● 徐勝勝 王作順

應(yīng)用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減治療痰濕瘀阻型胸痹的體會(huì)

● 徐勝勝1王作順2▲

胸痹以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，痰濁、血瘀等致病因素在疾病的發(fā)生過程中起著重要的作用，痰濕瘀阻型胸痹治療當(dāng)以通腑降濁，化瘀宣痹為主要治則，臨床應(yīng)用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減以通腑降濁治療痰濕瘀阻型胸痹確有顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

枳實(shí)導(dǎo)滯丸 胸痹 通腑降濁

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[1]。西醫(yī)屬冠心病范疇，近年來諸多臨床調(diào)查顯示，由于人們飲食習(xí)慣的改變，血瘀、痰濁等病理因素在冠心病的發(fā)病中所占比例日趨增加[2]。痰瘀互結(jié)是心血管疾病主要病理機(jī)理，痰瘀同治為主要治法，本文側(cè)重從痰濁方面論述其影響冠心病的發(fā)病機(jī)理以及臨床治療思路，并結(jié)合臨床典型案例闡釋枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減通腑降濁治療痰濕瘀阻型冠心病的臨床應(yīng)用。

1 病因病機(jī)

1.1 清濁相干，氣機(jī)逆亂 正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清陽為天，濁陰為地……清陽實(shí)四支，濁陰歸六府。”生理狀態(tài)下，氣機(jī)升降出入各司其職，才能維持人體各項(xiàng)功能的正常運(yùn)行，升清降濁功能正常，氣機(jī)得以通暢，氣血津液才能敷布榮養(yǎng)周身。而在維持人體氣機(jī)升降正常的臟腑功能之中，不僅包括肝之疏泄，肺之宣降，還包括脾之升清，胃之降濁，大小腸傳化糟粕、泌別清濁等功能的相互協(xié)調(diào)作用?！鹅`樞·陰陽清濁》論曰：“清濁相干，命曰亂氣?！辈±砬闆r下，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，則氣機(jī)逆亂。例如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。人體之精氣血津液的正常運(yùn)行全賴于氣機(jī)，氣機(jī)不暢日久則導(dǎo)致谷反為滯，水反為濕，血反為瘀，而成為食積、水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，而這些病理產(chǎn)物又會(huì)作為致病因素加重氣機(jī)逆亂不暢，百病氣為先，因此氣機(jī)逆亂是疾病始生的關(guān)鍵所在。

1.2 濁氣上犯，痹阻心脈 心為五臟六腑之大主，主血脈，以通為貴，氣機(jī)通暢在心發(fā)揮正常生理功能中的作用至關(guān)重要?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》提到：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，……陰陽相貫，如環(huán)無端”，與人體其他系統(tǒng)不同的是，血液循環(huán)系統(tǒng)是一個(gè)密閉的不與外界直接相通的純凈系統(tǒng)，西醫(yī)認(rèn)為冠心病的發(fā)病與高脂血癥、高黏血癥、糖尿病等因素有關(guān)，這些病理因素也可以簡單地理解為中醫(yī)濁氣的范疇。氣機(jī)逆亂所致痰濕瘀濁等濁氣上犯，壅塞不通皆可痹阻心脈，胸陽不展，發(fā)為胸痹心痛病。故《醫(yī)宗金鑒》言：“凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛?！?/p>

2 辨證施治

2.1 通腑降濁，斡旋氣機(jī) 六腑以通為用，五臟之邪氣以六腑為通路，腑氣通則食積、水濕、痰飲、瘀血等“歸六府”之濁氣皆有去路。基于上述所言氣機(jī)升降理論，故治療宜采用通腑降濁法，斡旋氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)正常升降功能，使心脈壅塞之氣自通，通則不痛。李東垣所著《脾胃論》里補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等均偏重于升清，而對于通腑降濁而言，當(dāng)推枳實(shí)導(dǎo)滯丸。原方出自其另一著作《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》：“傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿悶亂不安”，主治濕熱積滯于胃腸而致氣機(jī)失常等證，以胸脘痞悶，大便粘滯不爽，苔黃膩為主要癥狀。臨床上每遇到胸悶憋氣兼見胃腸濕熱腑氣不通癥狀者，多以此方為基礎(chǔ)加減，清理腸道濕熱積滯，通腑祛濕降濁、梳理氣機(jī)。

2.2 化瘀宣痹，通陽止痛 心陽易虛，血脈易滯，心陽虛無力推動(dòng)血液在脈中正常運(yùn)行，滯而為瘀，心脈痹阻。因此，血瘀已經(jīng)是胸痹發(fā)病不爭的事實(shí)，中醫(yī)藥活血化瘀治療胸痹已有確切療效。另外，《金匱要略·胸痹心痛短氣》言：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”，強(qiáng)調(diào)了陽虛為本對于胸痹發(fā)生的重要性，通陽宣痹以推動(dòng)血液運(yùn)行。馬連珍主任[3]根據(jù)多年臨床實(shí)踐總結(jié)出的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方“定痛救心湯”化瘀宣痹，通陽止痛治療胸痹心痛病，臨床應(yīng)用每獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

孫某某，男，66歲。2016年11月11日初診。主訴胸悶憋氣間斷發(fā)作2年，加重1周。冠心病史2年余?？滔拢盒貝灡餁猓蟊程弁?，氣短乏力，腹脹，大便溏，小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。查體：BP：130/80mmHg，心率：78次/分，心電圖：竇性心律，心肌缺血。中醫(yī)診斷：胸痹；證屬痰濕瘀阻證。治以通腑降濁，化瘀宣痹。方用枳實(shí)導(dǎo)滯丸合定痛救心湯加減。藥用：枳實(shí)15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，大黃10g，神曲15g，黃芩10g，黃連10g，茯苓20g，蓽茇9g，細(xì)辛3g，高良姜10g，白芷10g，薄荷10g，三七3g，川芎10g，紅花10g，赤芍10g，丹參25g，紅景天10g，九香蟲8g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2016年11月25日二診：胸悶憋氣及后背疼痛發(fā)作頻率及程度均明顯減輕，腹脹減輕，大便質(zhì)稀，每日三行，仍訴乏力，舌暗紅，苔白，脈弦?？紤]患者脾胃虛弱，故于前方基礎(chǔ)上，減去大黃、細(xì)辛；黃芩、黃連減量為6g；減去高良姜改為干姜10g以溫中；加生黃芪30g以補(bǔ)氣。7劑。

2016年12月2日三診：胸悶憋氣及后背疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，大便稀溏好轉(zhuǎn)，乏力改善，舌暗，苔薄白，脈弦。中藥于前方基礎(chǔ)上，加砂仁10g。繼服7劑以調(diào)理善后?；颊唛g斷于門診服用中藥調(diào)理至今，病情平穩(wěn)，無明顯不適癥狀發(fā)作。

按 患者年過五旬，脾腎之氣漸衰，加之平素勞倦過度耗傷陽氣，行血無力，飲食滋膩內(nèi)傷脾胃，痰濕內(nèi)生，痰濕瘀阻而使心脈不通，發(fā)為胸痹。結(jié)合舌脈，辨證為痰濕瘀阻證。處以枳實(shí)導(dǎo)滯丸通腑降濁，梳理氣機(jī)，合用定痛救心湯加減以化瘀宣痹，通陽止痛。方中重用大黃以為君，瀉熱攻積而使胃腸濕熱及食積從大便而下，為避免生大黃苦寒攻下力猛而損傷胃氣，多與他藥同煎而不后下。枳實(shí)行氣導(dǎo)滯以消脘腹脹滿，合神曲消食化積共為臣藥，助大黃瀉熱攻積除滿之功。苦寒之黃芩、黃連清熱燥濕除胃腸濕熱；茯苓、澤瀉淡滲利濕以使?jié)駸釓男”愣?；白術(shù)健脾補(bǔ)土以防苦寒之品傷中；再用細(xì)辛、蓽茇、高良姜、白芷以宣痹通陽止痛；川芎、紅花、赤芍、丹參、三七[4]以活血化瘀通脈。全方共奏通腑降濁，化瘀宣痹之功。二方合用，一調(diào)氣分，一治血分，梳理氣機(jī)，宣通心脈，臨床合而應(yīng)用，效果突出，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：135.

[2]毛靜遠(yuǎn)，牛子長，張伯禮.近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)分析[J].中醫(yī)雜志，2011，52(11)：958-961.

[3]樊瑞紅.馬連珍教授學(xué)術(shù)思想[J].天津中醫(yī)藥，2013，(10)：579-581.

[4]馬文杰，樊瑞紅.樊瑞紅活血化瘀治療冠心病不穩(wěn)定心絞痛經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(13)：15-16.

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生(300193)；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(300120)

▲通訊作者 王作順，男，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師。從事中醫(yī)藥治療心血管疾病臨床工作。E-mail：tjwzs666@126.com