王永濤，葛淑琦，師卿杰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

·名師高徒·

張磊教授治療內(nèi)科疾病驗(yàn)案3則*

王永濤1，葛淑琦1，師卿杰2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

張磊教授是全國(guó)名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作研究頗深，學(xué)識(shí)淵博，醫(yī)術(shù)精深，德冠杏林，譽(yù)滿中州。茲選擇張老臨證治療內(nèi)科疾病驗(yàn)案3則，包括背痛、發(fā)熱、便秘，探討其辨證論治的臨床思路，以啟迪后學(xué)。

背痛/中醫(yī)藥療法；發(fā)熱；便秘；張磊；中醫(yī)師；醫(yī)案

張磊教授是全國(guó)名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作研究頗深，學(xué)識(shí)淵博，醫(yī)術(shù)精深，德冠杏林，譽(yù)滿中州。筆者有幸跟師侍診于側(cè)，受益頗深。張老常言：醫(yī)案最能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，分析醫(yī)案是理論聯(lián)系實(shí)踐、提高臨床水平的捷徑。茲選張老臨證治療內(nèi)科疾病驗(yàn)案3則，淺析如下，以饗同道。

1 背 痛

患者，男，33歲，2013年10月9日初診。主訴：背痛2個(gè)月。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)背痛，于某醫(yī)院行彩超檢查，提示肝內(nèi)高回聲、膽囊壁毛糙，診斷為慢性膽囊炎，具體治療不詳?，F(xiàn)癥：背痛，右肩胛內(nèi)側(cè)痛，每隔20 d即口腔潰瘍(持續(xù)已1 a)，勞累時(shí)潰瘍加重，晨起胃脘隱痛，身乏力，大便干稀不調(diào)、時(shí)排出不消化食物，舌淡胖，苔薄黃，脈沉偏弱。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷：背痛。中醫(yī)辨證：脾氣虛弱，下焦相火上炎。治宜健脾益氣，清瀉相火。方擬四君子湯合封髓丹加減，處方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，生山藥30 g，黃柏10 g，砂仁3 g(后下)，炙甘草6 g，生姜3片為引。10劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。2013年10月21日二診：背痛、右肩胛內(nèi)側(cè)痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍右肩痛，手臂抬舉受限，睡覺(jué)后在不知覺(jué)情況下手淫，納可，大便少、較前成形，夜尿1次，腳涼，易乏力，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。上方加鹽知母6 g、酒桑枝30 g、通草6 g，再服15劑。2013年11月11日三診：肩背部疼痛消失，手淫消失，雙足較前溫暖，服藥期間口腔潰瘍未作。囑患者停藥觀察，于1個(gè)月后隨訪，上癥未反復(fù)。

按 脾主運(yùn)化，為后天之本。患者時(shí)有完谷不化，此乃脾虛不運(yùn)所致；舌淡胖、脈沉偏弱亦為脾虛之征；脾氣虛弱，氣血生化乏源，則見(jiàn)身體乏力；夜間手淫為下焦相火偏旺之征；土虛不能伏火，相火上炎，則見(jiàn)口腔潰瘍、舌苔薄黃；“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，勞累時(shí)相火馳張，上熏于口，故潰瘍加重；“脾為孤臟，中央土以灌四旁”[1]，脾虛土弱，不灌四旁，復(fù)因下焦相火上燔，筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)背痛、右肩胛內(nèi)側(cè)痛。此證治宜健脾益氣，清瀉相火。方中以四君子湯加山藥健脾益氣，執(zhí)中央以運(yùn)四旁，使筋脈得養(yǎng)，兼能厚土伏火；合用封髓丹，瀉下焦偏盛之火，以絕相火燔灼之虞；生姜為引，健胃助運(yùn)。二診時(shí)加鹽知母以增清瀉相火之效；因患者足涼，故加酒桑枝、通草暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，通行陽(yáng)氣。

2 發(fā) 熱

患者，女，34歲，2016年8月6日初診。主訴：前胸、雙手心發(fā)熱4個(gè)月余。患者4個(gè)月前行乳腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后出現(xiàn)前胸、雙手心發(fā)熱，欲握涼物，乏力，持續(xù)至今，期間未曾治療?；颊咴?個(gè)月前行尿道口息肉切除術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯不適?，F(xiàn)癥：前胸、雙手心熱，欲握涼物，勞累后加重，乏力，稍活動(dòng)即汗出，易感冒，易上火，口干渴，口周反復(fù)膿皰粉刺，月經(jīng)量大、行經(jīng)1周、血塊多，經(jīng)前乳房脹痛(術(shù)后該癥狀減輕，但未消失)，口中發(fā)甜，大便成形、1次/d，小便黃，舌尖稍紅、質(zhì)淡，苔薄白，脈沉數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性發(fā)熱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)辨證：氣虛發(fā)熱。治宜甘溫除熱。方擬補(bǔ)中益氣湯加減，處方：黨參15 g，黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，柴胡6 g，升麻6 g，當(dāng)歸12 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，地骨皮30 g，生姜3片，大棗5枚(切開(kāi))為引。7劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。2016年8月19日二診：身體較前有力，前胸及雙手心發(fā)熱均明顯減輕。原方繼服10劑。3周后隨訪，發(fā)熱癥狀消失，身體有力，至今未復(fù)發(fā)。

按 患者前胸、雙手心發(fā)熱，病屬內(nèi)傷發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱，虛常責(zé)之氣、血、陰、陽(yáng)之虧虛；實(shí)責(zé)之氣、血、濕等郁結(jié)，壅遏化熱[2]?；颊叻αΑ?dòng)則汗出、易感冒，氣虛之象明顯，細(xì)詢之又有手術(shù)傷及元?dú)庵鞔_誘因，舌質(zhì)淡亦為氣虛之佐證，故辨證為氣虛發(fā)熱。中氣不足，脾不統(tǒng)血，則見(jiàn)月經(jīng)量大；脾虛清陽(yáng)無(wú)以上承，則見(jiàn)口干渴；清陽(yáng)下陷，壅遏化火，陰火上沖，則見(jiàn)前胸、雙手心發(fā)熱、舌尖紅等癥；脾主唇四白，陰火上燔，則見(jiàn)口周膿皰粉刺；陽(yáng)陷入陰，火郁于里，故見(jiàn)沉數(shù)之脈。本病癥狀分為兩類：一類為氣虛表現(xiàn)，一類為火熱表現(xiàn)。氣虛為本，火熱為標(biāo)。方中補(bǔ)中益氣湯原方補(bǔ)脾氣，升清陽(yáng)，治氣虛之本；地骨皮治陰火上沖之標(biāo)，此從權(quán)之法也；再佐姜、棗以增調(diào)和脾胃之效。張老辨證準(zhǔn)確，用藥精審，故能收桴鼓之效。

3 便 秘

患者，女，65歲，2016年8月初診。主訴：便秘8 a。患者8 a前因工作緊張、情緒不佳出現(xiàn)便秘，自服中成藥(具體不詳)效果不明顯?；颊哂刑悄虿〔∈?0 a余。現(xiàn)癥：大便干結(jié)如羊屎、排解困難、3 d一行，心煩急躁，小便黃，口黏干，身乏力，納可，偏熱飲，陣發(fā)烘熱汗出，舌暗紅，苔黃膩，脈沉滯。西醫(yī)診斷：糖尿病自主神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)辨證：血瘀便秘。治宜活血行氣通便。方擬血府逐瘀湯加減，處方:當(dāng)歸15 g，生地黃30 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，懷牛膝15 g，大黃10 g(后下)，生甘草3 g。10劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。2016年8月29日二診：大便仍干，但不再干結(jié)如羊屎，可1次/d，晨起口干，燒心，舌質(zhì)暗，苔黃厚，脈沉細(xì)。處方：生地黃30 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，川芎6 g，桃仁10 g，紅花10 g，雞內(nèi)金10 g，生麥芽15 g，天花粉10 g，大黃10 g(后下)，決明子30 g，生甘草3 g。10劑。2016年9月12日三診：大便已不干，口干、燒心癥狀改善。二診方繼服15劑，以鞏固療效。

按 便秘實(shí)常責(zé)之熱結(jié)、寒凝、氣滯，腑氣不通；虛常責(zé)之氣血陰陽(yáng)之不足，大腸傳導(dǎo)失常。張老獨(dú)辟蹊徑，從瘀論治，雖在意料之外，卻又在醫(yī)理之中，主要原因如下：①久病多瘀，便秘患者腑氣不暢，日久必由氣及血，由氣滯而發(fā)為血瘀；②舌質(zhì)暗紅亦為瘀血之佐證；③患者有消渴病史10 a余，而此病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，瘀血為患，病程長(zhǎng)者無(wú)不兼有瘀血。張老常言:久病多瘀，陳年痼疾當(dāng)先用血府逐瘀湯去其瘀熱，后再酌方。首診用血府逐瘀湯活血行氣，先去其瘀滯；且當(dāng)歸有滑腸之效；桃仁有潤(rùn)腸通便之能；生地黃滋陰以解便結(jié)；更加大黃后下，取其氣銳先行，以增通腑之效。二診時(shí)遵《傷寒論》之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[3]，易赤芍為白芍，并重用至20 g；又加決明子30 g，以增潤(rùn)腸通便之效；因燒心、口干，故稍佐消導(dǎo)、生津之品。后守方續(xù)服，為善后鞏固之法也。

[1]田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：38.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：422.

[3]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：27.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)02-0039-02

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.18

師卿杰，主任醫(yī)師，shiqingjie168@126.com

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012〕148號(hào))

2016-12-12；

2016-12-28