吳 濤，饒 佳，張 兵

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，四川 涼山 615000)

35例結(jié)核性肛瘺診治體會

吳 濤，饒 佳，張 兵

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，四川 涼山 615000)

目的：總結(jié)結(jié)核性肛瘺治療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷及一次性治愈率，減少誤診誤治。方法：回顧性分析我院2008年1月～2016年7月期間收治的結(jié)核性肛瘺患者共35例，予手術(shù)及全身抗結(jié)核治療結(jié)合術(shù)后中藥熏洗、坐浴、換藥。結(jié)果：均全部一次性治愈，治愈率達(dá)100 %?？芍Y(jié)核性肛瘺通過手術(shù)中仔細(xì)尋找及徹底處理內(nèi)口，再加上正規(guī)的全身抗結(jié)核治療及術(shù)后正確的換藥方法，能有效縮短傷口愈合時間，防止結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，達(dá)到一次性治愈的目的。

結(jié)核性肛瘺；診治體會；臨證心得

原發(fā)的結(jié)核性肛門直腸周圍膿腫、肛瘺很少見，多合并了身體其他部位的感染，肺部尤其多見，結(jié)核性肛瘺發(fā)病常見于20歲～40歲患者，男性多于女性，據(jù)臨床統(tǒng)計，約占全部肛瘺的5 %[1]，是結(jié)核桿菌在肛門周圍組織形成的特異性感染。結(jié)核病傳統(tǒng)分類上屬于皮膚腔口型，多認(rèn)為是身體內(nèi)部或組織有結(jié)核病灶，或食入帶菌食物或帶菌痰液，使結(jié)核桿菌經(jīng)自然腔道帶至腔口附近皮膚，形成感染灶所致。結(jié)核桿菌也可進(jìn)入血液，通過血液循環(huán)到達(dá)肛門，引起感染。涼山州處于少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)濟(jì)及人民生活水平相對落后，特別是農(nóng)村彝族聚居地區(qū)卡介苗接種覆蓋率低，結(jié)核發(fā)病率高，彝族患病率為1.56 %，漢族為0.1 %[2]，治療方面患者對治療依從性差，對疾病認(rèn)識程度不夠，給結(jié)核的診斷及治療帶來困難。現(xiàn)就我院8 a來收治的有完整病歷資料確診結(jié)核性肛瘺的患者35例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

35例患者中，男24例，女11例；年齡18歲～65歲，平均41.5歲，20歲～40歲共26例；病程1個月～13 a。術(shù)中探查低位肛瘺28例，高位肛瘺7例，35例患者病理檢查均發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌感染，其中21例患者合并肺部結(jié)核感染。

1.2 診 斷

結(jié)核性肛瘺在肛瘺中所占比例不大，部分患者表現(xiàn)無特異性，易漏診、誤診、誤治，特別是以單純肛瘺就診患者，易診斷為非特異性感染肛瘺，經(jīng)常規(guī)治療后傷口經(jīng)久不愈，或者復(fù)發(fā)，這種患者就應(yīng)考慮到是否合并結(jié)核感染，搜索結(jié)核的相關(guān)依據(jù)。對于復(fù)雜性肛瘺有多個外口、外口呈空殼狀，甚至伴有皮膚缺損者可以加強(qiáng)胸片或者胸部CT檢查，并做好膿液及分泌物培養(yǎng)，提高臨床診斷率[3]。臨床表現(xiàn)上結(jié)核性肛瘺局部表現(xiàn)較特殊，呈慢性低毒性感染狀，發(fā)作期紅腫多不明顯，局部疼痛不甚劇烈，肉芽組織蒼白色，周圍皮膚發(fā)黑，皮下呈空殼狀，外口較多，且多伴有皮膚缺損，缺損面積大小不一，皮膚破潰邊緣不整齊，膿液分泌物稀薄、淡黃，或有米泔水樣及干酪樣分泌物，瘺管管道寬，走向跨度大，邊緣不整齊。部分患者并沒有令人信服的全身癥狀，術(shù)前分泌物涂片、抗酸桿菌檢查陽性率低，胸片、PPD實驗，血沉檢查等均可為陰性，而常取瘺管組織做病檢及施樂染色查抗酸桿菌是有效的診斷方法[4]。其中部分患者并不能確切發(fā)現(xiàn)結(jié)核陽性檢查依據(jù)，但術(shù)后傷口經(jīng)久不愈(愈合時間超過30 d)，結(jié)合傳染科?？漆t(yī)生的協(xié)助，高度懷疑結(jié)核感染，予以診斷性抗結(jié)核治療，并于傷口局部加用利福平膠囊換藥后獲得痊愈。合并肺部結(jié)核感染的患者胸片或胸部CT均有明顯表現(xiàn)，其中有1例患者伴有發(fā)熱、畏寒等全身表現(xiàn)，胸部CT顯示：雙肺呈播散性感染，痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，肛旁紅腫、皮膚破潰、缺損，且伴有筋膜壞死，此類典型患者診斷并不困難，但這種患者并不多見。

2 治療方法

2.1 全身抗結(jié)核治療

凡胸部X片、CT或局部活組織檢查診斷結(jié)核明確者，均給予全身抗結(jié)核治療，采用2HRZE/4HR方案，異煙肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg，乙胺丁醇750 mg強(qiáng)化治療2個月后，異煙肼300 mg，利福平450 mg鞏固治療4個月。

2.2 手術(shù)治療

術(shù)前診斷結(jié)核明確的患者可予抗結(jié)核治療1月后再施行手術(shù)，但由于我科采用入院當(dāng)日手術(shù)，部分患者術(shù)前并不能完全明確結(jié)核診斷，術(shù)后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，確診后再予以抗結(jié)核治療仍能達(dá)到良好的效果，且能縮短住院時間，節(jié)省住院費用。術(shù)前予以清潔腸道，在腰俞穴麻醉下施行手術(shù)。尋找內(nèi)口過程中應(yīng)輕柔仔細(xì)操作，一定注意避免粗暴動作造成假道，術(shù)中在肛門內(nèi)放置干凈紗布條，予過氧化氫及亞甲藍(lán)混合液加壓由外口注入，部分患者能清楚查見染色肛竇，其余染色不成功的患者可以通過牽拉，邊切邊予探針探查等方法在雙葉肛鏡下仔細(xì)尋找病變肛竇。也可通過“索羅門”定律大致判斷內(nèi)口位置，對于可疑肛竇在切開瘺管時應(yīng)一并切開，并將肛竇周圍組織適當(dāng)修剪或切除，使引流通暢，切口兩側(cè)附近黏膜及肛竇可一并縫扎，如有干酪樣壞死物質(zhì)、結(jié)核結(jié)節(jié)術(shù)中要徹底清除，并切除病灶至周圍正常組織約0.5 cm。對于低位單純性肛瘺，予直接切開瘺管及內(nèi)口，充分引流。高位肛瘺在確定內(nèi)口后，切開皮膚及皮下組織至括約肌予橡皮筋掛線，支管及無效腔竇道應(yīng)充分開放引流，徹底清除壞死物，剔除管壁組織常規(guī)送病檢，部分傷口可予全層縫合，縮短愈合時間。

2.3 術(shù)后坐浴換藥

術(shù)后傷口炎性滲出期每日予強(qiáng)力安肛洗劑熏洗、坐浴，肉芽組織生長期予康復(fù)新坐浴。對于傷口肉芽組織生長差，愈合時間長的患者，予康復(fù)新沙條置于傷口內(nèi)引流，并覆蓋于創(chuàng)面，能大大縮短愈合時間，部分患者可加用利福平膠囊局部涂抹于創(chuàng)面，對結(jié)核桿菌有特效殺菌作用，還能消炎止痛消腫，能使藥物直達(dá)病所，加快創(chuàng)面的愈合，有學(xué)者認(rèn)為局部使用利福平換藥，治療結(jié)核性肛瘺效果顯著，有效率達(dá)100 %[5]。

3 治療結(jié)果

21例合并肺結(jié)核的患者痰抗酸桿菌檢查全部轉(zhuǎn)陰，胸部X片或CT檢查病灶吸收，空洞閉合或好轉(zhuǎn)。35例患者均一次手術(shù)治愈，病程20 d～40 d，平均30 d，隨訪30例1 a～3 a均無復(fù)發(fā)及后遺癥，臨床效果顯著。

4 典型病例

林×，男，25歲，彝族，因“肛旁腫痛破潰流膿10+d”入院，且3+周前開始有咳嗽、咳痰、盜汗病史。以肛瘺收入院后急診行肛瘺切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘺口呈空殼狀，膿液稀薄，伴有皮膚缺損，缺損處皮膚邊緣不整齊，瘺管管道寬大，高度懷疑肛周伴有結(jié)核感染。遂于術(shù)中取組織送病檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌感染，術(shù)后第2天完善胸片提示雙肺結(jié)核伴空洞形成，痰涂片結(jié)核桿菌(+++)，血沉明顯升高，完善檢查后于術(shù)后第4天轉(zhuǎn)入傳染科進(jìn)一步治療，予2HRZE/4HR方案抗結(jié)核治療，傷口每日予油紗條填塞避免橋型愈合?；颊呓?jīng)手術(shù)、全身抗結(jié)核及術(shù)后傷口每日坐浴、換藥等治療，28 d后肛旁傷口全部愈合，復(fù)查胸片結(jié)核病灶有所吸收，肛腸科門診隨訪1 a未見肛瘺復(fù)發(fā)跡象。對于這類以肛周癥狀為主訴入院的患者，根據(jù)肛瘺外觀表現(xiàn)可做出初步判斷，并完善胸部CT、胸片，分泌物培養(yǎng)、病檢等相關(guān)檢查，排除結(jié)核桿菌感染，以提高結(jié)核性肛瘺的診斷及一次性治愈率。

5 討 論

結(jié)核原發(fā)感染多發(fā)生于肺，肺外結(jié)核病歸為第V型，按部位及臟器命名[6]，可發(fā)生于淋巴、腎、腹腔、骨關(guān)節(jié)等部位，其中肛門占1.8 %[7]，所占比例不低，但肛瘺等肺外結(jié)核表現(xiàn)多無特異性，癥狀隱匿，加上肛腸?？漆t(yī)生缺乏結(jié)核相關(guān)的專業(yè)知識，對結(jié)核治療經(jīng)驗相對不足等原因，給結(jié)核性肛瘺的診治帶來困難，容易造成誤診、誤治，因此肛腸?？漆t(yī)生應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)素質(zhì)及對結(jié)核性肛瘺的診斷及治療水平，減少誤診、誤治，提高患者的生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生可以從以下幾點做起，首先詳細(xì)詢問病史，對有結(jié)核病史、近期咳嗽咳痰超過3周等表現(xiàn)的患者術(shù)前應(yīng)積極完善胸片或者胸部CT等相關(guān)檢查，血沉、結(jié)核菌素實驗、結(jié)核抗體等檢查均有益于診斷。其次術(shù)前術(shù)中瘺管、創(chuàng)面、分泌物等的外觀分析，取分泌物涂片尋找結(jié)核病原菌感染的依據(jù)，或組織病檢發(fā)現(xiàn)干酪壞死、朗罕巨細(xì)胞等是明確結(jié)核性肛瘺診斷的重要依據(jù)[8]。結(jié)核病在涼山州是常見病、多發(fā)病，對于肛瘺的患者應(yīng)考慮到結(jié)核感染的可能，雖部分患者結(jié)核檢查并無陽性證據(jù)，按照常規(guī)肛瘺手術(shù)及術(shù)后換藥后傷口經(jīng)久不愈，超過20 d仍有分泌物，肉芽組織無生長，這時應(yīng)高度懷疑結(jié)核感染的可能性，給予診斷性抗結(jié)治療。結(jié)核性肛瘺一旦確診，應(yīng)積極加用全身的抗結(jié)核治療，僅手術(shù)局部切除瘺管是不夠的，全程抗結(jié)核化療至關(guān)重要，眾多研究顯示：手術(shù)加全身抗結(jié)核治療能縮短療程，避免復(fù)發(fā)，防止結(jié)核轉(zhuǎn)移或播散，還能治療全身其他部位的結(jié)核病灶，且有些結(jié)核性肛瘺通過抗結(jié)核治療就能治愈[9],但抗結(jié)核治療時間長，對肝腎功等有一定損害，應(yīng)積極取得患者的理解與配合。另外祖國醫(yī)學(xué)博大精深，在治療中辨證加入中醫(yī)藥治療，有助于患者減輕臨床癥狀，緩解抗結(jié)核藥物帶來的不良反應(yīng)，能調(diào)節(jié)臟腑功能，提高患者的免疫力，降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率[10]。結(jié)核性肛瘺以其難愈合，伴發(fā)癥多，術(shù)后換藥及抗結(jié)核治療時間長，患者依從性相對較差，特別是出院后換藥不當(dāng)至傷口橋形愈合等特點，增加了治愈的難度，因此加強(qiáng)術(shù)后健康宣教，取得患者的積極配合也是降低結(jié)核性肛瘺復(fù)發(fā)的一個重要環(huán)節(jié)。

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R657.1+6

D

1006-978X(2017)06-0032-02

吳 濤，女，2009年畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)，碩士研究生，主治醫(yī)師?，F(xiàn)在四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科工作。研究方向：中醫(yī)肛腸。

2017-07-11

2017-07-27

李 昕