沈燕瓊 陳雅文

宮腔粘連綜合治療預(yù)防再粘連的31例病案分析

沈燕瓊 陳雅文

目的 探討宮腔粘連綜合治療預(yù)防再粘連的療效。方法 31例宮腔鏡下確診宮腔粘連患者, 均于宮腔鏡下使用微型剪刀分離粘連, 術(shù)后聯(lián)合藥物綜合治療。1個(gè)月后復(fù)查, 了解月經(jīng)量、經(jīng)血顏色及經(jīng)期時(shí)間變化情況, 宮腔鏡了解宮腔形態(tài)及內(nèi)膜恢復(fù)情況以及術(shù)后妊娠情況。結(jié)果 27例患者術(shù)后月經(jīng)量較前增加1～2倍, 伴血塊, 經(jīng)血鮮紅色, 經(jīng)期由既往2～4 d延長(zhǎng)至7～8 d左右, 經(jīng)后復(fù)查宮腔鏡恢復(fù)正常宮腔形態(tài), B超示內(nèi)膜增厚, 至胚胎移植時(shí)內(nèi)膜可達(dá)8 mm以上；4例再次粘連。24例成功妊娠至中晚期, 甚至分娩, 期間均有保胎處理。結(jié)論 宮腔粘連綜合治療可有效增加子宮內(nèi)膜厚度, 增加月經(jīng)量, 減少粘連復(fù)發(fā), 從而提高妊娠率。

宮腔粘連；宮腔再粘連；綜合治療

隨著二胎的開放, 宮腔粘連已然成為不孕不育及試管嬰兒的重要障礙。宮腔粘連影響胚胎的著床和發(fā)育。經(jīng)量減少、宮腔形態(tài)異常、內(nèi)膜菲薄或中斷、宮腔積液, 導(dǎo)致不孕及不良妊娠結(jié)局［1,2］。2016年1～6月本院共治療了31例宮腔粘連患者, 均于宮腔鏡下使用微型剪刀分離粘連, 術(shù)后聯(lián)合藥物綜合治療, 術(shù)后1個(gè)月后常規(guī)復(fù)查宮腔鏡?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1～6月本院生殖中心宮腔鏡下確診宮腔粘連患者31例為研究對(duì)象, 大部分患者既往有清宮病史, 平時(shí)月經(jīng)量少, 經(jīng)色暗紅, B超提示子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜線中斷, 或造影示宮腔形態(tài)異常, 反復(fù)胚胎種植失敗患者,平均年齡35歲。

1.2 方法 31例患者均于宮腔鏡下使用微型剪刀分離粘連,術(shù)后聯(lián)合藥物綜合治療。具體如下：手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行, 術(shù)前完善常規(guī)檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、血凝四項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、梅毒、艾滋、心電圖等)。在靜脈全身麻醉下, 使用生理鹽水膨?qū)m, 鏡下確診宮腔粘連后, 術(shù)中使用微型剪刀銳性斷離粘連, 分離至見新鮮血液流出為止, 恢復(fù)正常宮腔形態(tài)。術(shù)后放置透明質(zhì)酸鈉凝膠2.5ml；同時(shí)留置注水球囊支架, 約3ml生理鹽水, 停留2 d或3 d,抗炎治療3 d。術(shù)后根據(jù)B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度, 給予口服補(bǔ)佳樂,口服6～9mg/d(視內(nèi)膜情況調(diào)整劑量), 期間如內(nèi)膜未達(dá)8mm,則加服芬嗎通白片, 停補(bǔ)佳樂后改口服芬嗎通灰片, 2粒/d,共7 d。1個(gè)月后復(fù)查宮腔鏡, 如恢復(fù)正常宮腔, 視內(nèi)膜情況再予口服1個(gè)周期藥物鞏固治療；如仍有宮腔粘連, 再次分離。

1.3 觀察指標(biāo) 1月后復(fù)查, 了解月經(jīng)量、經(jīng)血顏色及經(jīng)期時(shí)間變化情況, 宮腔鏡了解宮腔形態(tài)及內(nèi)膜恢復(fù)情況以及術(shù)后妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)查結(jié)果 27例患者術(shù)后月經(jīng)量較前增加1～2倍, 伴血塊, 經(jīng)血鮮紅色, 經(jīng)期由既往2～4 d延長(zhǎng)至7～8 d左右, 經(jīng)后復(fù)查宮腔鏡恢復(fù)正常宮腔形態(tài), B超示內(nèi)膜增厚, 至胚胎移植時(shí)內(nèi)膜可達(dá)8mm以上；4例患者經(jīng)量較前增多, 經(jīng)期較前延長(zhǎng), 但復(fù)查宮腔鏡仍有宮腔粘連, 粘連程度較前減輕, 1例宮腔重度粘連患者經(jīng)過5次宮腔鏡粘連分離術(shù)后恢復(fù)正常宮腔, 經(jīng)量增多, 經(jīng)期延長(zhǎng), 但內(nèi)膜仍舊菲薄。對(duì)于長(zhǎng)期口服雌激素患者, 需定期檢查肝、腎功能及相關(guān)凝血系統(tǒng)。

2.2 妊娠結(jié)局 追蹤此部分患者的妊娠結(jié)局, 均在本院生殖中心做試管嬰兒, 其中24例成功妊娠至中晚期, 甚至分娩,期間均有保胎處理；2例胚胎移植后孕早期稽留流產(chǎn)行清宮術(shù), 術(shù)后查胚胎絨毛染色, 提示染色體異常, 此2例患者術(shù)后復(fù)查宮腔檢查未見粘連；1例宮腔重度粘連患者行人工授精后生化妊娠。

3 討論

宮腔粘連多由于有過宮腔操作史(特別是人流術(shù)或清宮術(shù))、或?qū)m腔感染、放射性治療后引起子宮內(nèi)膜基底層受損,以致子宮內(nèi)膜發(fā)生纖維瘢痕形成等使子宮腔縮窄、扭曲變形,而纖維蛋白滲出、沉積再繼發(fā)感染則可形成宮腔粘連［3］。子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致月經(jīng)量減少, 內(nèi)膜薄, 同時(shí)影響宮腔容積及胚胎著床。對(duì)于宮腔粘連, 主要采用宮腔鏡下手術(shù)治療, 輔以相關(guān)處理促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng), 恢復(fù)宮腔形態(tài)及容積, 為恢復(fù)月經(jīng)及妊娠創(chuàng)造條件［4］。

3.1 手術(shù)治療 手術(shù)使用直徑5mm宮腔操作系統(tǒng), 術(shù)前無需使用軟化宮頸的藥物, 術(shù)中明確宮腔粘連后, 鏡下通過操作孔置入微型剪刀, 直視下銳性斷離粘連。微型剪刀分離粘連的優(yōu)勢(shì)在于精確粘連位置, 采用物理機(jī)械切斷作用, 減少殘存內(nèi)膜再損傷, 保護(hù)好周圍正常子宮內(nèi)膜, 為日后在使用雌激素時(shí)盡量讓內(nèi)膜往受損內(nèi)膜攀爬并成長(zhǎng)。而同時(shí)存有弊端, 對(duì)術(shù)中出血時(shí)止血效果一般。處理時(shí)需將鏡子退出宮腔后誘發(fā)子宮收縮止血, 再次進(jìn)入宮腔后大部分止血效果亦非常好［5,6］。這可避免電熱對(duì)殘存內(nèi)膜的再次損傷, 而利于內(nèi)膜修復(fù), 也可能減少電切術(shù)后創(chuàng)面滲出所致再粘連的形成。對(duì)于重度粘連患者, 于B超引導(dǎo)操作, 沿宮腔對(duì)稱性分離粘連, 不要求一次將宮腔恢復(fù)正常, 術(shù)后需探宮深。透明質(zhì)酸鈉凝膠是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料, 具有高度的粘彈性、可塑性以及良好的生物相容性, 在預(yù)防粘連和修復(fù)軟組織方面有明顯作用［7］。術(shù)中盡量將透明質(zhì)酸鈉凝膠充分涂抹宮腔, 使之較好粘附創(chuàng)面, 發(fā)揮預(yù)防粘連及屏障作用。研究表明, 采用球囊導(dǎo)尿管聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后粘連取得較為滿意的療效。球囊支架在宮腔內(nèi)起到機(jī)械屏障作用, 充水球囊作為支架, 可將子宮腔的前后壁、上下壁及左右側(cè)壁分離開［4,5］。子宮內(nèi)膜可沿球囊表面修復(fù)、增殖。此外導(dǎo)尿管還可充分引流宮腔內(nèi)液體, 降低感染幾率, 為子宮內(nèi)膜的再生創(chuàng)造條件, 可有效預(yù)防再粘連［8］。

3.2 藥物治療 業(yè)已證實(shí), 利用多普勒技術(shù)測(cè)量健康育齡女性的子宮內(nèi)膜微血管血流, 發(fā)現(xiàn)不同月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜微血管血流發(fā)生改變, 增殖早期和分泌早期顯著增加。這種作用基于誘使子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為, 雌激素促進(jìn)上皮等的增殖作用基于誘使子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表達(dá)VEGF, 引起子宮內(nèi)膜血流的增加。雌激素通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜的腺體、血管、上皮和間質(zhì)的增殖,誘導(dǎo)特異蛋白和生長(zhǎng)因子的合成, 使子宮內(nèi)膜厚度逐漸增加［9］。宮腔粘連分離術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)佳樂, 可使月經(jīng)恢復(fù), 經(jīng)量增加, 改善宮腔形態(tài), 有效防止宮腔粘連的復(fù)發(fā)。術(shù)后根據(jù)B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度, 調(diào)整補(bǔ)佳樂應(yīng)用的時(shí)間和劑量, 每隔5 d一測(cè), 如內(nèi)膜可達(dá)7～8mm以上, 則可轉(zhuǎn)口服芬嗎通灰片撤退出血。芬嗎通的主要成份是17-β雌二醇, 是純天然的雌激素, 與人體內(nèi)的活性雌激素結(jié)構(gòu)完全相同, 不需要經(jīng)過肝臟脫除戊酸基就能作用于雌激素受體, 故以口服為主。李華等［10］將芬嗎通用于反復(fù)移植失敗患者, 約70%的子宮內(nèi)膜血流得到顯著改善, 子宮內(nèi)膜下及內(nèi)膜內(nèi)均可探及血液的患者由用藥前的0提高到用藥后的50%, 臨床妊娠率由既往的0提高到44%, 提示芬嗎通中雌二醇片可能通過上調(diào)上皮細(xì)胞VEGF的表達(dá), 促進(jìn)血管阻力降低和血管新生, 改善子宮內(nèi)膜血流狀況。經(jīng)過近幾年的內(nèi)膜監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn), 宮腔粘連分離術(shù)后聯(lián)合使用雌激素治療, 子宮內(nèi)膜較前增厚, 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.083

2017-05-22］

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