唐明哲，韓淑麗，李志翔，牛丁忍，羅薇，李冀，畢珺輝

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

國醫(yī)大師段富津教授治療不孕驗案舉隅

唐明哲，韓淑麗，李志翔，牛丁忍，羅薇，李冀，畢珺輝*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

不孕，指育齡期婦女，夫婦同居，性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕而2年未受孕者，歷代醫(yī)家認(rèn)為其病因病機復(fù)雜，治療方法錯雜多樣，為臨床難治病。段富津教授臨證治療不孕衷于中醫(yī)理論，謹(jǐn)守病機，隨證治之，起效頗豐?，F(xiàn)通過對段富津教授治療不孕的驗案進行分析，以示段富津教授“正氣論”“治病更治人”的臨證思維的靈活運用，以期為臨床上不孕的辨證論治提供參考。

國醫(yī)大師;段富津;不孕

段富津，男，1930年生，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師，國醫(yī)大師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承第二、三、四、五批指導(dǎo)老師，黑龍江省名老中醫(yī)，獲首屆中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎、中華中醫(yī)藥學(xué)會成就獎、中華中醫(yī)藥學(xué)會終身理事。懸壺66載，擅長診治內(nèi)科、婦科、兒科各種疑難病癥，段富津教授臨證立足中醫(yī)理論，注重辨證施治［1-3］，現(xiàn)將其治療不孕驗案介紹如下。

不孕，指育齡期婦女，夫婦同居，性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕而2年未受孕者［4-5］。《素問·骨空論》云:“督脈者……此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝。其女子不孕?！碧岢龆矫}病變，可致不孕;同時提出“不孕”的病名。漢·張機在其《金匱要略·婦人雜病脈證篇》中云:“溫經(jīng)湯……亦主婦人少腹寒，久不受胎”?？梢姴辉信c沖任虛寒，瘀血內(nèi)停密切相關(guān)。晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病篇》中云:“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之?！敝赋鲳鲅芍虏辉?，并提出針灸療法。隋·巢元方《諸病源候論》中對不孕的病因病機認(rèn)識頗深，云:“若夫病婦疢，須將佴，故得有效也。”認(rèn)識到不孕非女子獨病;并將不孕列為“月水不利”“月水不通”“子臟冷”“帶下”“結(jié)積”五種“無子候”，全面地討論了不孕的病因病機。唐·孫思邈在《備急千金要方·婦人方三卷》與《千金翼方·婦人方四卷》中，將求子篇列諸篇之魁，稱不孕為“不孕絕產(chǎn)”“全不產(chǎn)”“斷緒”等，云:“婦人者，眾陰所集，常與濕居……月水去留，前后交互，瘀血停滯，中道斷絕，其中傷墮，不可俱論矣?！碧岢鲳鲅侵虏辉械年P(guān)鍵病因。并詳細(xì)記載了多首治療不孕的方劑。宋·《圣濟總錄》列“婦人無子”篇，云:“婦人所以無子者，沖任不足、腎氣虛寒也。……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子。”明確提出不孕的病因與沖任不足，腎氣虛寒相關(guān)，并載承澤丸、禹余糧湯等治療不孕的方劑。宋·嚴(yán)用和《濟生方》云:“婦女血衰而氣旺，是謂夫病婦疹，皆使人無子。治療之法，女子當(dāng)養(yǎng)血抑氣，以減喜怒……依方調(diào)治，陰陽和平，則婦人樂有子矣?！敝赋雠託庥粞摽芍虏辉?，并提出疏肝養(yǎng)血之法。金·張從正《儒門事親》中提出陰陽不調(diào)是致無病無子的根源，給出“降心火，益腎水”的治則。元·朱震亨云:“若是肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術(shù)、臺芎、防風(fēng)、羌活、滑石，或?qū)禍悺！薄叭羰乔邮菪约敝?，?jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣。宜涼血降火，或四物加香附、黃芩、柴胡，養(yǎng)血養(yǎng)陰等藥可宜?！碧岢鎏禎?、胞宮血虛不孕，并給出了具體的治法。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云:“欲求子者，必先審其婦之月經(jīng)調(diào)否?！睆娬{(diào)治療不孕調(diào)經(jīng)的重要性。

1 中氣虛弱

楊某某，女，35歲。2011年10月20日初診?；楹?年無子，欲求嗣?，F(xiàn)倦怠乏力，身體消瘦，頭暈，視物模糊，納差便溏，畏寒肢冷，月經(jīng)量多色淡，經(jīng)期伴少腹重墜感，余可。舌淡略胖大，脈沉細(xì)無力。處方:黃芪10 g，白參5g，炙甘草10 g，當(dāng)歸5 g，陳皮5 g，柴胡5 g，升麻5 g，炒白術(shù)10 g，桂枝5 g，雞內(nèi)金10 g，7劑。10月27日二診:藥后仍食欲不佳，其余諸癥緩解，舌淡略胖大，脈弱，上方加焦山楂10 g，炒白術(shù)改生白術(shù)10 g，14劑。11月10日三診:自述服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，食欲大增，體重增加3斤，舌淡紅，脈略細(xì)。處方:黨參10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，續(xù)斷10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，7劑，囑其經(jīng)期無需停藥。11月17日四診，患者述11月12日行經(jīng)，少腹重墜感基本消失，色淡量可，原方14劑，囑其適當(dāng)加強體育運動，外出運動注意保暖，勿過汗?；颊?012年3月18日復(fù)診，言其自行繼服上方1月余，5天前確診已懷孕。

按語:本例通過四診辨證為中氣虛弱不孕案，《校注婦人良方》指出妊娠生理與“血凝成孕”密切相關(guān)，提出血是妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)，并指出脾胃虛弱，化源無力，營血虧虛，則難于子息。本案患者中氣虛弱，運化失司。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主肌肉四肢百骸。脾氣既虛，則氣血生化不足，而見倦怠乏力，頭暈，視物模糊，畏寒肢冷，月經(jīng)量多色淡，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力;肌肉四肢百骸，失其濡養(yǎng)，而見形體消瘦，脾虛失運，濕濁內(nèi)停，則納差便溏，舌體胖大。施以補氣健脾、升陽舉陷之法，方用補中益氣湯加味。方中黃芪其性甘溫，入脾肺經(jīng)，而補中氣，且升陽舉陷，為君藥。臣以人參，大補元氣;炙甘草補脾和中，君臣相伍，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》云:“黃芪補表氣，人參補里氣，炙草補中氣”有芪外參內(nèi)草中央之妙，可補一身之氣。佐以白術(shù)補氣健脾，雞內(nèi)金助脾運化，二藥合用以資氣血生化之源。其氣既虛，營血易虧，用當(dāng)歸以補養(yǎng)營血，且“血為氣之宅”，可使所補之氣有所依附;氣不足則生寒，佐以少量桂枝以溫陽化氣，助補虛衰之氣;陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯。更加升麻、柴胡為佐使，升陽舉陷，與人參黃芪配伍，可升提下陷之中氣?！侗静菥V目》云:“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也。”諸藥合用，既補益中焦之氣，又升下陷之氣，元氣內(nèi)充。段師處方精當(dāng)，然最妙之處在于藥量輕少，段師云，該患脾胃之氣虛衰，運化失健，藥石亦會加重其運化負(fù)擔(dān)，藥多反無補益之效，“虛不受補也”，故少量藥石，緩生胃氣。二診藥后仍食欲不佳，可見脾胃虛衰之重，時少難解，其余諸癥緩解，加焦山楂及生白術(shù)以助脾胃運化。三診患者自述諸癥好轉(zhuǎn)，食欲及體重增加，又診其舌脈，知其胃氣已復(fù)，調(diào)以八珍湯加減以補氣血之不足，去熟地恐其滋膩復(fù)傷脾胃，加陳皮理氣助運化，調(diào)暢氣機，加續(xù)斷補肝腎強筋骨。四診效不更方，囑其適當(dāng)運動勿過汗防傷正氣。

2 肝氣郁滯

程某某，女，30歲，2009年4月9日初診。結(jié)婚2年余未孕，欲求嗣?，F(xiàn)胸悶，自覺伴氣短，經(jīng)期尤甚，并伴雙乳脹。納可，多夢，二便正常，月經(jīng)周期正常，經(jīng)水偶伴血塊，余可。舌質(zhì)略暗，脈沉弦。處方:柴胡15 g，酒白芍15 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁20 g，郁金15 g，茯苓15 g，焦白術(shù)15g，牡丹皮15g，地龍8 g，炙甘草15 g，7劑。2004月16日二診:自述前天因與家人爭吵，胸悶感加重，并伴心前區(qū)疼痛，近幾日寐差。減焦白術(shù)，減炙甘草量為10 g，加薄荷5 g，14劑。囑其夫亦服逍遙丸調(diào)理。2009年4月30日三診，情志調(diào)和，諸證均明顯好轉(zhuǎn)，改逍遙丸與其夫同服，并囑其夫婦培養(yǎng)共同愛好，多溝通。半年后告知已懷孕。

按語:本例為肝郁氣滯不孕證。肝失疏泄，肝郁氣滯，故見胸悶氣短、易怒及脈弦;氣為血之帥，氣滯日久，血行不利，故見月經(jīng)偶有血塊、舌略暗，甚則難以受孕。段師抓起主證治以疏肝理氣活血治法，施以逍遙散加減。方中柴胡、郁金疏肝解郁，且郁金有活血之效，二藥共為君藥以達(dá)疏肝理氣活血之功;女子以肝為先天，酒白芍、當(dāng)歸、酸棗仁合用養(yǎng)血柔肝，又防柴胡劫肝陰之弊，酒炒白芍又助君藥有疏肝之意，三藥共為臣藥;見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，故佐以白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，達(dá)扶土抑木之效;又佐以地龍、牡丹皮以助郁金活血通絡(luò)，牡丹皮、郁金性涼亦可制肝郁所化之熱。二診癥狀未見好轉(zhuǎn)，反因情志波動加重，去白術(shù)及減炙甘草量，意在防其礙氣，加薄荷以助疏肝。段師本案中運用逍遙散調(diào)之，看之藥物平平，然難能可貴在其“治病更治人”的思維。吾問之為何給其夫服以逍遙丸，段師曰，一者其夫有肝郁脾虛之證;二者，也是主因，女子2年未孕自認(rèn)身體之故，精神壓力較大，加之婆媳關(guān)系不協(xié)，“藥雖逍遙，人不逍遙，難以逍遙”，故調(diào)其夫證以示不孕非其獨過，緩其焦慮。三診，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改逍遙丸以固其效，囑其夫妻多交流，適當(dāng)緩解家庭矛盾以助藥效。

3 痰濕內(nèi)阻

付某某，女，32歲，2010年7月6日初診。患者已婚6年未孕，欲求嗣。現(xiàn)經(jīng)停不至半年余，倦怠乏力，體胖，精神恍惚，心煩多夢，飲食，二便可。西醫(yī)檢查:多囊卵巢，雄激素偏高。舌淡苔白膩，脈滑略數(shù)。處方:法半夏15 g，焦白術(shù)15 g，茯苓10 g，益母草10 g，膽南星10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，枳實10 g，郁金10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，甘草10 g，7劑，并囑其加強體育鍛煉。2007月13日二診，自述跑步后汗出身輕，倦怠乏力感減輕明顯，經(jīng)水仍未至，偶小腹脹痛，余癥好轉(zhuǎn)，舌淡苔白膩，脈弦。減膽南星、郁金，加桃仁15 g，香附20 g，7劑。2007月20日三診，經(jīng)水仍未至，余癥好轉(zhuǎn)，舌淡苔白略膩，脈滑，加紅花15 g，澤蘭20 g，7劑。2010年7月27日四診，自述2007月22日月經(jīng)至，量多，色暗有血塊，經(jīng)行腹痛，2010年7月26日經(jīng)水基本干凈，無腹痛。更方:香附15 g，酒白芍15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，生甘草10 g，生姜3片，薄荷5 g。14劑。半年后來醫(yī)院做胎前檢查，告知服藥后經(jīng)水按期而致，2010年11月份有孕。

按語:本例為痰濕內(nèi)阻。元·朱震亨云:“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。宜行濕燥痰，用膽南星、半夏、蒼術(shù)、川芎、防風(fēng)、羌活、滑石，或?qū)禍?。”肥人多痰濕，濕痰凝聚，蒙蔽心竅，故見精神恍惚、多夢;脾為濕困，運化失司，則肢體困倦;而濕痰郁積，又可阻滯氣機，郁而化熱，熱循經(jīng)上擾心神，故見心煩多夢。痰阻氣滯日久，可見瘀血不行，故見經(jīng)水不利。舌苔白膩，脈滑亦為濕痰之象。治以燥濕祛痰，理氣化瘀之法，方用導(dǎo)痰湯加味。方中膽南星清熱化痰，半夏化痰燥濕，共為君藥。蓋濕痰之生，每因于氣機的失調(diào)，濕痰既成，又可阻滯氣機，施以枳實、陳皮、郁金，達(dá)調(diào)氣以消痰之效，體現(xiàn)了治痰先治氣，氣順則痰消之意，共為臣藥。濕阻氣機，郁而化熱，膽南星、郁金合用又達(dá)解郁清心之效。石菖蒲、郁金豁痰開郁，醒神開竅;益母草、當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng);脾為生痰之源，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，用之可使?jié)駸o所聚，則痰無由生，以治其生痰之源，六藥共為佐藥。炙甘草和中調(diào)藥，為使藥。諸藥合而用之，共奏燥濕祛痰，理氣化瘀之功。囑其加強運動，氣動濕消。二診心煩減輕，脈不數(shù)，減膽南星、郁金，恐寒涼濕聚不除;經(jīng)水仍未至伴小腹脹痛，脈弦，加桃仁、香附活血行氣調(diào)經(jīng)。三診，經(jīng)水仍未至，加紅花、澤蘭以活血調(diào)經(jīng)，同時澤蘭利水助祛濕。四診患者自述月經(jīng)至，量多，色暗有血塊，乃瘀血去之象。更方逍遙散加減，柴胡易香附，理氣疏肝活血，防瘀血不盡。

4 討論

驗案選取上，找其方中無特殊調(diào)經(jīng)種子之劑，看似治孕有“無心插柳”之嫌，然妙在其中不知也。三案明確的體現(xiàn)了段富津教授的臨證思維:1)段師謹(jǐn)遵中醫(yī)理論，衷于辨證施治，注重正氣。認(rèn)為正氣是維持生命的源動力，“正氣存內(nèi)，邪不可干”;正氣不僅能御邪，而且能祛邪。特別提出正氣能“運藥”，藥物治病是通過正氣的運化發(fā)揮功效的。因此他在臨證上非常注重保護正氣，恢復(fù)正氣。案例一中可以體會出段師對正氣及脾胃的重視。2)“治病更治人”。段師提出病證乃病理之偏，然人感其外邪、受困于七情，排除外界因素與自身體質(zhì)息息相關(guān)，自身體質(zhì)為生理之偏，因此他在臨床上“病”“人”同治。案例二中明確得出段師尤重患者情志調(diào)節(jié)，段師云情志之病三分藥七分自我調(diào)節(jié)，然實者是重視調(diào)其“人”。案例一中，囑患者加強體育鍛煉，仍為“調(diào)人”之意，案中其“治病更治人”，思想可見一斑。3)重視氣機?！皻狻辟F流通，一有怫郁，百病叢生。案例二中的疏肝理氣及案例三中的行氣化痰祛濕之法的實施，均是條暢氣機之意，案例一中氣虛之證中用以行氣之陳皮，八珍湯去熟地防滋膩礙脾，實意在調(diào)暢氣機。三則案例，段師施其平常之劑，然達(dá)受孕之功，深諳仲師觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

［1］孔菲，梁雪，劉雙嶺，等.國醫(yī)大師段富津教授治療熱痹驗案舉隅［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2015，43(5):81-82.

［2］韓其茂，陳璐，樸勇洙，等.國醫(yī)大師段富津教授治療經(jīng)前腹痛驗案舉隅［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2017，45(1):106-107.

［3］辜炳銳，范蕊，段富津.段富津教授治療內(nèi)傷發(fā)熱病驗案淺析［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2016，44(2):136-138.

［4］韓鳳娟，董應(yīng)男，王秀霞.王秀霞教授治療腎虛血瘀型不孕癥的臨床經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥信息，2016，33(2):56-58.

［5］王薇華，劉格，楊晶.除濕化濁湯治療NGU感染不孕癥的研究［J］.中醫(yī)藥信息，2015，32(1):91-93.

R249

A

1002-2406(2017)02-0049-03

第二屆國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項目(2014)

唐明哲(1984-)，男，博士，主要研究方向:方劑配伍規(guī)律研究。

畢珺輝*(1980-)，女，博士，副教授，主要研究方向:方劑配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

2016-04-03

修回日期:2016-05-01