● 湯丹丹 趙 旭 指導：朱建華

朱建華重舌象辨治膽病驗案兩則

● 湯丹丹1趙 旭2指導：朱建華1

舌診是中醫(yī)望診重要內容之一，不同醫(yī)者臨證體悟不同。江蘇省名中醫(yī)朱建華教授，從醫(yī)四十余載，臨證殊重舌象，長于緊扣舌象，察辨病機，多能辨中肯綮，應手瘥疾。膽囊炎治以清利肝膽是世醫(yī)辨治膽病之常法，本文圍繞朱師“以舌辨膽，鑒舌治膽”之臨證思路，選取“寒濕內阻”及“氣滯瘀血為主合并濕熱”膽病驗案兩則，旨在從“借鑒舌象”切入，促進中醫(yī)辨證具體化，為打破固囿，提高膽病中醫(yī)辨治療效拋磚引玉。

朱建華 舌診 膽病 驗案分析

江蘇省名中醫(yī)朱建華教授，學承國醫(yī)大師朱良春先生，從醫(yī)四十余載，臨證講究四診合參，殊重舌象，擅長以舌象作為辨證眼目，去偽尋真，審度病機，多能辨中肯綮，效若桴鼓。筆者有幸?guī)煆闹旖ㄈA教授，侍診察舌，辨治遣方，獲益良多。現擇恩師重舌象辨治膽病驗案兩例析舉如下，旨在管中窺奧，以饗同道。

1 驗案介紹

驗案1 陸某，男，37歲。2014年11月1日初診。主訴上腹部不適1年余?；颊咦杂X食物滯留，無饑餓感，右脅作脹，較常人怯冷，周身困重。夜寐、小便尚可，大便日解而時不成形。曾于南通大學附屬醫(yī)院行胃鏡檢查示：膽汁反流性胃炎。2014年10月10日南通市第一人民醫(yī)院腹部超聲檢查示：膽囊壁毛糙，膽囊多發(fā)結石。迭經中、西藥治療，效果均不明顯?？淘\：面色晦黃，目眶黯黑，口唇黯淡，舌淡紫，苔白厚膩，舌下靜脈迂曲、粗黑，脈沉遲。西醫(yī)診斷：膽囊炎并發(fā)多發(fā)性結石，膽汁反流性胃炎。中醫(yī)辨證屬中焦虛寒，寒濕內阻，治以溫中和胃，化濕助運。處方：生黃芪30g，蘇梗15g，炒蒼術10g，川樸12g，高良姜8g，金錢草30g，海金沙30g，廣郁金20g，生雞內金20g，茯苓20g，炒白術30g，焦山楂15g，焦六曲15g，炒枳殼10g。10劑，水煎服，日1劑。方中蘇梗、蒼術、厚樸、高良姜溫中化濕；黃芪、茯苓、炒白術、焦山楂、焦六曲補氣健脾，和胃助運，又伍枳殼行氣寬中除脹，以助中焦暢達；“四金”系朱師常用治膽達藥，不論寒熱虛實，皆可隨證配伍，以盡利膽排石之用。

2014年11月12日二診：藥后上腹部不適及食積感減輕，大便漸成條狀。夜間下肢冷，胃納欠馨。舌淡紫，苔白厚膩，脈沉細。處方：前方更川樸15g，高良姜10g，加制附片15g(先煎)，草豆蔻10g。上藥10劑，水煎服，日1劑。與初診相比，患者癥狀減而未除，舌苔白厚膩猶然，仍屬體內寒濕凝重之象，亟需加強溫化，擊鼓再進。故除增姜、樸劑量外，酌加大辛大熱之附片，以峻溫脾腎，并入溫燥重將草豆蔻，相輔增效。另囑其改善生活方式，科學飲食，避近寒濕。

2014年11月25日三診：藥后面色漸榮，腹脹不適繼減，饑餓有知，納食轉佳，大便日行。下肢畏寒有減，惟仍肢冷，夜難入寐。舌淡紅襯紫，苔白膩，脈沉細。舌質色紫有減、舌苔白厚膩漸退伴諸癥漸輕皆佳象也，藥既奏效，治守原意。制附片增至20g，并加夜交藤30g安神助眠。繼服10劑，煎服法同上。

2014年12月6日四診：上腹部不適幾除，胃納已馨，睡眠改善，大便暢調，下肢怯冷已不著。舌淡紅微有紫氣，苔薄白微膩，脈細。續(xù)進原方，續(xù)增制附片至30g，10劑。寒濕得化，血亦得溫熱而行，舌下靜脈粗黑亦明顯改善，后隨訪半年，胃脘無不適，畏寒怯冷緩解，舌苔薄白微膩。復查腹部超聲提示：膽囊壁稍毛糙，未及結石征象。

按 本案雖非臨床危急重癥，但甚為頑纏。朱師謹察舌象，精準辨治，自可力克頑疾，茲對老師勘舌辨治之思路試析如下。其一，辨證參舌?；颊唠m經影像學確診膽囊炎合并結石，但舌淡紫而苔白厚膩，舌下靜脈迂曲、粗黑，確非濕熱之征。朱師謹遵舌象，合參“脈沉遲，口唇、目眶色黯，周身困重，怯冷異?！钡人脑\信息，辨屬寒濕為患，而立法溫化，且逐層深入，其效自現。反觀前醫(yī)屢治乏效，測乃固守清熱利膽之教條，恒投苦寒疏利，致使中焦日損，寒濕深邃之故也。其二，用藥參舌。本患二診為治療關鍵階段，朱師除繼取前方苦、辛、溫及芳化、理氣等常品外，當機立斷選用大辛大熱附子一藥，更由15g漸至30g，峻補先后天之陽氣，溫腎暖脾，強勢驅寒，始獲佳效。今人常畏附子有毒，臨證懼用，或用量輕如隔靴搔癢，然朱師緊扣“舌苔白厚膩難化”，精準審度，成竹在胸，足證其技高膽大。其三，究源參舌。審舌度證，患者系屬陽氣漸衰，寒濕深邃。緣何寒濕如此陳痼深凝？悉詢方知其常廢食早餐，且素好釣魚?，F代研究證實，90%以上膽石癥患者慣于不食早餐；再者，河邊風大寒濕隆盛，久處濕地，寒濕襲體，傷及中焦，脾胃升降失司，即可作上腹部不適及消化功能異常之多種表現；此外，中陽既傷，久必及腎，命火虛損，煦照不行，則畏寒怯冷尤為苦楚。以上種種，皆不良習性深戕中焦，寒濕深中脾胃甚或日久及腎之宿根也。破悉病源，朱師遂囑其移習易性，三餐規(guī)律，多飲溫熱水，戒除垂釣之習，避處寒濕，以杜病進并助藥效。

驗案2 周某，男，42歲。2015年8月10日初診。主訴右脅下不適10余天?；颊呱虅辗泵?，常飲酒應酬，半月前大量飲酒后恒感脅下不適，偶有刺痛。胃納可，二便調，夜寐如常，口無干苦。因向無其他不適，疏于體檢。否認肝病史?？淘\：面晦不澤，常欲太息，舌質紅胖，舌邊大范圍瘀斑伴見明顯瘀點，舌下靜脈怒張，苔薄黃微膩，脈弦。西醫(yī)診斷：膽囊炎？中醫(yī)辨證屬肝郁氣滯，瘀血內阻為主，其治重在疏肝理氣，活血通絡。處方：炒柴胡15g，川芎15g，當歸10g，炒赤芍20g，炒白芍20g，生黃芪30g，丹參15g，生水蛭6g，地鱉蟲10g，焦山楂20g，焦神曲20g，徐長卿15g，廣郁金20g。14劑，水煎服，日1劑。方以柴、芎理氣疏肝解郁；當歸、二芍養(yǎng)血活血；焦楂曲、徐長卿健脾助運，長卿尚可活血止痛；黃芪溫補陽氣以助血行；除取丹參活血止痛外，更用水蛭、地鱉蟲之血肉悍將，通絡化瘀。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》常以生水蛭攻瘀，并言“于人無損”。國醫(yī)大師朱良春先生亦善用水蛭、地鱉蟲入藥，以逐瘀破癥。朱師在此將二蟲、黃芪并用，頗具深意。一則，蟲藥可因黃芪之益固而無傷血之虞；二來，黃芪能得蟲類之通利而自無懼呆補滯氣。最后朱師指出，其脅下不適，且舌苔微黃膩，考慮膽亦有恙，惟患者無明顯口干、口苦等癥，姑予廣郁金行氣并利肝膽濕熱以投石問路，并囑患者行西醫(yī)體檢以助診斷。

2015年8月25日二診：肝區(qū)不適及刺痛減而未除，舌邊紫黑瘀斑漸褪而瘀點仍著，苔薄黃膩，舌下靜脈曲張較前為緩。2015年8月12日南通大學附屬醫(yī)院腹部超聲檢查示：肝區(qū)光點均勻、密集；膽囊炎；脾、胰未見明顯異常。結合其影像學檢查，辨證酌加肝膽濕熱一候，上方再入金錢草30g，海金沙30g(包煎)，以增清利肝膽濕熱之功，并增炒延胡30g，川楝子15g，舒肝理氣止痛。20劑，水煎服，日1劑。

2015年9月16日三診：肝區(qū)已無不適，納可，大便日行。舌邊瘀紫已不明顯，瘀點亦轉淡，舌下靜脈變細淺，苔薄黃，脈細小弦。效不更方，酌加生苡仁30g，淡滲利濕，予邪出路。復進20劑，以凈濕熱，逐瘀徹出。1個月后復診，舌之瘀象繼減，囑患者堅持服藥，以固其效。遂續(xù)服前方30劑。隔月隨診，面露喜色，自覺舒適，舌邊瘀斑、瘀點已不明顯，舌下靜脈幾近如常，囑其早戒煙酒，健康飲食，適當鍛煉，定期體檢，防患未然。

按 此案系朱師不拘固法，成功辨治膽病的又一力證。筆者認為其制勝要義主要在于，以舌為鑒，分層辨證；防微杜漸，先發(fā)制病。時醫(yī)常以濕熱為患論治膽病，朱師深諳辨診精髓，緊扣舌象，初診時已然抓住“舌邊瘀斑、瘀點明顯，舌下靜脈怒張，苔薄黃微膩”的客觀征要，辨證主次分明。其認為患者舌瘀象明顯而苔黃膩不著，提示病機氣滯血瘀為主，濕熱內蘊次之；臟腑病位講，因氣滯血瘀同肝密切相關，故雖肝膽同病，但肝重于膽。另一方面，患者平素雖無明顯不適，但舌之瘀相昭然，提示瘀阻已深，恐變生嚴重器質性改變。所幸超聲提示當前僅為膽囊炎，病尚輕淺，但若治不中的，僅拘清利常法，難奏卓效，更可貽誤病機，后果不堪設想。朱師析明癥結，除始終貫穿行氣活血大法外，更從以下層面先發(fā)制病，故可抽絲剝繭，應手瘥疾。其一，早用蟲藥。該患者舌象瘀阻深重，慮及理氣活血常品可能乏效，起手即施以蟲藥強效逐瘀，旨在速斷病進，既病防變。其二，助護中土?！秲冉洝吩缬小耙姼沃。蝹髌?，當先實脾”的科學論斷，惟審度其人形體旺實，且納便尚調，過補中焦有礙氣阻血之憂，故取楂、曲以運代補，是為未病先防之靈活變通。其三，養(yǎng)肝調肝。契合肝“體陰用陽”之性，酌取白芍、當歸等滋養(yǎng)肝之陰血，肝體得榮可促肝氣漸復條達。倘不明肝木陰陽變通之道，妄浪疏肝，耗傷陰血，則肝氣更郁，甚或結而化火，薄厥犯上。

2 結語

恩師朱建華教授認為，舌象作為重要的客觀體征資料往往比患者陳述的主觀癥狀更為可靠，因其可不受醫(yī)患溝通程度、患者理解與言語表達水平等因素干擾，所以對指導辨證論治具有重要的導向價值。正如吳坤安所言：“病之經絡臟腑，營衛(wèi)氣血，表里陰陽，寒熱虛實皆形于舌?！绷碚撸嘞蟮淖兓杆俣r明，可敏銳地反映出疾病發(fā)展及治療過程中機體臟腑、陰陽、氣血的變化，繼而指導藥物進退，評估療效預后。朱師多年躬耕臨床，對消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病等多系疾病之舌診頗具心得，“以舌辨膽，鑒舌治膽”即是其中典范。

中醫(yī)膽病，病位在膽，與肝、脾、胃功能密切相關，而易受情志、飲食以及濕熱諸邪影響，通常認為多濕熱為患。朱師常告誡我們，“以舌辨膽，鑒舌治膽”需做到知常達變。其“常”者，即膽病常見舌象是舌質紅，苔黃膩，患者除右脅下不適外，多有口干口苦，厭食油膩等肝膽濕熱表現，清利濕熱自為治療常法，亦多可奏效[1]。事實上，隨著人類生活方式的改變，西醫(yī)所謂“膽囊炎，膽結石”等膽病之中醫(yī)證候也發(fā)生了重大改變，寒證、瘀證等發(fā)病正日益增多。此時，若不實事求是，謹察病機，只知墨守成規(guī)，見“炎癥”即唯清利是用，輕者法不對證，徒勞無功，重則貽誤病機，變生疴疾，甚鑄虛虛實實之錯。朱師教誨吾等，膽病之寒濕者，多病程較長，舌苔白膩，而寒濕俱為陰邪，常易阻滯氣血，致舌質或青或紫，且可伴見舌下絡脈寒凝之象，若參合他診確屬寒濕，即可放膽溫化；凡見舌色紫黯，舌邊肝膽區(qū)有瘀斑、瘀點分布，或伴舌下絡脈青紫，不同程度充盈、延長和迂曲等，則必存血瘀之變，當重活血，并應根據病情程度酌選活血、破血之品，而適當加入蟲類通絡逐瘀之品，多可截斷病進，事半功倍。

[1]姜在旸.膽囊炎中醫(yī)辨證論治七法.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜[J].2001，7(11)：45-47.

1.江蘇省南通市良春中醫(yī)藥臨床研究所門診部(226001)；2.江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院(215003)