘙癢病機(jī)復(fù)雜，多種病理因素參與，系本虛標(biāo)實之證。臨床上維持性血透患者多脾腎衰憊，營血俱虧，氣陰兩虛，氣血不足則血虛生風(fēng)，風(fēng)燥內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，加之風(fēng)邪襲擾，或為濕邪浸漬[3]；一者肝木失于涵養(yǎng)，風(fēng)從內(nèi)生，風(fēng)勝則癢，營衛(wèi)難以暢達(dá)，肌膚失濡養(yǎng)，故而造成瘙癢；再者除血虛生風(fēng)外，脾不運化水濕，濕濁內(nèi)蘊，日久而成濁毒，壅滯三焦，因其不能從水道外排，則外溢肌膚，終致濕毒外溢肌膚，三者風(fēng)邪走竄皮毛，氣血運行不暢，故見肌膚瘙癢明顯，且常伴有干燥、脫屑，而氣虛血瘀，營血郁滯，更加重了血虛生風(fēng)的發(fā)生[4]，故血透患者皮膚瘙癢多表現(xiàn)肌膚甲錯，病程遷延反復(fù)，輕重不一，符合中醫(yī)風(fēng)邪，水濕及毒瘀的致病特點，也符合中醫(yī)“久病必瘀，久病入絡(luò)”的理論。所以針對UP患者氣血不足、水濕毒瘀潴留的病機(jī)特點，當(dāng)以補益氣血，活血化瘀，開腠泄?jié)釣榇蠓?，?nèi)服方中，黃芪、生地、熟地、當(dāng)歸，四藥相合，重在益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)陰血；血屬陰，旱蓮草聯(lián)合制女貞子重在滋陰，利于陰血新生，而丹參、川芎、雞血藤三者活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)；配伍赤芍與白芍養(yǎng)血斂陰，清熱活血潤燥，此乃中醫(yī)學(xué)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論之體現(xiàn)。中藥內(nèi)服同時，予以外洗方藥浴外洗，此舉有著悠久的歷史，早在西漢《五十二病方》中就有記載。元代齊德之在《外科精義》也明確指出:藥浴有“疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，使無凝滯”的功效，即指藥物通過皮膚透入，經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，促進(jìn)臟腑氣血的正常運行，起到從內(nèi)到外、扶正祛邪，治愈瘙癢的目的。是方中，黃柏、苦參、白鮮皮清熱燥濕；白芷、蛇床子、地膚子祛風(fēng)除濕、止癢發(fā)表；花椒、皂角刺除濕止癢，佐以百部、金錢草以加強(qiáng)除濕排毒、潤燥止癢之功效；其中有文獻(xiàn)報道白芷、地膚子、皂角刺等聯(lián)合外洗不僅可減輕皮膚瘙癢，尚可通過神經(jīng)反射作用增強(qiáng)腎臟及腸道排泄廢物能力，達(dá)到祛邪降低血肌酐、排除尿素等作用[5]。同時根據(jù)季節(jié)變化及體質(zhì)差異，適當(dāng)加減薄荷、蟬蛻、防風(fēng)、蒼耳子等，以共奏祛風(fēng)除濕，排毒止癢的功效，本治療中，皮膚通過溫水浸泡，毛孔開放，湯藥易于滲透皮膚，藥浴的熱力作用也有助于推動血行，從而產(chǎn)生化瘀利水的功效，達(dá)到祛風(fēng)止癢之效。此外藥浴還能起到以下的功效:①清潔和濕潤皮膚；②藥浴時利用持續(xù)溫?zé)?，使得汗腺活動增加，汗液分泌增多，部分汗腺、皮脂腺的功能得以恢?fù)；③汗液排泄增加、可幫助機(jī)體排出積聚于皮膚的各種毒素，包括可能降低皮膚中的鈣、磷、鎂含量，改善皮膚微循環(huán)，從而減輕對皮膚的刺激，起到止癢作用。④中藥的泄?jié)?、祛風(fēng)、止癢的作用，藉藥浴而發(fā)揮。故臨床上采用內(nèi)服益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)之扶正藥物可從根本上防治血透患者體內(nèi)濕濁毒邪的產(chǎn)生，而以開腠泄?jié)嵬庵沃螛?biāo)之法又可祛除已生之邪，二者相輔相成，內(nèi)外同治，使邪毒得驅(qū)，絡(luò)脈得通，邪去正安，則瘙癢可除。

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2016-10-08