程若川，劉文

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心，云南 昆明 650032）

惡性腫瘤具有發(fā)病隱匿、病因不明、進展迅速和病死率高等特點，因此需要通過隨訪研究觀察疾病發(fā)生發(fā)展過程、治療效用、預(yù)后規(guī)律等，總結(jié)經(jīng)驗，提出疑問，從而實施更有針對性的研究和治療，是提高臨床診治水平和開展醫(yī)學科研的重要方法。

甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，已成為我國城市癌癥高發(fā)第5位，甚至在浙江省已成為第2位高發(fā)癌癥[1-2]。盡管其預(yù)后良好，但復發(fā)率相對較高，大多數(shù)甲狀腺癌患者手術(shù)后需長期內(nèi)分泌治療和定期超聲、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測復發(fā)，因此隨訪在甲狀腺癌后期治療中尤為重要。相比于其他癌癥，甲狀腺癌需要更長時間的精力投入和追蹤觀察才能對其病理過程、治療方案作出準確評估，也需及時調(diào)整后續(xù)治療方案，從而改善預(yù)后。但是，目前我國甲狀腺癌的隨訪工作和數(shù)據(jù)保存情況并不容樂觀，本文著重就中國腫瘤登記工作現(xiàn)狀和甲狀腺癌隨訪科研中的困境進行探討。

1 腫瘤登記數(shù)據(jù)庫

1.1 國際癌癥登記協(xié)會（international association of cancer registries，IACR）

1.1.1 五大洲癌癥發(fā)病率項目（cancer incidence in five continents，CI5） CI5整理發(fā)布全球腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)始于20世紀60年代，是目前世界上最具代表性和可靠性的腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)庫，已成為國際癌癥發(fā)病率數(shù)據(jù)的參考來源[3]。編委會執(zhí)行嚴格的質(zhì)量控制，將通過審核的數(shù)據(jù)資料以每5年1期整理出版。在最新出版的2014年第10期中，收錄了來自68個國家290個的登記處2003—2007年的數(shù)據(jù)資料，其中我國共有14個登記處符合錄入標準。

1.1.2 Globocan數(shù)據(jù)庫 同樣來自國際癌癥登記協(xié)會的一個在線數(shù)據(jù)庫，該項目對各登記處提供的腫瘤登記、死亡登記、各類相關(guān)調(diào)查等現(xiàn)有資料進行質(zhì)量評估，并對184個國家28種癌癥發(fā)病率、病死率、患病率進行估算。Globocan數(shù)據(jù)庫中對中國癌癥估算基于25個腫瘤登記處（包括香港和澳門）數(shù)據(jù)資料，以及我國200余個疾病監(jiān)測點、覆蓋6%人口樣本的腫瘤死亡抽樣調(diào)查資料所得出的預(yù)估結(jié)果[4]。目前更新至2012年，預(yù)估全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)約298 000例，死亡例數(shù)40 000例，其中中國新發(fā)病例數(shù)約占15.6%，死亡例數(shù)約占13.8%，與發(fā)達國家差距明顯[5]。

1.2 監(jiān)測、流行病學與結(jié)局項目（Surveillance Epidemiology and End Results Program，SEER）

1934年，美國康乃狄克州首先實行腫瘤登記制度，隨后在全美逐步開展。1973年美國國立癌癥研究所正式建立SEER項目，是全球最著名的腫瘤登記項目，記錄了美國大部分州縣40年來腫瘤患者的相關(guān)信息[6]。數(shù)據(jù)庫采用（SEER*STAT）統(tǒng)計軟件將各登記處上報資料歸整，發(fā)布美國腫瘤最新資訊，并對全世界所有研究者開放。截止2017年8月，共錄入9 675 661例患者數(shù)據(jù)，其中惡性腫瘤8 662 369例。

SEER項目的統(tǒng)計分析報告主要分為4種：⑴ 癌癥的國家年度報告。提供美國癌癥發(fā)病率和病死率變化趨勢，每年更新1次。⑵ 居住在美國的亞裔及太平洋島國人口的癌癥發(fā)病率和病死率情況報告。⑶ 癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)回顧。按癌癥的不同發(fā)病部位或類別劃分，包括大多數(shù)癌癥發(fā)病率、病死率和生存率的近期統(tǒng)計數(shù)據(jù)。⑷ 美國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)。統(tǒng)計了源自美國49個州、6個大都會地區(qū)及哥倫比亞特區(qū)的各登記處的癌癥發(fā)病率情況，涵蓋了全美99%的人口，而癌癥病死率更是覆蓋了全美所有人口，為美國癌癥預(yù)防及控制工作提供了重要數(shù)據(jù)資料。

除收集發(fā)病率、病死率等常見人口學資料外，SEER還涵蓋患者的注冊編號、個人信息、原發(fā)病灶部位、腫瘤大小、腫瘤編碼、治療方案、死亡原因等信息。為臨床醫(yī)師開展醫(yī)學研究和尋找循證醫(yī)學證據(jù)提供了大量珍貴資料和系統(tǒng)證據(jù)，為人類與癌癥的斗爭作出卓越貢獻。目前，在各專業(yè)醫(yī)學指南制定中，SEER數(shù)據(jù)庫資料多作為重要參考，在甲狀腺領(lǐng)域近5年具有重大影響力（IF＞10）的臨床研究論文中，數(shù)據(jù)資料來源于SEER數(shù)據(jù)庫的高達14篇。盡管SEER覆蓋人群多以美洲人種為主，但包括《2012版中國分化型甲狀腺癌診治指南》（中國指南）的編寫同樣將其作為重要參考，制定面向中國人的診治方案，這也說明我國甲狀腺癌研究缺乏數(shù)據(jù)支撐，隨訪登記存在很大不足[7]。

1.3 中國腫瘤登記中心

1959年，河南林縣即開展腫瘤登記工作，但受基礎(chǔ)條件制約，腫瘤登記發(fā)展緩慢，覆蓋人口極少[8]。2002年衛(wèi)生部決定由中國醫(yī)學科學院腫瘤研究所、腫瘤醫(yī)院和全國腫瘤防治研究辦公室建立“全國腫瘤登記中心”，截止2013年腫瘤登記已涵蓋347個登記處，覆蓋總?cè)丝诘?6.65%，并每年發(fā)布“中國腫瘤登記年報”，包含腫瘤發(fā)病率、病死率及生存率等信息[9]。最新資料顯示，2013年我國惡性腫瘤新發(fā)例數(shù)達368.2萬例，發(fā)病率為270.59/10萬，死亡222.9萬例，病死率為163.83/10萬[8]。盡管我國腫瘤登記起步較晚，但人口基數(shù)龐大，為國際癌癥登記CI5項目提供重要數(shù)據(jù)支撐，也在流行病學研究和行政部門制定腫瘤預(yù)防與控制規(guī)劃、預(yù)估負擔等層面具有重大價值。

相比于SEER項目，中國腫瘤登記投入不足，納入統(tǒng)計項目過少，且不對基層研究人員開放，無法為腫瘤臨床研究提供直接數(shù)據(jù)參考。尤其是治療方案的記錄缺失，使我國學者在癌癥臨床研究中難以提供有力的證據(jù)支撐。海量醫(yī)療數(shù)據(jù)資源丟失，對我國醫(yī)學發(fā)展造成損失難以估量。

近年來，甲狀腺癌診治領(lǐng)域研究發(fā)展迅速，治療方案爭議不斷。鑒于中美兩國不同國情和診治觀念的差異，中國甲狀腺癌臨床研究結(jié)果常不被美國學者認可。2015年和2016年中國學者在美國甲狀腺協(xié)會（ATA）官方期刊《Thyroid》發(fā)表論文數(shù)占比僅為2%和5%，僅筆者所在中心1年內(nèi)SCI雜志返回修改意見中有3次提及規(guī)范化隨訪數(shù)據(jù)缺失問題。這也說明中國如希望取得高質(zhì)量的甲狀腺臨床研究成果，迫切需要加強甲狀腺癌隨訪的密度與深度。

2 腫瘤登記制度

2.1 以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記

人群腫瘤登記的主要作用是建立基本疾病防控框架，基于流行病學癌情監(jiān)測數(shù)據(jù)指導腫瘤健康教育、高危人群篩查、早期干預(yù)和早期診治，并通過發(fā)病率、病死率及生存率變化評估防治效價。上述腫瘤登記數(shù)據(jù)庫均屬人群腫瘤登記。

以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記需建立在政府有效的投入、監(jiān)管制度下，由公共衛(wèi)生學、流行病學及臨床醫(yī)學專家通力合作完成。2013年日本即通過《癌癥登記推進法》，從而建立規(guī)范、有效的腫瘤數(shù)據(jù)管理制度。而我國則依靠各級疾控中心和腫瘤登記處共同完成，缺乏監(jiān)督，正因如此我國被CI5項目認可的腫瘤登記處僅占4%（14/347）。在此也希望公共衛(wèi)生學和腫瘤學專家共同呼吁我國行政部門盡快立法完善我國的腫瘤登記制度。

2.2 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記

醫(yī)院腫瘤登記因病例具有選擇性偏倚，無法用于估計人群的發(fā)病率和病死率，其主要的作用是監(jiān)測、評價診療方案的合理性，開展臨床研究，及針對臨床問題反向指導基礎(chǔ)研究選題。因此，醫(yī)院腫瘤登記是攻克癌癥至關(guān)重要的一環(huán)。

2007年起，日本政府出資逐步建設(shè)了由397所醫(yī)院組成的醫(yī)院腫瘤登記系統(tǒng)，為以日本人為研究對象的臨床實驗提供了堅實的信息基礎(chǔ)[10]。SEER項目所包含的詳實類目記錄，也可滿足美國臨床科研的需要。中國醫(yī)院腫瘤登記系統(tǒng)目前尚處于起步階段，現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）要求以紙質(zhì)病歷和電子病歷結(jié)合的方式保存住院病歷至少30年，無電子數(shù)據(jù)庫或檢索功能。同時，要求按國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）-10對疾病歸整上傳，并可使用病案號或身份證號進行檢索，但對腫瘤隨訪中至關(guān)重要的門診病歷則無硬性規(guī)定要求。疾控部門要求醫(yī)療機構(gòu)上傳包括甲狀腺癌在內(nèi)的500余種惡性腫瘤患者的住院人數(shù)等基本信息，而此部分內(nèi)容與以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記重疊，缺少統(tǒng)一的質(zhì)量控制標準，也說明我國腫瘤登記制度尚不完善。

腫瘤的疾病特點決定需出院后長期監(jiān)測，評估不同治療方案的效價差異。尤其在甲狀腺癌，生存時間普遍較長，更需要長期甚至終生門診監(jiān)測，方能提供有價值的信息，從而指導診治方案更新。但目前我國醫(yī)院腫瘤登記僅為醫(yī)院病案管理部門上傳提交基本信息，其他診療方案評估等有價值資料采集多靠醫(yī)務(wù)人員的額外工作實現(xiàn)，真實度、完整度均無法達到令研究者滿意的效果，且現(xiàn)有資源也未建立對外開放的數(shù)據(jù)庫查詢，對科研工作造成極大不便。2017年2月，國家衛(wèi)計委批準在30家委屬醫(yī)院投資數(shù)億元建設(shè)信息采集和數(shù)據(jù)上報共享平臺，也期待該平臺能改善目前中國腫瘤登記制度的缺陷。

3 甲狀腺腫瘤登記和隨訪的困境

甲狀腺癌術(shù)后隨訪及監(jiān)控的目的主要是：⑴ 通過調(diào)整左甲狀腺素藥量實施TSH抑制治療，以降低復發(fā)率；⑵ 早期發(fā)現(xiàn)殘留、復發(fā)病灶，及時干預(yù)，以提高生存率；⑶ 觀察疾病發(fā)展規(guī)律和治療方案是否合理；⑷ 獲得甲狀腺癌診療與預(yù)后的大數(shù)據(jù)資料為臨床科研與政府衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展決策提供科學依據(jù)。在術(shù)后不同病理特征的分化性甲狀腺癌（DTC）中，復發(fā)率為1%～55%[11]，充分說明隨訪在整個甲狀腺癌治療過程中的重要地位。目前，我國甲狀腺癌隨訪主要存在以下幾方面不足。

3.1 隨訪模式

3.1.1 門診隨訪 目前國內(nèi)甲狀腺癌患者術(shù)后隨訪以門診隨訪為主，通過監(jiān)測頸部超聲和Tg調(diào)整后續(xù)治療方案和評估復發(fā)。參照中國指南推薦的規(guī)范化隨訪方案，每名患者需門診隨訪多達數(shù)十次，而此數(shù)據(jù)資料即是評估治療方案合理性最關(guān)鍵證據(jù)。我國門診隨訪工作的不足主要有：⑴ 門診病歷記錄缺失或不完善，登記格式各異，且多由患者自行保存，丟失率極高；⑵ 患者過度“迷信”三甲醫(yī)院專家，基層醫(yī)院“門可羅雀”和三甲醫(yī)院“一號難求”的現(xiàn)狀導致部分患者無法按時遵醫(yī)囑門診復查；⑶ 術(shù)后評估、方案調(diào)整、監(jiān)測復發(fā)等常由不同門診醫(yī)生完成——“看完即走”；手術(shù)醫(yī)師無法做到動態(tài)觀察，連續(xù)性缺失；⑷ 醫(yī)生集臨床、科研、教學工作與一身，工作負荷巨大，缺少類似國外醫(yī)生助理配備，缺乏科學的分工和管理體制，醫(yī)生無精力處理繁雜的資料保存和精確錄入工作；⑸ 臨床科研意識淡薄，未真正認識到隨訪數(shù)據(jù)的重要性。

3.1.2 電話隨訪 電話隨訪一直是甲狀腺外科護理工作的重要組成部分之一，通過電話隨訪可獲知術(shù)后并發(fā)癥情況和提高患者依從性。近年來，患者報告在術(shù)后評價中的權(quán)重越來越重，許多學者認為依據(jù)“患者報告”能夠更加真實的反應(yīng)患者術(shù)后并發(fā)癥、心理負擔等情況，而電話隨訪也成為目前獲取患者報告的主要方法。但同樣，此法在我國的開展也不盡如人意，主要是因為：⑴ 我國個人信息泄露和電信詐騙屢見不鮮，部分患者拒絕接聽電話或拒絕回答隨訪問題；⑵ 部分護理人員專業(yè)知識儲備不足，無法解答患者疑問，進一步降低信任度；⑶ 住院期間健康宣教僅著眼于圍手術(shù)期，對術(shù)后隨訪計劃未詳細告知；⑷ 各級醫(yī)院之間無合作管理術(shù)后患者的有效機制；⑸ 醫(yī)院、科室、醫(yī)生各級未將隨訪與臨床放在同等地位，重視程度嚴重不足；⑹ 聯(lián)系電話更換，隨訪渠道中斷，尤其死亡患者通常停用電話，無法獲得真實的生存率信息。

3.1.3 網(wǎng)絡(luò)隨訪 網(wǎng)絡(luò)科技高速發(fā)展，2015、2016年度政府工作報告中兩次提及“互聯(lián)網(wǎng)+”新理念；IBM、谷歌、阿里巴巴等互聯(lián)網(wǎng)巨頭也在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療方向完成產(chǎn)業(yè)布局；2017年國自然基金委發(fā)布“大數(shù)據(jù)驅(qū)動的管理與決策研究”重大項目計劃，無不與網(wǎng)絡(luò)隨訪息息相關(guān)。目前，國內(nèi)基于手機網(wǎng)絡(luò)的隨訪軟件或方式已在多個學科取得進展，主要采用大腸癌、高血壓等病種管理模式和骨科、急診科等科室管理模式，甚至在甲狀腺癌的短期生活質(zhì)量評估中也已開展嘗試性研究[12-16]。盡管上述軟件多僅具備雛形，功能尚不完善，但前景明朗，值得繼續(xù)深入研究發(fā)掘。甲狀腺癌術(shù)后隨訪具有密度大、功能需求單一（甲功、超聲）和術(shù)后治療方案調(diào)整簡便（小劑量調(diào)藥）等特點，尤為適宜作為網(wǎng)絡(luò)隨訪的試點病種?；ヂ?lián)網(wǎng)與醫(yī)療均屬專業(yè)性較強學科，更需緊密合作研發(fā)便捷、準確、安全的實用型隨訪軟件，此法也可為實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為滿足多中心研究奠定基礎(chǔ)。目前眾多互聯(lián)網(wǎng)助醫(yī)應(yīng)用軟件（APP）的涌現(xiàn)大多以盈利或竟獲大數(shù)據(jù)為目的，迫切需要政府對大數(shù)據(jù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用與安全方面加大投入和立法監(jiān)管。也期待未來的網(wǎng)絡(luò)隨訪能夠解決目前中國疾病隨訪工作的諸多困難。

3.2 科研投入

3.2.1 科研資助方向 美國俄亥俄州立大學針對1 528例DTC患者的臨床研究，平均隨訪16.6年[17]。梅奧診所針對900例PTMC的隨訪研究，周期長達60年[18]。大量高質(zhì)量的臨床研究帶動美國甲狀腺癌診治的不斷發(fā)展，5年存活率從上世紀40年代的64.0%，提升至2013年的98.2%[19]。長期的隨訪研究無不取得豐碩的科研成果，但也需要大量的科研投入。國家自然科學基金作為我國科研投入的風向標，其“十三五發(fā)展規(guī)劃”和標書撰寫指南中明確指出著重發(fā)展基礎(chǔ)研究，醫(yī)學科學項目中，臨床研究獲得資助者屈指可數(shù)。其他級別或地區(qū)的科研支持中，也廣泛存在重基礎(chǔ)輕臨床的現(xiàn)象。即使是在臨床課題的申報中，基礎(chǔ)科研能力也常被作為參考標準之一，甚至占據(jù)較高權(quán)重。尤其是青年醫(yī)師，作為隨訪研究的“主力軍”，獲得課題資助方式單一，從事長期的甲狀腺癌術(shù)后隨訪研究難上加難。

以中美兩國為例對比，中國人口基數(shù)和病例數(shù)遠超于美國，幾乎可涵蓋世界上所有病種。相比于基礎(chǔ)研究，中國開展臨床研究具備天然優(yōu)勢，龐大病材數(shù)據(jù)資料如經(jīng)觀察、分析、整理，科研價值遠超美國同類研究。兼之以中國人為樣本的臨床研究結(jié)果可對我國臨床指南修訂和提高診治水平起到至關(guān)重要的作用。中國臨床研究需要衛(wèi)生、科技部門更多的投入和重視，也希望間接強迫臨床醫(yī)師從事基礎(chǔ)研究的窘境早日改善，還臨床研究一個與世界接軌的正常地位。

3.2.2 醫(yī)院制約 ⑴ 檢驗標準：規(guī)范化治療方案、檢驗指標和信息錄入是衡量臨床科研質(zhì)量的重要標尺，這一點在國內(nèi)尤為混亂。僅筆者所在醫(yī)院，甲狀腺功能檢查即可由檢驗科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、產(chǎn)科四個部門執(zhí)行，且檢測儀器、方法、試劑均未統(tǒng)一，為甲狀腺癌術(shù)后隨訪研究造成很大不便，不同醫(yī)院間此現(xiàn)象更為嚴重，而在基層醫(yī)院則廣泛缺少嚴格的質(zhì)控標準。在科研層面，如衛(wèi)生主管部門能設(shè)置全國統(tǒng)一的檢驗質(zhì)控標準，可大幅提高國內(nèi)臨床研究，尤其是多中心研究質(zhì)量。⑵ 共享機制：盡管近年來我國開展多中心臨床研究越來越多，科研機構(gòu)也充分認識其重要程度，但與歐美動輒數(shù)十個國家上百個中心的共同參與相比，仍差距明顯；這與科研經(jīng)費的投入和數(shù)據(jù)信息的共享機制關(guān)系巨大。相比于西方國家，我國的多中心信息共享遠較滯后。主要原因一是思維相對保守，不愿將數(shù)據(jù)資料與其他科研機構(gòu)共享，如牽扯文章排名、成果歸屬等問題，則多中心研究更加受限；二是信息設(shè)備老化或標準不一，醫(yī)院不同部門間的信息系統(tǒng)常由不同公司開發(fā)，僅具保存功能，而對于科研更為重要的歸整、檢索等功能不完善，門診、住院資料無法聯(lián)通，隨訪數(shù)據(jù)缺失，開展多中心研究先天不足。

2016年中國學者發(fā)布國家推行食鹽加碘計劃16年來甲狀腺疾病譜變化的多中心研究結(jié)果，研究對象包含我國東部、中部10個城市的15 008位成年人，填補了此方向的空白，在學術(shù)界引起巨大反響[20]。充分證實我國學者具備完成大規(guī)模多中心研究的實力。甲狀腺領(lǐng)域的多中心臨床研究需要衛(wèi)生部門、醫(yī)學會等組織更多的支持和引導。

3.3 個人因素

3.3.1 醫(yī)生因素 盡管中國外科醫(yī)師臨床技能和手術(shù)操作水平已被全世界認可，但成長過程多靠經(jīng)驗傳承和長期臨床積累，醫(yī)學發(fā)展也以經(jīng)驗醫(yī)學為主，在治療方案、手術(shù)范圍的制定多參照歐美國家研究結(jié)果完成，鮮有全球知名的外科專家。大洋洲皇家外科學院將外科技巧列為9大訓練指標之尾，甚至有英國醫(yī)生稱“任何手術(shù)技巧是肌肉經(jīng)過練習后的脊髓反射，治療方案和手術(shù)范圍才是大腦反射”。

目前國內(nèi)由于缺乏對經(jīng)驗技巧的歸納總結(jié)與公認的考評方式，青年醫(yī)師晉升職稱將發(fā)表論文視為頭號難題。尤其在外科，大量醫(yī)生以“只會做手術(shù)、不會寫文章”為榮，此現(xiàn)象在高學歷青年醫(yī)師中也不在少數(shù)，甚至部分地區(qū)已施行取消職稱論文評選辦法改革。一篇優(yōu)秀的臨床科研論文是對長期臨床經(jīng)驗的總結(jié)和提煉，如能對臨床診治技術(shù)有所改進，則更具有巨大價值。正所謂青年強則中國強，廣大臨床醫(yī)師，尤其是青年醫(yī)師需重視臨床科研，“脊髓”與“大腦”并重，才能帶動我國醫(yī)學發(fā)展，助力自身成長。

3.3.2 患者因素 日本Kuma醫(yī)院的微小癌隨訪觀察研究中，1 235例患者隨訪18～227個月，脫落率為“0”[21]。而在本中心一項針對279例再次手術(shù)患者的長期隨訪（周期10～123個月）中，即使患者均已經(jīng)歷過癌復發(fā)，失訪率仍高達43.4%，且在受訪者中11例再次手術(shù)后從未遵醫(yī)囑監(jiān)測超聲或Tg。受文化背景和傳統(tǒng)觀念影響，大量中國患者視手術(shù)完成即為治療結(jié)束，尤其在術(shù)后無需化療的DTC患者中，不遵醫(yī)囑、自由散漫者比比皆是。盡管患者依從性差是高失訪率的主要因素，但這也同樣說明圍手術(shù)期中醫(yī)務(wù)人員對后續(xù)隨訪的健康宣教工作不到位。

4 中美甲狀腺臨床研究現(xiàn)狀對比

各國診治指南即是該專業(yè)臨床水平、行業(yè)動態(tài)和科研進展的詮釋，尤其在甲狀腺癌中，更是長期隨訪研究指導臨床診治方案的有力體現(xiàn)。

1996年，美國即發(fā)布第1版DTC指南。隨著研究的不斷深入和進步，指南手術(shù)范圍指導意見也經(jīng)歷多次更迭。2006版ATA指南推薦同時滿足單灶、＜1 cm、＜45歲和低危病例可行單側(cè)腺葉切除（LT），除此之外均應(yīng)行甲狀腺全切或近全切(TT/NTT)；乳頭狀癌（PTC）常規(guī)推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（PCND）[22]。2009版中PCND的標準更加嚴格，推薦T3、T4患者可行PCND，而非侵襲性、cN0的T1、T2期患者均不推薦[23]。而在最新的2015版中手術(shù)范圍進一步趨于保守：1～4 cm的cN0患者僅推薦LT，不推薦為T1、T2和cN0患者行PCND[10]。盡管新版ATA指南修訂是基于高質(zhì)量研究結(jié)果，SEER數(shù)據(jù)庫資料詳實可信，但筆者對其現(xiàn)有手術(shù)范圍推薦仍存在如下質(zhì)疑：⑴ 甲狀腺癌的生存時間往往長達數(shù)十年，美國學者是否因高達98.2%的5年生存率而過高估計其安全性，而在研究中對主要研究終點的評估時間過短？⑵ 目前美國的生存率數(shù)據(jù)是建立在積極干預(yù)治療基礎(chǔ)上的回顧性研究分析為多，一概采取保守的手術(shù)策略能否取得同樣良好的預(yù)后結(jié)局，尚需更加嚴謹?shù)那罢靶詫φ昭芯框炞C[24]；⑶ 多數(shù)患者初始治療不包含PCND，盡管可能不增加病死率，但其復發(fā)率是否增高？再次手術(shù)率是否增高？因再次手術(shù)導致的永久并發(fā)癥比例是否增高？⑷ 是否將患者心理、社會因素作為手術(shù)范圍決策的評估因素之一？

中國版指南推薦TT/NTT的適應(yīng)證為多灶、＞ 4 cm或高危癌例（任一），而把腫瘤直徑1～4 cm作為相對適應(yīng)證；建議在有效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)前提下行至少病灶同側(cè)PCND。中國版指南已推行5年，但規(guī)范化進程進展緩慢，兼之醫(yī)療資源分布不均，各級醫(yī)院診療方式差異巨大，僅甲狀腺癌術(shù)式即多達十余種，平均相對5年生存率僅為67.5%[25-26]。相比ATA指南以術(shù)后風險評估和動態(tài)評估為主的策略，我國指南更加注重術(shù)前風險評估和降低復發(fā)、病死率。

中美兩國風險評估側(cè)重點的不同也與我國術(shù)后隨訪工作的欠缺存在顯著關(guān)聯(lián)，不論多么完善的甲狀腺癌術(shù)后管理方案，必須建立在可行性的基礎(chǔ)上。也因此，中國版指南，尤其是甲狀腺外科普遍認可的PCND，因缺乏使復發(fā)率、生存率獲益的長期隨訪證據(jù)，遭受美國學者的廣泛質(zhì)疑。歐洲一項涵蓋7個國家110例成年甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量調(diào)查研究，對25個常見問題排序，患者最擔心的問題是復發(fā)，占70.9%[27]。另一項來自韓國的研究顯示，53%的患者更愿意選擇低復發(fā)風險的手術(shù)，并可適當接受并發(fā)癥風險的增加[28]。盡管尚缺乏中國患者的大規(guī)模生活質(zhì)量報告資料，但基于臨床觀察和中國國情，我國甲狀腺癌的診治應(yīng)將復發(fā)作為評估的重要指標之一。

2015年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達77.0億例次，住院人數(shù)達21 054萬例，數(shù)量遠超美國，在長期隨訪和臨床科研中具備先天優(yōu)勢。同時，我國甲狀腺癌診療發(fā)展現(xiàn)狀也充分說明開展大規(guī)模長期隨訪工作的必要性和可行性。如能從上到下加強甲狀腺癌隨訪的重視程度，完善隨訪制度，可以預(yù)期，在未來全世界甲狀腺領(lǐng)域，中國的臨床診治水平和科研成果將占據(jù)舉足輕重的地位。

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