● 黃 娜 俞 潔▲ 汪夢(mèng)潔 周亞男 吳 敏

論從肝防治多囊卵巢綜合征※

● 黃 娜1，2，3俞 潔1，2，3▲汪夢(mèng)潔1，2，3周亞男1，2，3吳 敏1，2，3

多囊卵巢綜合征是育齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝異常的綜合性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。而從中醫(yī)學(xué)的角度，肝郁是多囊卵巢綜合征的重要病因病機(jī)之一。運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想，以疏肝為要，著眼于情志、運(yùn)動(dòng)、針?biāo)幍戎嗅t(yī)特色干預(yù)手段，對(duì)多囊卵巢綜合征的防治有重要意義。

多囊卵巢綜合征 肝郁 疏肝法 治未病

多囊卵巢綜合征[1](Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)(目前更名為代謝生殖異常綜合征(metabolic reproducive syndrome，簡(jiǎn)稱(chēng)MRS)是育齡婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病之一，慢性持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素血癥和胰島素抵抗是其重要特征，該病發(fā)病率在育齡婦女高達(dá)5%～10%[2]，對(duì)其最突出的影響就是生殖障礙[3]。目前尚無(wú)十分令人滿意的治療PCOS不孕癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物[4]。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)者對(duì)PCOS的病因病機(jī)及臨床治療進(jìn)行了深入的研究，從肝論治PCOS具有確切療效，尤其是對(duì)促進(jìn)排卵、提高妊娠率，中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)顯著[5]，但對(duì)疾病的預(yù)防卻沒(méi)有足夠重視?！爸挝床　彼枷胧侵嗅t(yī)一大特色，發(fā)揮其“未病先防、既病防變、防治結(jié)合”的核心作用，對(duì)于降低多囊卵巢綜合征的發(fā)病率意義重大。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)肝郁與PCOS相關(guān)性的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)PCOS這一病名，但對(duì)其主要臨床特征如肥胖、多毛、閉經(jīng)、不孕等相關(guān)癥狀和病因病機(jī)都有較詳盡的描述和認(rèn)識(shí)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇。女子以肝為先天，肝藏血和疏泄功能的協(xié)調(diào)平衡，對(duì)女子月經(jīng)及胎孕有十分重要的影響。陳修園在《婦科要旨·種子篇》中論述：“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷……”萬(wàn)全在《萬(wàn)氏女科》中云：“憂愁思慮、惱怒怨恨、氣郁血滯而經(jīng)不行?！币虼嗽陆?jīng)不調(diào)與肝臟功能至為密切?！陡裰掠嗾摗吩疲骸爸鏖]藏者，腎也；主疏泄者，肝也。”肝腎二臟，一藏一瀉，調(diào)節(jié)天癸，有利于沖任氣血之暢達(dá)、精卵規(guī)律地排出及輸送，促使受孕。因此，“天癸既行，皆從厥陰論之”，肝在女性生殖生理方面起重要的調(diào)節(jié)作用，肝氣郁結(jié)是PCOS最基本的病理變化之一，對(duì)PCOS的治療當(dāng)治病求本，宜肝腎同治，尤重治肝。

現(xiàn)代醫(yī)家基于現(xiàn)代診療技術(shù)及臨床觀察，對(duì)肝郁與PCOS的相關(guān)性進(jìn)行了深入研究。馬月香[6]等立足于現(xiàn)代研究，也認(rèn)為肝郁是導(dǎo)致PCOS排卵障礙的主要病機(jī)，并提出“肝主疏泄與機(jī)體單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及性激素及其調(diào)節(jié)激素有關(guān)”的科學(xué)假說(shuō)。管雋等[7]通過(guò)分析應(yīng)激與肝郁的關(guān)系及其對(duì)生殖內(nèi)分泌的影響，認(rèn)為“肝郁”在PCOS發(fā)病機(jī)制中的作用主要是通過(guò)應(yīng)激所引起的一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化來(lái)體現(xiàn)。金鳳麗[8]從肝對(duì)月經(jīng)產(chǎn)生、女性生殖的影響及PCOS現(xiàn)代研究進(jìn)行分析，認(rèn)為肝失疏泄是PCOS排卵障礙的重要因素，因郁可致痰凝、血瘀，故促進(jìn)卵巢規(guī)律排卵并不以補(bǔ)腎為要，而應(yīng)施于疏肝解郁，敷陽(yáng)化氣，活血通滯，化痰除濕。因此，從肝論治PCOS不僅符合中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念，而且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，具有良好的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

2 肝郁與PCOS相關(guān)性的現(xiàn)代研究

2.1 肝郁在PCOS證候中的分布 李銀山[9]采取病例對(duì)照研究的方法對(duì)100例PCOS患者的心理健康狀況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)同正常育齡婦女比較，PCOS組的抑郁評(píng)分與焦慮評(píng)分均有極顯著差異(P<0.01)，抑郁、焦慮和負(fù)性生活事件是引起此病的危險(xiǎn)因素。PCOS在辨證分型中以肝郁證、痰濕證所占比例最大，其次為腎虛證，血瘀證較少。肖雯暉等[10]運(yùn)用“七情背景量表”對(duì)首次確診的PCOS患者進(jìn)行情志狀態(tài)測(cè)評(píng)，并進(jìn)行中醫(yī)證型診斷及血清性激素檢測(cè)，結(jié)果肝郁型為最多(51例)，占51%，其次為腎虛型、痰濕型、瘀血型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并發(fā)現(xiàn)“悲”“恐”與肝郁證呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，P<0.01)，“怒”與PRL相關(guān)(P<0.05)。我們從這些研究可知，肝郁證是PCOS的常見(jiàn)證型之一，肝郁既是其誘發(fā)因素，亦是該病的重要病理環(huán)節(jié)。

2.2 PCOS的體質(zhì)類(lèi)型與肝郁密切相關(guān) 中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面的綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)?，F(xiàn)代研究[11]發(fā)現(xiàn)PCOS患者的體質(zhì)類(lèi)型存在明顯的偏頗，以氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。氣郁質(zhì)是以性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑為主要表現(xiàn)的體質(zhì)狀態(tài)，肝氣郁阻，氣滯血瘀，則陰血下注胞宮無(wú)時(shí)，或瘀阻沖任，血不歸經(jīng)發(fā)為“經(jīng)少”或“不孕”。體質(zhì)類(lèi)型決定了個(gè)體相關(guān)疾病的易感性和發(fā)病的傾向性，故PCOS的防治應(yīng)注意糾正體質(zhì)偏頗。

2.3 PCOS的心理狀態(tài)研究 隨著醫(yī)學(xué)模式從生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，人們已經(jīng)意識(shí)到突然或長(zhǎng)期的精神壓抑和精神緊張、恐懼憂慮等都能導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌障礙及排卵功能紊亂。Bazarganipour F[12]等分析發(fā)現(xiàn)，PCOS患者不同的心理因素與臨床癥狀存在著極大的相關(guān)性，精神心理因素也可能是PCOS的一個(gè)主要發(fā)病原因。Livadas[13]在一項(xiàng)130人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)焦慮程度與胰島素抵抗程度呈正相關(guān)，且這種相關(guān)性與被調(diào)查者的體重指數(shù)無(wú)關(guān)，提示了情志因素與激素代謝的關(guān)系。胰島素水平過(guò)高可造成高雄激素血癥及卵泡發(fā)育成熟障礙。下丘腦是內(nèi)臟活動(dòng)的高級(jí)整合中樞，杏仁核是情感中樞，與下丘腦之間有許多神經(jīng)纖維聯(lián)系。大腦皮質(zhì)、部分網(wǎng)狀核等均影響自主神經(jīng)活動(dòng)，但主要通過(guò)下丘腦整合，這就為心理因素誘導(dǎo)PCOS發(fā)病提供了解剖學(xué)依據(jù)。

從中醫(yī)學(xué)的角度，肝主疏泄，其中最為主要的就是調(diào)節(jié)氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢則氣血津液運(yùn)行正常，臟腑功能得以正常發(fā)揮。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神因素、心理應(yīng)激致病等有著密切的聯(lián)系。因此有學(xué)者認(rèn)為，從中醫(yī)的藏象理論分析，心理應(yīng)激主要責(zé)之于肝[14]，可見(jiàn)，PCOS生殖障礙與情志因素密切相關(guān)。

3 防治措施

3.1 調(diào)暢情志 《濟(jì)生方·求子》云：“子應(yīng)養(yǎng)血抑氣，以減喜怒，陰陽(yáng)和平，則婦人樂(lè)有子矣?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，女子多郁，加之現(xiàn)代社會(huì)生活、工作節(jié)奏不斷加快，現(xiàn)代女性不僅要忙于繁忙的工作，還要承擔(dān)起上孝父母、下養(yǎng)兒女的生活重?fù)?dān)，更加耗傷陰血，氣滯肝郁；同時(shí)，由于PCOS患者多見(jiàn)肥胖、痤瘡、不孕等臨床表現(xiàn)，又會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，可見(jiàn)，怡情養(yǎng)性、暢達(dá)情志在防治多囊卵巢綜合征中發(fā)揮著積極的作用，PCOS患者尤其要調(diào)和心性，結(jié)合愛(ài)好，做令自己精神愉悅又有益于身心健康的事，如習(xí)琴棋書(shū)畫(huà)、跑步鍛煉、讀書(shū)等。

3.2 運(yùn)動(dòng)調(diào)攝 PCOS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制是臟腑功能失常、氣血失調(diào)，而就陰陽(yáng)屬性而言，運(yùn)動(dòng)屬陽(yáng)，有推動(dòng)、溫煦的作用，可充分調(diào)動(dòng)人體氣血的活動(dòng)功能，能調(diào)和氣血、暢達(dá)情志。有研究[15]發(fā)現(xiàn)負(fù)面情緒可影響胰島素分泌，使胰島素需求量大增，分泌量高于正常。另一些研究[16]則發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素敏感性，降低血清雄激素和雌激素水平，恢復(fù)正常卵巢形態(tài)。這表明，運(yùn)動(dòng)是從肝防治PCOS的基礎(chǔ)方法之一。中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法可強(qiáng)體辟邪，患者平時(shí)可根據(jù)身體狀況，練習(xí)太極拳、八段錦、導(dǎo)引等。也可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如游泳、行走、慢跑等，時(shí)間可安排于餐后1h，運(yùn)動(dòng)半小時(shí)至1小時(shí)。

3.3 針?biāo)幷{(diào)治 女子具有“善懷多郁”的特點(diǎn)，常因七情不遂，引起肝氣郁結(jié)、氣機(jī)阻滯，致使水濕停聚為痰，壅塞胞宮，而致經(jīng)亂，甚或不孕，發(fā)為PCOS，一些醫(yī)家臨證行以疏肝之法，往往取得滿意療效[17-18]，臨床亦多見(jiàn)PCOS“腎虛肝郁”“肝郁脾虛”等兼夾證，在補(bǔ)腎、化痰的同時(shí)，當(dāng)輔以疏肝之法，藥物可選擇疏肝調(diào)氣常用藥如柴胡、香附、陳皮、川芎等。針灸和穴位埋線療法是PCOS的中醫(yī)藥治療的重要手段。有研究[19]表明針灸和穴位埋線可在整體(交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等)和局部(子宮及卵巢)均發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，達(dá)到促進(jìn)排卵，提高妊娠率的目的，并可改善患者焦慮狀態(tài)，臨證選穴在關(guān)元、中極等基礎(chǔ)上，氣郁質(zhì)患者可選取肝俞、合谷、太沖等穴位。

綜上所述，無(wú)論從古今醫(yī)家對(duì)PCOS的理論認(rèn)識(shí)，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，無(wú)不表明，PCOS的發(fā)生、發(fā)展、變化與肝郁密切相關(guān)；中醫(yī)“治未病”是著眼于整體的疾病防治觀，以“治未病”理論為指導(dǎo)，注重調(diào)暢情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、施以中醫(yī)藥療法，并將其貫穿于PCOS防治始終，此外，亦當(dāng)合理飲食、起居有常、勞逸有度，各方同調(diào)，使肝之疏泄如常，人體樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，天癸藏泄有度，從而達(dá)到防病、治病、防復(fù)的目的?？傊琍COS的防治，須重治肝。

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國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(No.81603540)；福建省教育廳JK課題(No.JK2015020)；福建省中醫(yī)學(xué)研究生教育創(chuàng)新基地項(xiàng)目

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(350122)；2.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心(350122)；3.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(350122)

▲通訊作者 俞潔，女，醫(yī)學(xué)博士，副教授。主要從事中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)相關(guān)工作。E-mail：yuejiefish@qq.com