白明輝，劉海潮，蘇寶威，詹勇，和華，蘇曉通，王小亮

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 肝膽?zhàn)尥饪贫^(qū)，河南 洛陽 471009）

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）術(shù)后切口感染率低、恢復(fù)時間短、可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝等優(yōu)勢已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1-3]。臨床中腹股溝滑疝比較少見，約占腹股溝疝的1.5%～ 8.0%[4]。相對于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡治療腹股溝滑疝以其術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,并發(fā)癥相對較少[5]，已逐漸為疝外科醫(yī)師所重視。鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2013年3月—2017年1月采用TAPP修補(bǔ)成人腹股溝滑疝32例，取得了比較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例患者，其中男30例，女2例；年齡31～76歲，平均52.6歲。單側(cè)29例，雙側(cè)3例，均為斜疝。伴高血壓病7例，糖尿病6例，冠心病8例，前列腺增生癥4例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，取臍上緣長約10 mm橫弧形切口，刺入氣腹針，建立氣腹，置入10 mm 一次性Trocar，設(shè)置氣腹壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡，探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，確定疝環(huán)口的位置、大小、是否存在滑疝及滑疝疝內(nèi)容物等。直視下分別在左、右腹直肌外側(cè)緣平臍或平臍下移約3.0 cm，置入5 mm Trocar，取頭低腳高位。術(shù)中見內(nèi)環(huán)口大小約2.0～3.5 cm，疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸、盲腸、膀胱及輸卵管等。在疝內(nèi)環(huán)口上方約3.0 cm、臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)至同側(cè)髂前上棘連線用電凝剪弧形剪開腹膜，不要試圖將疝內(nèi)容物首先回納，應(yīng)將滑疝疝內(nèi)容物及疝囊一同分離并拉回腹腔。分離疝囊時盡量少用電凝，盡量遠(yuǎn)離疝囊，鉗夾疝囊需用無損傷鉗或腸鉗以避免損傷疝內(nèi)容物，在分離疝囊時可以調(diào)整方向多點(diǎn)突破，還可先將疝囊后方組織游離、懸空后穿細(xì)紗布條將疝囊向下牽拉，再游離疝囊，以減少損傷疝內(nèi)容物的機(jī)會。如果疝環(huán)口較小回納有困難時盡量選擇距離疝內(nèi)容物及腹壁下血管及髂血管較遠(yuǎn)處切開，切開后會更有利于有利疝囊。疝囊游離后再分別向上、下游離腹膜瓣，顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶，腹壁化精索血管及輸精管。女性患者保留子宮圓韌帶。采用巴德公司生產(chǎn)的3D-MAX補(bǔ)片或柯惠免縫合補(bǔ)片（PG1509）置入并覆蓋整個恥骨肌孔（女性患者將補(bǔ)片在預(yù)定位置剪開繞過子宮圓韌帶，縫合或用康派特醫(yī)用膠關(guān)閉補(bǔ)片缺口），展平，用3D-MAX補(bǔ)片時用康派特醫(yī)用膠點(diǎn)狀噴涂固定。用3-0可吸收縫線關(guān)閉腹膜。腹膜張力較大時可以用臍內(nèi)側(cè)韌帶或大網(wǎng)膜進(jìn)行縫合。疝囊較大時在腹膜后方留置負(fù)壓引流管，術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)中情況

本組32例患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中見疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸13例（側(cè)），盲腸17例（側(cè)），膀胱3例（側(cè)），輸卵管2例（側(cè)）。

2.2 術(shù)后及隨訪情況

術(shù)后尿儲留1例，予以留置導(dǎo)尿2 d后拔除尿管，順利排尿。術(shù)后血清腫2例，予以加壓治療，術(shù)后1個月左右血清腫均吸收。術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，轉(zhuǎn)血管外科予以溶栓治療后治愈。術(shù)后無局部異物感、切口感染、腸梗阻等其它并發(fā)癥，無死亡病例。手術(shù)切口均一期愈合。隨訪6～20個月，有1例失訪，其它未見復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染及慢性疼痛病例。

3 討 論

滑疝是一種特殊類型的難復(fù)性疝[6]，在形成的過程中腹腔的后位器官可以隨著壁層腹膜向外脫出疝環(huán)而構(gòu)成疝囊的一部分?；蕹＠^發(fā)于斜疝、直疝以及股疝，最易累及盲腸、乙狀結(jié)腸、輸卵管、卵巢、膀胱等[7]?；薅喟l(fā)生于男性，右側(cè)多于左側(cè)?；扌g(shù)前較難診斷，多于術(shù)中確診，開放手術(shù)時如術(shù)前及術(shù)中對其認(rèn)識不足，很容易造成腸管、膀胱等疝內(nèi)容物的損傷，因此對于病史比較長、不能完全回納及巨大的腹股溝疝應(yīng)警惕腹股溝滑疝的可能[8-9]。

對于滑疝最有效的治療方法為手術(shù)。目前對于滑疝的手術(shù)方法有：傳統(tǒng)手術(shù)，開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡下疝無張力修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將兩種不同的組織縫合起來，術(shù)后患者不適感較明顯，疼痛的發(fā)生率較高且術(shù)后復(fù)發(fā)率維持在一個較高的水平。開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，是用人工材料加強(qiáng)腹股溝管后壁，不需要進(jìn)行組織縫合及疝囊的高位結(jié)扎，因此術(shù)后疼痛發(fā)生率較低，手術(shù)時間相對較短，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。腹腔鏡下疝無張力修補(bǔ)術(shù)雖然有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明與開放手術(shù)在復(fù)發(fā)率方面無差別，但其損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后慢性疼痛等的發(fā)生率低[10-11]。

TAPP治療腹股溝滑疝術(shù)中的難點(diǎn)主要為疝囊的分離及腹膜缺損的關(guān)閉。對于滑疝術(shù)中在切開腹膜時選擇距離內(nèi)環(huán)口比常規(guī)手術(shù)遠(yuǎn)約1.0 cm處切開腹膜，分離疝囊時盡量少用電凝，可以用超聲刀進(jìn)行分離，盡量遠(yuǎn)離疝囊以避免損傷疝內(nèi)容物，在分離困難時不要在一個地方堅持，可以調(diào)整方向多點(diǎn)突破，還可采用先將疝囊后方游離、懸空后穿細(xì)紗布條（不捆扎疝囊）將疝囊向下牽拉，再游離尋找疝囊底，這樣可以避免損傷疝內(nèi)容物、精索血管及輸精管。本組筆者采用此法術(shù)中未損傷疝內(nèi)容物。由于疝內(nèi)容物成為了疝囊的一部分，因此在縫合關(guān)閉腹膜時張力較大，造成了縫合困難。筆者采用從外側(cè)向內(nèi)側(cè)縫合，這樣有兩個優(yōu)點(diǎn)，其一，可以將張力轉(zhuǎn)移到內(nèi)側(cè)，縫合到內(nèi)側(cè)時可以借用一部分疝囊以減小張力。其二，如果到最后仍不能關(guān)閉缺損，可以將臍內(nèi)側(cè)韌帶縫合固定到缺損處。王明剛等[12]認(rèn)為在關(guān)閉腹膜時將降低氣腹壓降低至6～8 mmHg以利于縫合。通過以上方法仍不能關(guān)閉缺損時，可以將大網(wǎng)膜填塞固定到缺損處。本組有3例采用此方法 ，術(shù)后恢復(fù)可。對于女性腹股溝滑疝術(shù)中盡量保留子宮圓韌帶，目前的研究[13-14]證明切斷子宮圓韌帶對于患者還是有一定影響的，而且目前的技術(shù)對于保留子宮圓韌帶是可行的。本組2例女性患者均在術(shù)中予以保留子宮圓韌帶。術(shù)中補(bǔ)片應(yīng)覆蓋整個“恥骨肌孔”，補(bǔ)片應(yīng)鋪平，嚴(yán)禁卷曲。樂飛等[15]對于腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后患者進(jìn)行再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)斜疝主要原因為補(bǔ)片卷曲，直疝主要是因為補(bǔ)片移位。由于行TAPP時分離空間較大，在關(guān)閉腹膜缺損及術(shù)后排除腹腔內(nèi)氣體等操作過程中可能會導(dǎo)致補(bǔ)片移位，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此我們用3D-MAX補(bǔ)片時采用康派特醫(yī)用膠進(jìn)行點(diǎn)狀噴灑來固定補(bǔ)片，以減少復(fù)發(fā)可能。

TAPP術(shù)后比較常見的并發(fā)癥為血清腫，國外文獻(xiàn)[16]報道發(fā)生率為5.1l%～15%，國內(nèi)姚勝等[17]報道高達(dá)93.4%。血清腫是一個并不嚴(yán)重，且不能完全避免的并發(fā)癥，關(guān)鍵是術(shù)前要和患者及家屬充分溝通和解釋[18]。對于血清腫一般不用穿刺或手術(shù)引流，術(shù)后1～3個月可自行吸收，本組有2例術(shù)后血清腫，予以戴疝氣帶或穿緊身內(nèi)褲，1個月左右均自行吸收。目前對于腹腔鏡疝無張力修補(bǔ)術(shù)后形成血清腫的原因國內(nèi)外的看法并不統(tǒng)一，預(yù)防其形成的方法也很多。筆者認(rèn)為在腹膜前間隙補(bǔ)片后方放置負(fù)壓引流管可以預(yù)防血清腫的形成。本組有11例患者均留置了負(fù)壓引流管，術(shù)后未見有明顯的血清腫形成。有學(xué)者[19-20]也報道了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后放置負(fù)壓引流管可以有效的預(yù)防及減少血清腫的形成。且負(fù)壓引流可以降低慢性疼痛、復(fù)發(fā)率等術(shù)后其它并發(fā)癥[21]。但是留置負(fù)壓引流管有導(dǎo)致感染的隱患，故一般術(shù)后72 h拔除引流管。深靜脈血栓形成的高危因素有高齡，高血壓，冠心病，糖尿病等，本組發(fā)生的1例術(shù)后下肢深靜脈血栓患者為高齡且伴有高血壓病。因此對于有高危因素的患者應(yīng)在圍手術(shù)期高度重視，術(shù)后盡量讓患者早期下床活動，臥床時抬高下肢，如無禁忌證可以用抗凝藥物等。

綜上所述，對于腹股溝滑疝采用TAPP在直視下操作減少了損傷滑疝疝內(nèi)容物的機(jī)會。TAPP治療成人腹股溝滑疝是安全、可行等。

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