徐宏偉，王留義，劉曉宇，李兵，忽新剛，牛紅艷，趙英帥

（1.河南省衛(wèi)計委科教處，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科，河南 鄭州 450003）

近年來，我國醫(yī)療改革不斷深入，中央及各地政府對全科醫(yī)學的發(fā)展給予高度重視。2011年，中華人民共和國國務院頒布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》指出：到2020年，我國將基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2～3名合格的全科醫(yī)師[1]。我國目前全科醫(yī)師和助理醫(yī)師只有7.8萬人，缺口近30萬人[2]。因此，缺乏合格的全科醫(yī)師已經(jīng)成為我國全科事業(yè)發(fā)展的瓶頸。為加快全科人才培養(yǎng)，在中共中央和河南省政府的支持下，河南省41家全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）基地建立了獨立的全科醫(yī)學科。如何定位、如何建設、如何更好地發(fā)揮全科醫(yī)學科在全科人才培養(yǎng)及醫(yī)改中的作用，根據(jù)河南省部分綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科2年來的建設實踐，提出如下幾點思考和建議，現(xiàn)闡述如下。

1 全科醫(yī)學科的基本功能定位

1.1 培養(yǎng)全科醫(yī)師的搖籃和基地 在全科住培實踐中，如果沒有獨立的全科醫(yī)學科，全科專業(yè)的住院醫(yī)師就不能像其他專業(yè)，如：內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等基地的住院醫(yī)師在醫(yī)院有專屬的科室，不少在培全科專業(yè)住院醫(yī)師缺乏歸屬感。設置全科醫(yī)學科，建立全科門診和病房，可以在“專屬領地”更好地接受更為純粹的全科專業(yè)訓練。

1.2 全科醫(yī)師服務的示范和樣板 不少人對城市三級綜合醫(yī)院設置全科醫(yī)學科一直持反對態(tài)度[3]。其最主要原因是考慮大醫(yī)院建立全科醫(yī)學科，尤其是病房，會虹吸基層醫(yī)療機構的患者，與基層醫(yī)療機構搶病源，不利于分級診療制度的建立。大醫(yī)院做全科，同樣應該遵循全科醫(yī)學理念。比如連續(xù)性健康照顧的理念，“全人、全家、全社區(qū)、全人群”的理念，對服務對象的健康管理與促進等，這些核心理念同樣應該在大醫(yī)院的全科醫(yī)學科得到充分體現(xiàn)，這是全科醫(yī)學科的精神和靈魂[4]。怎樣才能避免大醫(yī)院全科醫(yī)學科虹吸基層醫(yī)療機構的患者。首先，要嚴格根據(jù)培訓需要核準其全科病區(qū)床位數(shù)（目前一般核準在30～60張之間），如此規(guī)模不可能虹吸大量基層患者。服務功能實現(xiàn)差異化定位（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以健康促進，常見病、多發(fā)病診治為主，大醫(yī)院收診相對疑難和復雜的病癥），不僅不會虹吸患者，而且初步實現(xiàn)了家庭醫(yī)師和?？漆t(yī)師相互配合，無縫對接，共同維護群眾健康的功能。

1.3 學科發(fā)展的研究者和引領者 學科發(fā)展需要一定的硬件條件和環(huán)境，也需要優(yōu)質人力資源的投入。大醫(yī)院建立全科醫(yī)學科，可以充分發(fā)揮大醫(yī)院資源優(yōu)勢及專家團隊優(yōu)勢，研究、引領全科醫(yī)學科發(fā)展[5]。

以上3個定位包括了全科專業(yè)醫(yī)教研相關工作，是我們對三級及以上綜合醫(yī)院建設全科醫(yī)學科的基本定位。

2 建設好全科醫(yī)學科的基本前提

2.1 高度重視和支持全科醫(yī)學科工作 醫(yī)院主要領導要支持、重視、理解全科工作。住培工作實行“一把手”負責制，全科住培作為住培工作的一部分，也理應“一把手”負責。醫(yī)院主要領導，要采取更加積極主動的措施，從人、財、物等方面，優(yōu)先發(fā)展全科專業(yè)基地。近年來，本省在督導檢查中，將全科作為重點檢查評估內容，并采取全科基地不達標，一票否決制度。

2.2 發(fā)揮全科醫(yī)學科帶頭人作用 選擇一名真正懂全科醫(yī)學，熱愛全科事業(yè)，有一定管理經(jīng)驗和開拓精神的人擔任全科醫(yī)學科主任。全科醫(yī)學有自己獨特的學科內涵，選好、用好全科醫(yī)學科主任，真正發(fā)揮帶頭人作用。

2.3 設置全科醫(yī)學科的獨立場所 全科醫(yī)學科的獨立場所：包括真正獨立的全科醫(yī)學科門診和病房。無論是門診，還是病房，均應獨立出來，以保證基本醫(yī)教研用房。設置全科病床和住院病區(qū)的好處有以下三項。首先，可以為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉的患者更準確地診斷病情，這比單獨全科門診有優(yōu)勢。第二，無論對于全科帶教老師和全科專業(yè)住院醫(yī)師，均有機會更全面接診和管理多學科、多器官的疾病，更有利于提高全科醫(yī)師臨床綜合能力。第三，設置全科病房，對國內日益細化的專業(yè)科室來說，也可以起到橫向整合的效果。

2.4 建設全科醫(yī)學團隊 全科醫(yī)學團隊建設可以根據(jù)各自需求來組建，推薦團隊主要成員包括：全科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、中醫(yī)師、康復師、營養(yǎng)師及護理人員（可發(fā)揮護士更多的作用，如：健康管理、慢性病管理、健康教育等），也可適當招募或招聘醫(yī)學社會義工?？傊詧F隊的形式，更好地提升衛(wèi)生與健康服務能力。

2.5 發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 作為培養(yǎng)全科醫(yī)師的基層實踐基地，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的全科專業(yè)住培基地建設要求，全科專業(yè)住培基地要發(fā)展（或協(xié)同、共建），就需要全科專業(yè)住院醫(yī)師根據(jù)課程安排，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構進行不少于6個月的社區(qū)實踐。因此，各全科住培基地應根據(jù)培訓工作需求，確定一批基層社區(qū)衛(wèi)生機構作為協(xié)同培養(yǎng)基地，通過掛牌管理、密切聯(lián)系（納入緊密型醫(yī)聯(lián)體建設），提升基層醫(yī)療機構帶教能力，共同培養(yǎng)合格全科醫(yī)師。

2.6 成立全科教研室 全科教研室定期研究分析全科醫(yī)教研工作現(xiàn)狀和成效，有效解決存在的問題。河南省要求全省41家全科住培基地都要成立全科住培教研室，可以由主管的院領導或全科基地主任牽頭，成員涵蓋全科專業(yè)培訓輪轉所需要的全部科室教學工作負責人、帶教骨干，協(xié)同基層實踐基地教學工作負責人或帶教骨干，主要負責全科醫(yī)師的一體化培訓計劃設計、督導教學計劃落實、培訓效果評估、教學能力持續(xù)提升等。

3 建設全科醫(yī)學科的基本思路和方法

3.1 明確職責分工，梳理主要關系

3.1.1 全科醫(yī)學科與基層醫(yī)療機構的關系 核心思想：以全科醫(yī)學科為紐帶，全方位整合區(qū)域內各類醫(yī)療衛(wèi)生資源。比如，納入醫(yī)聯(lián)體框架，發(fā)展一批基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，作為其緊密型醫(yī)聯(lián)體的合作單位，基層醫(yī)療機構定位在健康管理、疾病的早期預防、慢性病管理、常見病多發(fā)病防治、基本公共衛(wèi)生服務等。而大醫(yī)院全科醫(yī)學科則定位在收治相對復雜疑難的患者（基層社區(qū)目前還不堪勝任的治療部分），各司其職，初步實現(xiàn)區(qū)域內分級診療的形成[6]。

3.1.2 全科醫(yī)學科與基地醫(yī)院內其他科室之間的關系 大醫(yī)院建立全科醫(yī)學科最大優(yōu)勢是有強大?？漆t(yī)師群體的有力支援（其他各科室?？漆t(yī)師）。這是一個很好的資源庫（基層醫(yī)療機構無法比擬的）。相對復雜的涉及多器官的疾病由全科醫(yī)學科收治，如果需要其他?？茣\或轉診，在院內即可實現(xiàn)。全科醫(yī)學科與其他專業(yè)科室之間的關系就是綜合服務平臺與專業(yè)服務平臺的關系，全科醫(yī)學科發(fā)揮的同樣是紐帶和樞紐的作用。

3.2 確定全科醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展的思路 診療是各專業(yè)醫(yī)師必須具備的基本功，全科醫(yī)師也不例外，全科醫(yī)學科對醫(yī)療的要求更高。在疾病未分化階段，需要全科醫(yī)師更精準地辨別；在沒有更多輔助檢查數(shù)據(jù)的情況下，需要全科醫(yī)師更多的經(jīng)驗去診斷疾病；在疾病康復中，全科醫(yī)師思考更多的是如何讓患者回歸到健康狀態(tài)，并持續(xù)維護。所以，診療是全科醫(yī)學科的基本功，可通過團隊，使診療能力得到放大、提升。而教學、科研同樣重要，只有教學才能保持全科醫(yī)師團隊能力的不斷進步和永續(xù)提升，而只有強化科研，才可以引領這個學科整體發(fā)展，三者缺一不可。

4 目前面臨的問題及解決對策

通過近期深入調研駐馬店中心醫(yī)院、信陽中心醫(yī)院、鄭州中心醫(yī)院、開封中心醫(yī)院、焦作人民醫(yī)院、鶴壁人民醫(yī)院、濮陽人民醫(yī)院等7家醫(yī)院全科醫(yī)學科建設中存在的共性問題，逐條梳理，提出整改建議，全方位加快全科醫(yī)學科建設。

主要問題包括：醫(yī)院管理者對全科醫(yī)學科發(fā)展定位認識和理解不到位；全科醫(yī)學科發(fā)展思路不清；全科帶教理念?？苹季S嚴重，全科思維和特點的融入亟待加強；與基層實踐基地的聯(lián)系不夠緊密，真正的合作關系尚未建立；全科醫(yī)學科在本基地醫(yī)院內與其他科室之間的協(xié)同與配合還遠遠不夠；全科醫(yī)學科教學方法不規(guī)范、能力不足，尤其是對在培全科醫(yī)師的分年度能力培養(yǎng)定位（體現(xiàn)螺旋上升教學思路）的教學意識普遍缺乏等。

針對以上問題，為加快推動全省41家基地醫(yī)院全科醫(yī)學科實現(xiàn)整體提升，解決對策如下。

4.1 持續(xù)宣傳全科醫(yī)師理念 包括行業(yè)內宣傳，也包括針對居民大眾的宣傳。全科醫(yī)師服務模式，對人民群眾來講，可有效降低診療風險；對醫(yī)保來講，可減少醫(yī)療資源的浪費。通過有效的預防，節(jié)約醫(yī)保費用；對構建科學合理的醫(yī)療秩序而言，是實現(xiàn)分級診療的基礎和必要前提。

4.2 理清全科醫(yī)學科發(fā)展脈絡和思路 通過組織召開全科醫(yī)學科主任論壇，借鑒國內外全科醫(yī)學科建設好的經(jīng)驗和做法，精準定位科室功能，明確發(fā)展思路，群策群力，互助扶持，互助借鑒，互相鼓勵，團結一心做好全科醫(yī)學科穩(wěn)步發(fā)展工作。

4.3 整合相關衛(wèi)生與健康資源 打通基層醫(yī)療機構與大醫(yī)院之間的隔閡，發(fā)揮各自優(yōu)勢，在醫(yī)聯(lián)體架框內，落實全科醫(yī)學理念，探索共同維護群眾健康的新模式。

4.4 培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)師 持續(xù)提升全科醫(yī)師帶教老師的教學能力，不斷豐富教學方法和手段，全力提升全科醫(yī)師培訓效果，盡力培養(yǎng)更多能夠滿足人民群眾需求的優(yōu)秀全科醫(yī)師。

在新的醫(yī)療改革形勢下，在中央及各級政府的支持下，謀求臨床、教學、科研等相關工作的全面協(xié)調發(fā)展是三級及以上綜合醫(yī)院建設全科醫(yī)學科的基本定位。規(guī)范的全科醫(yī)學科的建設需要醫(yī)院領導的重視支持，需要醫(yī)院相關部門的協(xié)調配合，需要優(yōu)秀人才團隊的服務奉獻，需要基地醫(yī)院的協(xié)同互助。全科醫(yī)學科在建設過程中可能會遇到多重問題，只有通過自身不斷地學習提升，才能起到示范作用，培養(yǎng)出大批合格的全科醫(yī)師，為人民的健康做好服務，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革作出積極貢獻。

[1]中華人民共和國國務院.國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2011, 10(9):609-612.

[2]王以新.三甲醫(yī)院需成立全科醫(yī)學科[J].北京觀察,2015(1):48.

[3]胡睿.三級醫(yī)院建全科醫(yī)學科不需,還是必需?[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2011(6):23.

[4]王榮英, 賀振銀, 支曉,等.綜合性三級醫(yī)院設置全科醫(yī)學科的必要性[J].河北醫(yī)科大學學報, 2016,37(3):351-354.

[5]方力爭.關于綜合性醫(yī)院建立全科醫(yī)學科的建議[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2015, 14(8):581-583.

[6]方力爭, 朱文華, 王青青.綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學學科建設的意義和內涵探討[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2013,12(6):422-424.