李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應酬 王坤 何偉斌

空氣灌腸在治療病程超48小時腸套疊患兒的臨床應用

李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應酬 王坤 何偉斌

目的 探討空氣灌腸在治療病程＞48 h腸套疊患兒的價值及臨床經(jīng)驗。方法 回顧性分析52例病程＞48 h 腸套疊患兒臨床資料, 均給予空氣灌腸, 配合腹部手法按摩復位。觀察治療效果。結果 52例患兒中38例復位成功, 成功率73.1%, 復位后給予禁食補液等對癥支持治療, 無患兒出現(xiàn)繼發(fā)性腸壞死及復套情況, 住院2 d后均治愈出院；14例失敗后轉手術復位成功, 術中證實2例套疊類型為回回結型、6例為回盲結型、6例回結型, 6例僅單純行手法復位, 2例術中發(fā)現(xiàn)套頭部存在美克爾憩室, 給予切除。6例術中證實腸壞死, 給予熱敷、腸系膜根部注射利多卡因后腸血運蠕動無改善,給予腸切除吻合或腸造瘺術, 其中1例由于降結腸全層撕裂, 給予修補后行回腸造瘺術。其中另1例手術過程順利, 但術后出現(xiàn)高熱不退, 感染性休克, 給予全力治療后患兒出現(xiàn)反應意識遲鈍, 行磁共振(MR)提示腦萎縮, 后轉入康復科治療后逐步恢復。結論 對于病程＞48 h 腸套疊患兒, 空氣灌腸是比較安全有效的治療方法, 能避免手術, 便于了解套疊的范圍及部分復位, 降低手術難度。

腸套疊；空氣灌腸；病程超48小時

小兒腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一, X線透視下空氣灌腸是腸套疊非手術治療的主要方式, 成功率能達到90%, 但是對病程＞48 h的患兒, 空氣灌腸以前被認為是禁忌［1,2］。但隨著對此病認識的逐漸深入及醫(yī)學治療水平的提升, 對一般情況尚可、病程＞48 h的腸套疊采用空氣灌腸配合腹部手法復位治療, 也可取得滿意的療效［3］。本研究為探討空氣灌腸治療病程＞48 h 小兒腸套疊的臨床效果, 選取2010年6月～2015年3月共52例病程＞48 h 小兒腸套疊患兒進行研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月～2015年3月收治的52例腸套疊患兒, 其中男40例, 女12例, 年齡3～38個月,平均年齡7.2個月。納入及排除標準：①B超、X線證實腸套疊, 未行空氣灌腸復位；②發(fā)病到就診＞48 h；③無高熱、休克中毒癥狀；④灌腸前透視無腸穿孔存在。

1.2 治療方法 治療前完善術前常規(guī)檢查, 常規(guī)肌內注射山莨菪堿針(0.1～0.2 mg/kg), 采用電腦遙控灌腸整復儀在西門子數(shù)字化胃腸機監(jiān)視下操作, 患兒仰臥, 家屬于一頭一尾固定患兒, 經(jīng)肛門插入foley管, 注水固定, 緩慢注入空氣, 開始氣壓調整上限60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 確診腸套疊存在及套疊范圍, 觀察患兒生命體征, 如條件允許, 逐步調整壓力至100～120 mm Hg, 復位過程中如軟組織停止縮小, 可停止充氣, 配合手法復位, 持續(xù)15 min。復位失敗或發(fā)生腸穿孔患兒立即送手術室行手術治療。

2 結果

52例患兒中38例復位成功, 成功率73.1%, 復位后給予禁食補液等對癥支持治療, 無患兒出現(xiàn)繼發(fā)性腸壞死及復套情況, 住院2 d后均治愈出院。14例失敗后轉手術復位成功,術中證實2例套疊類型為回回結型、6例為回盲結型、6例回結型, 6例僅單純行手法復位, 2例術中發(fā)現(xiàn)套頭部存在美克爾憩室, 給予切除。6例術中證實腸壞死, 給予熱敷、腸系膜根部注射利多卡因后腸血運蠕動無改善, 給予腸切除吻合或腸造瘺術, 其中1例由于降結腸全層撕裂, 給予修補后行回腸造瘺術。其中另1例手術過程順利, 但術后出現(xiàn)高熱不退, 感染性休克, 給予全力治療后患兒出現(xiàn)反應意識遲鈍,行MR提示腦萎縮, 后轉入康復科治療后逐步恢復。

3 討論

腸套疊是較常見的小兒急腹癥, 臨床表現(xiàn)為嘔吐、陣發(fā)性腹痛、腹部包塊及果醬樣血便, 主要因腸蠕動的正常節(jié)律紊亂所致, 如腸炎腹瀉、發(fā)熱等［4,5］, 而部分患兒到醫(yī)院就診時病程多數(shù)已＞48 h, 這類患兒既往多采取直接手術治療,但術中較易復位效果欠佳［6,7］。

空氣灌腸是現(xiàn)階段腸套疊治療所謂“性價比”最高的方式, 臨床上一般認為, 在發(fā)病后48 h內就診且一般情況尚可的小兒腸套疊患兒可進行空氣灌腸檢查和整復治療, 以明確腸套疊類型及病變程度?？諝夤嗄c整復治療是指采用胃腸機及灌腸整復儀器在排出腹腔內游離氣體后經(jīng)肛門進行空氣灌腸, 促使套疊腸段有效復位, 解除腸套疊情況, 其關鍵在于有效控制灌腸壓力, 如壓力不足, 則無法有效復位, 如壓力過大, 則易導致腸道穿孔。正常情況下, 腸管承受壓力約為26.6 kPa, 在腸管發(fā)生套疊后, 腸管血供減少, 套疊腸段的承受壓力減弱, 故在空氣灌腸中應嚴格控制灌腸壓力, 維持在10～15 kPa范圍內較為適宜, 而為了更好地促進復位, 還可在嚴格控制灌腸壓力的同時, 適當更換患兒體位, 并輔助以手法按摩。

在本組研究中, 由于病程時間較長, 大部分患兒都有脫水癥狀, 治療前常規(guī)擴容能補充循環(huán)血量, 增加患兒治療的耐受力。在復位過程中, 主張首先低壓力灌腸, 一方面明確診斷,另一方面可降低對腸管的張力提高腸管的適應力, 預防腸穿孔［8,9］。告知患兒親屬密切注意患兒的一般情況, 如患兒一般情況允許, 逐步調高壓力至100～120 mm Hg, 如軟組織影長時間無縮小(＞2～3 min), 可配合手法復位, 于停止曝光, 將壓力維持在60 mm Hg左右, 右手掌沿套頭退縮方向順時針或逆時針方向按揉、推壓, 2～3 min/次, 邊按揉邊監(jiān)視整復儀顯示屏上的壓力, 注意勿用力過大, 以免腸管破裂穿孔。在每次按揉的間歇期, 給予治療性壓力灌腸, 反復操作“按揉-沖氣-按揉-沖氣”, 最終多能達到解套目的。采用這種低壓下按揉加間歇沖氣, 不僅能松解套頭及套鞘間粘連, 減輕腸管痙攣, 利于整復, 同時還能減少X線照射量, 降低癌腫發(fā)生的可能。整個過程持續(xù)≤15 min, 因為據(jù)作者以往的經(jīng)驗,＞15 min后, 復位成功率亦無明顯提高, 且增加患兒及患兒家屬暴露在射線時間。在復位過程中, 發(fā)現(xiàn)2例患兒在空氣灌腸復位過程中軟組織影自始至終未有變化, 術中后來證實均為腸壞死, 其中1例由于患兒家屬拒絕手術, 自至復位后10 h后才同意手術, 但術后出現(xiàn)感染性休克、中毒性腦病、腦萎縮,后經(jīng)康復治療后行動等能力逐步恢復, 但也成為一個遺憾。所以對此類患兒, 無需持續(xù)性整復, 即可安排手術及預防抗感染治療?？偟膩碚f, 只要患兒一般情況尚可, 無中毒休克癥狀, 空氣灌腸對于病程時間長的患兒也是個安全有效的方法,但需提高警惕, 隨時觀察患兒一般情況, 如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)休克癥狀或長時間軟組織影無縮小, 盡早安排手術。張金哲院士曾說“深思熟慮, 速戰(zhàn)速決”, 就算復位失敗, 也能起到了解腸套范圍及能部分復位, 減小切口, 降低手術難度。

空氣灌腸是治療腸套疊比較簡單有效的方法, 它的出現(xiàn)改變了患兒手術的命運, 但是它需要患兒及其親屬長時間暴露在射線中, 遠期并發(fā)癥暫時無人知曉, 現(xiàn)在很多醫(yī)院開展B超下生理鹽水灌腸, 安全性及復位成功率都較高, 且能避免放射線傷害, 但由于污染診室嚴重, 推廣困難, 希望在不遠的將來能有更安全、更方便的治療方法。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.036

2017-07-03］

523000 東莞市婦幼保健院小兒外科