吳劼?lián)P吳國偉徐文君鄭衛(wèi)華詹瑩

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

病例討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴雙下肢浮腫病案

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1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

慢性阻塞性肺疾病 咳嗽胸悶 下肢浮腫 病例討論

1 病史摘要

患者王某，男性，70歲，住院號30879。以“反復(fù)咳嗽咳痰、胸悶氣閉伴雙下肢浮腫5年，又發(fā)2天”于2012年2月10日入院。患者5年前出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣閉，并出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎利尿治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。但之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每于冬春季節(jié)或受涼感冒后發(fā)病，每年發(fā)作1～2次，每次持續(xù)1個月左右，均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，予以抗炎解痙平喘利尿治療好轉(zhuǎn)（具體不詳），一般生活能自理。2天前患者受涼后上述癥狀再發(fā)，痰呈白色粘液樣，胸悶氣閉明顯，下肢浮腫，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，不能平臥入睡，乏力納差?；颊咴小扒傲邢僭錾辈∈?年，平素服用非那雄胺片5mg，每日1次。入院查體：神清，精神軟，脈搏90次/分；呼吸20次/分；血壓140/70mmHg；體溫37℃。皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及較多濕性羅音及哮鳴音，心率90次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，雙下肢重度浮腫。舌胖質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。2012年2月10日輔助檢查，血常規(guī)示血紅蛋白154g/L，白細(xì)胞9.4×109/L，血小板140×109/L，中性粒細(xì)胞82.2%；C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L，血沉8mm/h；肝腎功能心肌酶譜均正常；電解質(zhì)示：鉀3.89mmol/L，鈉128mmol/L，氯84.2mmol/L，鈣1.94mmol/L；血氣分析：PH值7.4，氧分壓7.3kPa，二氧化碳分壓6.9kPa，血氧飽和度88%，乳酸1.6mmol/L，實際碳酸氫鹽32.2mmol/L，全血剩余堿5.6mmol/L，吸氧濃度21%。診斷：西醫(yī)：肺心病伴中度心衰，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；中醫(yī)：肺脹，陽虛水泛證。采用中西醫(yī)結(jié)合治療：①控制感染：用兩組以上抗生素聯(lián)合治療；②改善肺部呼吸功能：吸痰，常規(guī)持續(xù)低流量給氧，并給與氨茶堿、山莨菪堿、地塞米松等平喘、舒張支氣管、減少肺部炎性滲出；③強心利尿，給予西地蘭0.2mg靜脈注射，或者地高辛0.125mg口服，速尿40mg靜脈注射，或氫氯噻嗪25mg或螺內(nèi)酯20mg口服；④調(diào)整酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，根據(jù)電解質(zhì)含量酌情使用碳酸氫鈉及氯化鉀等；⑤使用血管擴張劑改善肺循環(huán)，如：酚妥拉明員10mg靜脈滴注或者復(fù)方香丹注射液20ml靜脈滴注。中醫(yī)辨證為：痰濁壅肺，肺腎兩虛，治當(dāng)瀉肺化痰，補腎納氣，藥用葶藶大棗瀉肺湯、二陳湯、人參蛤蚧散加減治療：葶藶子30g，茯苓、大棗各20g，姜半夏15g，白芥子、川貝、桑白皮各10g，陳皮、甘草、人參、蛤蚧、杏仁各6g。2劑，每日1劑，水煎服。翌日早上查房：患者精神好轉(zhuǎn)，語言活動自如，呼吸功能明顯改善，哮鳴音減弱，肺下部仍有濕性啰音，小便量多，胸悶、胸脅脹滿、下肢水腫無明顯改善，同時發(fā)現(xiàn)雙手出現(xiàn)輕度腫脹，考慮為補液量過多，停用調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物和血管擴張劑，強心利尿、平喘、抗感染藥物不變。第三日早上查房：患者精神狀態(tài)佳，呼吸順暢，肺部聽診仍有哮鳴音和濕性啰音，仍有輕度胸悶、胸脅脹滿，水腫全部消退，為防止低鉀，停止使用利尿藥，其他治療不變。中藥效不更方，前方再服3劑，每日1劑，水煎服。第五天早上查房：患者精神狀態(tài)佳，呼吸順暢，肺部聽診仍有哮鳴音和濕性啰音，仍有輕度胸悶、胸脅脹滿，四肢又出現(xiàn)輕度水腫，雙下肢為甚。西藥繼續(xù)使用控制感染、平喘、舒張支氣管等治療，如：細(xì)辛腦、沐舒坦以及抗生素等。中藥以化痰平喘、溫陽利水為主，以增強消水腫功效。根據(jù)目前患者情況，中醫(yī)辨為“陰水”，藥用真武湯合五苓散加減：附片、生姜、白芍、白術(shù)、豬苓、澤瀉、桑白皮各15g，茯苓30g，桂枝10g，麻黃3g，杏仁6g。3劑，每日1劑，水煎服。服藥第三天早上查房：患者汗出增加，四肢稍覺乏力，水腫無明顯改善，請求上級醫(yī)師會診。刻診：患者面色少華，精神一般，無明顯喘息聲，肺部聽診仍有哮鳴音和濕性啰音，四肢腫脹，偶有頭暈眼花，胸脅脹滿不舒，時有心悸，不欲飲水，飲則欲嘔，大便溏，小便量一般，飲食一般，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。建議西藥抗生素減為一組，其他治療不變。中醫(yī)辨證分析：水飲困阻于中焦，上干心肺而喘，中焦氣化不利，轉(zhuǎn)輸失司，則水濕淤滯，脾主四肢，運化不利，則四肢腫脹，治當(dāng)溫化水飲，健脾化痰。藥用苓桂術(shù)甘湯和防己茯苓湯加減：茯苓45g，桂枝20g，黃芪、木瓜各30g，防己、白術(shù)各15g，甘草、白芥子、蘇子、葶藶子各10g。3劑，每日1劑，水煎服。藥后后查房：患者氣色好轉(zhuǎn)，精神佳，水腫全部消退，手足皮膚呈干癟皺紋，無胸悶胸脅脹滿感，呼吸順暢，行走有力，肺部有少量濕性啰音，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡?；颊咭髱幊鲈?，給予溫肺化痰，健脾利濕方藥：茯苓30g，干姜、半夏、白芥子各10g，黨參、蒼術(shù)各12g，細(xì)辛、甘草、蘇子各6g，陳皮3g。5劑，每日1劑，水煎服。囑患者不適隨診。2012年4月11日回訪，患者精神狀態(tài)較好，哮喘未發(fā)作，無胸悶氣短、胸脅脹滿，未見肢體腫脹，脈象平和，基本康復(fù)。

2 討論

本例患者發(fā)病于春季，寒邪盛行，所以寒邪內(nèi)侵的可能性大，寒邪外感，素體內(nèi)有留飲，肺有伏痰，此時內(nèi)外合邪，容易發(fā)病。西醫(yī)當(dāng)前對本病多采用常規(guī)抗感染、平喘化痰、給氧、擴管、強心利尿等對癥支持治療，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，療效有一定局限性。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)哮證、喘證、心悸、水腫等范疇。中醫(yī)治療本病的資料較為豐富，治法、方藥較多，若藥證契合，療效較為理想。本例患者入院以來，采用中西醫(yī)結(jié)合療法，呼吸功能很快緩解，唯獨胸脅脹滿、水腫遲遲難以解決。中醫(yī)治療水腫多從肺、脾、腎論治，《金匱要略》分為風(fēng)水、皮水、正水、石水等數(shù)種；亦以五臟分類，分心水、肺水、肝水、脾水、腎水等。后世又分為陽水、陰水兩類。《景岳全書·水腫論治》講到：“肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)，則逆而上泛，故傳入脾而膚肉浮腫，傳入肺，則氣息喘急。”《金匱要略》論水腫的治療原則為：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)其汗?！睂嵶C多由外邪侵襲，氣化失常，治宜祛邪為主，用疏風(fēng)、宣肺、利濕、逐水等法。本例患者開始用瀉肺化痰藥，雖呼吸改善，但對水腫效果不明顯，后改為溫陽利水，五苓散真武湯之類，效果仍然不明顯，后仔細(xì)斟酌認(rèn)為該病病位應(yīng)該在中焦脾胃，依據(jù)為：不欲飲水，飲則欲嘔，時有頭暈?zāi)垦＃孛{脹滿，大便溏，符合苓桂術(shù)甘湯證，又《金匱要略·水氣病脈證并治》講到：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。”故考慮用苓桂術(shù)甘湯合防己茯苓湯對此患者效果較好。臨床上對這類水腫患者常采用采用五皮飲、五苓散之類的套方，有時效果并不明顯，此患者中焦素有留飲，外寒乘虛而入，與水飲相合，形成水、濕、痰、瘀互結(jié)中焦，水飲失于氣化，上干心肺則喘悶，脾不制水，四肢氣化不利則水腫，故當(dāng)健脾祛濕，化氣行水，中焦水濕去，運化暢通，則氣機調(diào)暢，水腫、喘滿、心悸隨之而去。可見，健脾胃，運中焦也可以達(dá)到強心利尿的作用，而且也體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的觀點，通過健脾化飲的方法改善肺循環(huán)也是中醫(yī)“整體觀念”的體現(xiàn)。本病例也說明了在臨床上運用中西醫(yī)結(jié)合治療疾病時中醫(yī)辨證不能被西醫(yī)診斷所干擾，必須遵循“急則治標(biāo)、治病求本”的原則，方可取得較好的療效。

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浙江中醫(yī)雜志社

2015-03-12

#通訊作者：吳國偉，E-mail：kh22005@sina.com