常連芳，王杰，陳麗芬

（1.北京市衛(wèi)生計(jì)生委人才交流服務(wù)中心規(guī)培科，北京 100034；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院教育處，北京 100053）

我國(guó)正在持續(xù)推進(jìn)碩士研究生教育從以培養(yǎng)學(xué)術(shù)型人才為主向以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為主的轉(zhuǎn)變，逐步實(shí)現(xiàn)研究生教育結(jié)構(gòu)的歷史性轉(zhuǎn)型和戰(zhàn)略性調(diào)整。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)目標(biāo)定位為：培養(yǎng)人文素質(zhì)全面、專(zhuān)業(yè)理論堅(jiān)實(shí)、專(zhuān)門(mén)知識(shí)系統(tǒng)、專(zhuān)科技能嫻熟，具有突出的臨床分析和思維能力以及較強(qiáng)的臨床科學(xué)研究能力的臨床醫(yī)師[1]。根據(jù)醫(yī)師任職資格的實(shí)際需要和發(fā)展趨勢(shì)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）無(wú)疑是培養(yǎng)臨床專(zhuān)業(yè)碩士研究生的最佳形式[2]。2010年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在上海市率先啟動(dòng)“臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的改革試驗(yàn)”（即“5+3”模式）。2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部等7部委在上海召開(kāi)工作會(huì)議，發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2014年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》。2014年11月27日，中華人民共和國(guó)教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在北京召開(kāi)“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作推進(jìn)會(huì)”，明確了我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)的方向是構(gòu)建以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育加3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[3]。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)證明：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至關(guān)重要[4]。規(guī)范化培訓(xùn)的核心是“過(guò)程重在規(guī)范，結(jié)果重在同質(zhì)”[5]。嚴(yán)格的階段考核制度是完善住培過(guò)程、檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量的必要環(huán)節(jié)，它不僅是檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量的標(biāo)尺，而且對(duì)住院醫(yī)師及其所在科室落實(shí)培訓(xùn)細(xì)則，認(rèn)真完成規(guī)范化培訓(xùn)起到了積極的導(dǎo)向作用。

2012年北京市率先啟動(dòng)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師并軌模式，經(jīng)過(guò)3年的培養(yǎng)，2015年首次參加住培結(jié)業(yè)考核，至今已完成3年考核。本研究整理了北京市2015～2017年前3屆并軌后專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師的結(jié)業(yè)考核結(jié)果，以期通過(guò)“出口”分析進(jìn)一步對(duì)并軌的培養(yǎng)模式進(jìn)行探索，為衛(wèi)生行政部門(mén)政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象為參加北京市2015～2017年住培結(jié)業(yè)考核的9 932名考生及其考核結(jié)果。其中2015年參加考核者共2 974人（住院醫(yī)師2 296人，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生678人）；2016年考核者3 386人（住院醫(yī)師2 501人，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生885人）；2017年考核者3 572人（住院醫(yī)師2 338人，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生1 234人）。

1.2 研究方法 結(jié)業(yè)考核內(nèi)容為《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》所要求熟悉和掌握的各輪轉(zhuǎn)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的常規(guī)診療和技能操作。其中，理論考核采用人機(jī)對(duì)話的計(jì)算機(jī)考試模式，技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式，通過(guò)理論考核者方可參加技能考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)北京市各專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師2015～2017年3年的結(jié)業(yè)考核結(jié)果進(jìn)行整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

目前北京市住培共涉及23個(gè)專(zhuān)業(yè)，本研究中將檢驗(yàn)醫(yī)師和檢驗(yàn)技師合并分析，住培結(jié)業(yè)考核（含理論考核、技能考核）情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下。2015～2017年北京市住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核理論、技能和總體通過(guò)率，見(jiàn)表1。技能考核總?cè)藬?shù)較總考核人數(shù)少是因?yàn)?015年的政策是理論考核通過(guò)者才能參加技能考核，兩者均通過(guò)為考核合格。2016年及以后改為所有人均同時(shí)參加理論和技能考核，兩者均通過(guò)為考核合格。

就全體考生而言，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生理論考核（χ2=122.778，P=0.000）、技能考核（χ2=118.336，P=0.000）和總體考核（χ2=10.070，P=0.002）結(jié)果均明顯優(yōu)于住院醫(yī)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

從總體考核結(jié)果來(lái)看，除了住院藥師、放射腫瘤和兒外科3個(gè)專(zhuān)業(yè)外，其他專(zhuān)業(yè)的研究生通過(guò)率均高于住院醫(yī)師，部分專(zhuān)業(yè)兩者考核結(jié)果未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院藥師專(zhuān)業(yè)研究生通過(guò)率低于住院醫(yī)師，考慮與研究生試點(diǎn)“5+2”培訓(xùn)有關(guān)，即住院藥師研究生是本科第5年開(kāi)始算住培，研究生培訓(xùn)2年就可以參加結(jié)業(yè)考核。該專(zhuān)業(yè)形式的并軌尚處于試點(diǎn)階段，是否合適需要再討論。部分專(zhuān)業(yè)考核結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與該專(zhuān)業(yè)總樣本量或住院醫(yī)師、研究生之一樣本量較小有關(guān)，如公共衛(wèi)生、放射腫瘤和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科等。

對(duì)住院醫(yī)師總體考核結(jié)果進(jìn)一步分析顯示：在研究生所在培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師考核結(jié)果通過(guò)率（88.03%）明顯高于其他基地的住院醫(yī)師（68.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=220.719，P=0.000）。

3 討 論

北京市住培與專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)并軌后，研究生在培訓(xùn)基地按照住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)完成輪轉(zhuǎn)，能夠達(dá)到住培的要求，并且研究生結(jié)業(yè)考核結(jié)果優(yōu)于住院醫(yī)師?，F(xiàn)將研究生考核結(jié)果優(yōu)于住院醫(yī)師的原因和相關(guān)策略分析如下。

3.1 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生考核結(jié)果優(yōu)于住院醫(yī)師原因分析

3.1.1 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師“入口”標(biāo)準(zhǔn)存在差異 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生必須參加全國(guó)碩士研究生招生考試，達(dá)到規(guī)定要求才能被錄取。2015年開(kāi)始，只有符合醫(yī)師資格考試報(bào)考條件規(guī)定專(zhuān)業(yè)的應(yīng)屆或往屆本科畢業(yè)生才能報(bào)名專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，進(jìn)一步提高了生源質(zhì)量。

表1 2015～2017年北京市住院醫(yī)師（含研究生）結(jié)業(yè)考核結(jié)果（%）Table 1 The graduation examination results of the residents (including post-graduates) from 2015 to 2017 in Beijing（%）

住院醫(yī)師招錄包括：全日制醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)歷的畢業(yè)生和已從事臨床醫(yī)療工作并取得《醫(yī)師資格證書(shū)》需要接受培訓(xùn)的人員。各培訓(xùn)基地自主對(duì)培訓(xùn)申請(qǐng)人進(jìn)行招收考核，擇優(yōu)錄取。其中委托培訓(xùn)人員如果沒(méi)有被基地錄取，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其進(jìn)行調(diào)劑，保證都能進(jìn)入培訓(xùn)。

目前住院醫(yī)師無(wú)全國(guó)統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，本科學(xué)歷住院醫(yī)師未參加或未通過(guò)研究生招生考試，這樣直接造成培訓(xùn)對(duì)象基本素質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致結(jié)業(yè)考核結(jié)果存在差異。

3.1.2 在培訓(xùn)資源方面專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生優(yōu)于住院醫(yī)師 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師均在衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的住培基地進(jìn)行培訓(xùn)。目前北京有29個(gè)國(guó)家基地和23個(gè)協(xié)同醫(yī)院，基地動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)現(xiàn)各培訓(xùn)基地在基本條件、培訓(xùn)管理、師資隊(duì)伍、培訓(xùn)實(shí)施、培訓(xùn)質(zhì)量等方面仍存在差異[6]。專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生所在培訓(xùn)基地均是碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，這些臨床教學(xué)醫(yī)院的診療規(guī)模、教學(xué)條件、師資帶教能力和師資管理均優(yōu)于其他基地。我們的研究結(jié)果提示：研究生所在培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師考核結(jié)果優(yōu)于其他基地的住院醫(yī)師。所以在培訓(xùn)資源方面，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生優(yōu)于住院醫(yī)師。

3.1.3 住培合格證書(shū)與學(xué)位授予掛鉤 目前院校要求專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生完成住培并取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》后才能授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位，未獲得者，可對(duì)其進(jìn)行畢業(yè)考核和論文答辯，準(zhǔn)予畢業(yè)。畢業(yè)后3年內(nèi)取得住培合格證者再申請(qǐng)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位。住培合格證書(shū)與學(xué)位授予掛鉤，直接影響研究生就業(yè)，促使研究生規(guī)范培訓(xùn)，認(rèn)真對(duì)待結(jié)業(yè)考核，而住院醫(yī)師無(wú)相關(guān)方面的壓力，一定程度影響兩者考核成績(jī)。

3.2 策略分析

3.2.1 爭(zhēng)取專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師“入口”標(biāo)準(zhǔn)一致 專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與住培并軌后，培訓(xùn)過(guò)程和培訓(xùn)“出口”已經(jīng)取得一致，只有爭(zhēng)取做到“入口”標(biāo)準(zhǔn)一致，才能實(shí)現(xiàn)兩者完全并軌。目前住院醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)低于專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生錄取標(biāo)準(zhǔn)，如果住院醫(yī)師招錄設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的國(guó)家考核，通過(guò)考核者獲得住培資格，這樣可以提升住院醫(yī)師生源質(zhì)量，保證培訓(xùn)效果。但是統(tǒng)一的國(guó)家考核會(huì)造成一部分“單位人”遲遲無(wú)法參加住培的情況，對(duì)就業(yè)醫(yī)院和個(gè)人都有很大的影響。嘗試上海“行業(yè)人”人事管理模式[7]，使住院醫(yī)師從“單位人”轉(zhuǎn)向“社會(huì)人”，統(tǒng)一住院醫(yī)師招錄標(biāo)準(zhǔn)，擇優(yōu)錄取，住培結(jié)業(yè)后再就業(yè)，提高住培質(zhì)量。

3.2.2 加強(qiáng)基地和師資建設(shè)，提高培訓(xùn)質(zhì)量 目前國(guó)家基地?cái)?shù)量尚不能滿足住院醫(yī)師培訓(xùn)需求，仍有相當(dāng)一部分住院醫(yī)師需要在“協(xié)同醫(yī)院”進(jìn)行培訓(xùn)，各基地間仍存在差異。各基地可以從組織管理、制度建設(shè)、教學(xué)條件、師資建設(shè)、培訓(xùn)管理和實(shí)施等方面著手進(jìn)一步加強(qiáng)基地建設(shè)。其中師資建設(shè)是實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程規(guī)范化，結(jié)果同質(zhì)化的關(guān)鍵所在。各基地可探索建立住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師制度，完善師資績(jī)效考核方法[8]，調(diào)動(dòng)帶教老師的積極性，打造一支強(qiáng)有力的師資隊(duì)伍。國(guó)家基地發(fā)揮引領(lǐng)示范作用，派優(yōu)秀師資去協(xié)同醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，協(xié)同醫(yī)院派師資到國(guó)家基地觀摩學(xué)習(xí)，國(guó)家基地與協(xié)同醫(yī)院互助發(fā)展，縮小培訓(xùn)基地間差異，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)過(guò)程管理，保證培訓(xùn)過(guò)程規(guī)范 住培的核心是“過(guò)程重在規(guī)范，結(jié)果重在同質(zhì)”[5]。研究生和住院醫(yī)師在培訓(xùn)基地按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)完成規(guī)定科室、規(guī)定時(shí)間的輪轉(zhuǎn)，是其住培結(jié)業(yè)的重要前提。雖然研究生結(jié)業(yè)考核結(jié)果優(yōu)于住院醫(yī)師，但是我們?cè)诮Y(jié)業(yè)考核資格審核時(shí)發(fā)現(xiàn)研究生和住院醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程仍都存在一些問(wèn)題。對(duì)于研究生而言，個(gè)別未能?chē)?yán)格按培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)完成輪轉(zhuǎn)，或是脫產(chǎn)做課題，或在自己專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)間超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)要求；個(gè)別導(dǎo)師所在醫(yī)院不是基地的研究生，或是沒(méi)有外送到基地培訓(xùn)，或是外送時(shí)處于“無(wú)人管理”狀態(tài)。有研究顯示：完全按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)的研究生不足80%[9]。目前研究生由院校和培訓(xùn)基地雙重管理，兩部門(mén)應(yīng)協(xié)同對(duì)研究生進(jìn)行嚴(yán)格的過(guò)程管理，保證其按培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)輪轉(zhuǎn)，定期檢查輪轉(zhuǎn)情況，并嚴(yán)格進(jìn)行過(guò)程考核，這樣才能保證培訓(xùn)過(guò)程規(guī)范。同時(shí)建議取消非基地導(dǎo)師招收專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生資格，消除這部分研究生無(wú)人管理的狀態(tài)。

總之，醫(yī)教協(xié)同的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式以醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)技能的“智商”培養(yǎng)打底，經(jīng)歷醫(yī)德、醫(yī)情、醫(yī)用的“情商”的歷練。醫(yī)教協(xié)同的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式以其“施教”和“從醫(yī)”相結(jié)合的特征，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)，有利于在學(xué)以致用、用以促學(xué)的基礎(chǔ)上培養(yǎng)快速勝任臨床醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)人才[10]。住培和專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生教育并軌是一種全新的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，推動(dòng)、改革和規(guī)范新模式是衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)教育工作者共同的責(zé)任。

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