彭 麗 彭 芳

·臨床案例·

宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)水中毒的防治措施

彭 麗 彭 芳

目的 探討宮腔鏡水中毒的發(fā)生原因及預(yù)防措施。方法 對(duì)2例宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的病例進(jìn)行分析, 并探討防治措施。結(jié)果 2例患者經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院, 痊愈率為100%。隨訪無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)水中毒的預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防灌注液的吸收, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí),做好預(yù)防措施。

宮腔鏡電切術(shù)；水中毒；防治措施

宮腔鏡是一種不可多得的集透視宮腔內(nèi)部改變、定位采集病變組織、有效開展宮腔內(nèi)各種病變的婦科手術(shù)治療方法之一。由于其具備不開腹、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì), 且不良反應(yīng)(如微創(chuàng)傷、少出血等)又輕的特征［1,2］, 已在婦科手術(shù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥較多, 其中并發(fā)急性水中毒較少見, 國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率均≤0.2%, 然而一旦發(fā)生,病情兇險(xiǎn), 常因治療不及時(shí)而導(dǎo)致患者死亡［3］。因此一旦在術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓下降、咳嗽、煩躁或患者自訴憋氣或心慌等水中毒的現(xiàn)象, 則應(yīng)采取及時(shí)有效的急救措施［4-6］。本文研究來(lái)自云南某高校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年8月~2016年8月發(fā)生的2例宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒案例, 以期進(jìn)一步探討宮腔鏡手術(shù)并發(fā)急性水中毒的發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn), 為能及時(shí)采取妥善的防治措施以及對(duì)臨床工作者提供一些可用的參考和建議。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取云南某高校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年8月~2016年8月收治的2例腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒患者, 術(shù)前無(wú)心、腦、肺部慢性病, 腎功能正常, 年齡24、31歲。2例患者中1例設(shè)為A, 1例設(shè)為B。患者A為宮腔粘連, 行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；患者B為子宮肌瘤, 行宮腔鏡手術(shù)。2例患者發(fā)生急性水中毒的情況：A患者水中毒發(fā)生時(shí)間手術(shù)開始45 min突發(fā)血壓下降［65/37 mm Hg, (1mm Hg=0.133 kPa)］, 血氧飽和度降至75 %, 聽診雙肺濕啰音, 胸悶氣急, 咳粉紅色泡沫痰(考慮肺水腫)。即測(cè)血鈉為113 mmol /L、血鉀3.85 mmol/L、血糖18.9 mmol /L。B患者水中毒發(fā)生時(shí)間手術(shù)結(jié)束后20 min出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力等不適, 血壓降至78 /43 mm Hg, 血氧飽和度85%, 即測(cè)血鈉為118 mmol/L、血鉀3.42 mmol/L、血糖13.6 mmol/L。

1.2 方法 2例患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉。術(shù)中注入5%葡萄糖溶液膨?qū)m, 膨?qū)m壓力均為100 mm Hg。

A患者立即暫停手術(shù), 給予呼氣末正壓通氣(PEEP), 5%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注, 呋塞米20 mg 靜脈注射, 甲潑尼龍40 mg 靜脈滴注對(duì)癥治療。癥狀快速緩解, 繼續(xù)手術(shù)。其后手術(shù)經(jīng)過順利, 歷時(shí)78 min, 術(shù)中出血60 ml, 膨?qū)m液總?cè)肓?3 L。手術(shù)結(jié)束時(shí)復(fù)查血鈉127 mmol /L、血鉀3.64 mmol/L、血糖11.7 mmol /L, 繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注, 呋塞米20 mg 靜脈注射治療。術(shù)畢拔除氣管插管, 患者意識(shí)清楚返回病房。術(shù)后3 d連續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血糖, 均恢復(fù)正常。

B患者給予吸氧、0.9%氯化鈉液靜脈滴注、呋塞米20 mg靜脈注射對(duì)癥治療, 癥狀快速緩解。術(shù)后第1天復(fù)查電解質(zhì)、血糖正常, 于術(shù)后第3天出院。術(shù)后第7天及第10天隨訪,無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2例患者經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院, 痊愈率為100%。隨訪無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 急性水中毒的判斷依據(jù) 當(dāng)行宮腔鏡手術(shù)全身麻醉時(shí),患者突然出現(xiàn)血壓升高或降低、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、肺部可聞濕啰音等肺水腫變化；出現(xiàn)煩躁、惡心、頭痛、視力模糊、意識(shí)障礙等腦水腫變化；或發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)和QRS波增寬, ST段抬高等心電圖改變, 血生化和動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)如血氧飽和度和血鈉降低、血糖升高等上述異常情況時(shí)可作出急性水中毒的判斷［7-10］。本文中僅1例患者清醒, 2例患者均表現(xiàn)出頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力以及血壓、血氧飽和度、血鈉的下降和血糖上升。經(jīng)采用利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等方法治療, 使血糖、血鈉、血鉀水平均恢復(fù)正常, 提示上述急救方法能夠有效改善水中毒癥狀, 當(dāng)出現(xiàn)水中毒癥狀時(shí)此法可行。

3.2 急性水中毒的原因分析 宮腔鏡手術(shù)麻醉期間灌洗液吸收過多、過快與發(fā)生急性水中毒關(guān)系密切。過高的灌洗壓力可通過手術(shù)創(chuàng)面被切開的血管和淋巴管進(jìn)入機(jī)體, 如進(jìn)入的液體量少則可通過自身調(diào)節(jié)而不出現(xiàn)臨床癥狀; 一旦進(jìn)入的液體量多而快, 就會(huì)導(dǎo)致水中毒［11-13］。膨?qū)m壓是影響灌洗液吸收最主要的因素, 故應(yīng)低于灌洗液大量經(jīng)輸卵管通過所需壓或低于人體平均動(dòng)脈壓。建議以10.7~13.3 kPa為最適膨?qū)m壓, 10~30 ml/min為灌流液吸收速度, 1 h內(nèi)為手術(shù)控制時(shí)間。同時(shí)以宮腔鏡手術(shù)對(duì)內(nèi)膜、肌層的破壞程度確定灌洗介質(zhì)的吸收程度［14-16］。

3.3 急性水中毒的防治措施［17-20］①全面系統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備, 包括術(shù)前評(píng)估、知情同意書簽署以及患者和家屬對(duì)術(shù)中情況把握度；②嚴(yán)格把控手術(shù)時(shí)間和麻醉深度；③最大限度減少術(shù)中出血, 并能有效止血；④為防止靜水壓升高, 應(yīng)控制灌洗瓶高度<60 cm；⑤為確保宮腔壁內(nèi)靜脈竇壓力, 減少灌洗液的吸收, 一定要維持血壓穩(wěn)定；⑥定期監(jiān)測(cè)血生化和動(dòng)脈血?dú)?；⑦預(yù)防性使用利尿藥、3%~5%氯化鈉注射液或糖皮質(zhì)激素等。

綜上所述, 宮腔鏡手術(shù)水中毒的預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防灌注液的吸收, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí), 做好預(yù)防措施。

［1］ 戴瑩, 楊紅.宮腔鏡手術(shù)水中毒的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2015, 12(7):60-61.

［2］ 李萍.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)急性水中毒的急救分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2015, 9(5):165-166.

［3］ 殷艷, 穆燕.1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)水中毒患者的原因分析與護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào), 2013, 20(7B):50-51.

［4］ 王文立, 楊運(yùn)亮, 朱芳華, 等.官腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥對(duì)患者血?dú)鈪?shù)的影響研究.河北醫(yī)藥, 2012, 34(4):554-555.

［5］ 萬(wàn)曉麗, 羅曉, 夏秀英.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)急性水中毒3例.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(9):702-703.

［6］ 路婷, 周小婷.研究宮腔鏡電切手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2015, 15(33):219.

［7］ 楊艷, 王萍玲, 梁文通.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒1例.海南醫(yī)學(xué), 2012, 23(8):140 -141.

［8］ 田作榮, 黃娟.宮腔鏡電切手術(shù)并發(fā)水中毒的觀察及護(hù)理.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 7(22):190-191.

［9］ 羅妍瓊.一例腔鏡電切術(shù)并發(fā)急性水中毒患者的護(hù)理體會(huì).大家健康旬刊, 2014(8):694.

［10］ 金理照.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒一例.中國(guó)基層醫(yī)藥,2014(22):3519-3520.

［11］ 張冬焱.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)急性水中毒3例教訓(xùn)分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2008(9):708.

［12］ 郭權(quán), 劉貴鵬.宮腔鏡電切術(shù)后水中毒的臨床策略.華西醫(yī)學(xué),2011(11):1694-1695.

［13］ 伍輝萍, 鄧碩曾, 楊承祥.全麻下宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒1例.廣東醫(yī)學(xué), 2010, 31(20):2626.

［14］ 王娟, 陳繼明, 丁屹,等.宮腔粘連電切術(shù)致子宮穿孔合并水中毒病例報(bào)道與分析.罕少疾病雜志, 2014(5):55-57.

［15］ 孫愛軍, 耿祥娟.宮腔鏡電切術(shù)水中毒4例臨床分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2009, 32(9):47-48.

［16］ 何秀興, 甘楚明.1例應(yīng)用等離子雙極行宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒的搶救與護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2009, 6(22):125-126.

［17］ 陳琳.低體重低身高1例行宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒的手術(shù)搶救護(hù)理及預(yù)防.醫(yī)學(xué)信息, 2013(21):655.

［18］ 吳淑芳, 徐蘭波, 張娬,等.宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)并發(fā)水中毒1例的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志, 2012，9(14):12.

［19］ 席麗軍, 劉艷, 劉彥麗,等.預(yù)防宮腔鏡手術(shù)并發(fā)過度水化綜合征的護(hù)理策略.中國(guó)性科學(xué), 2011, 20(6):11-13.

［20］ 鄢雨英, 徐開紅, 林莉莉.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)急性水中毒的急救.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22(8):919-921.

Prevention and treatment measures of hysteroscopic electric resection and water poisoning

PENG Li,PENG Fang.Department of Anesthesia, Dehong Mangshi People’s Hospital, Mangshi 678400, China

Objective To investigate the causes of hysteroscopic electric resection and its prevention measures.Methods Analysis was made on 2 cases of hysteroscopic surgery complicated by water poisoning,so as to investigate prevention and treatment measures.Results 2 patients were cured and discharged after symptomatic treatment, with cure rate as 100%.No complications occurred during follow-up.Conclusion The key to prevent the water intoxication in hysteroscopic surgery is to prevent the absorption of the perfusate, and medical personnel should improve their understanding and make preventive measures.

Hysteroscopic electric resection; Water poisoning; Prevention and treatment measures

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.079

2017-08-15］

678400 德宏州芒市人民醫(yī)院麻醉科(彭麗)；大理大學(xué)藥學(xué)與化學(xué)學(xué)院(彭芳)

彭芳