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        論張仲景攻邪法治痰飲

        2017-01-14 08:57:38曾啟宇李金田
        中醫(yī)研究 2017年2期
        關(guān)鍵詞:張仲景

        曾啟宇,張 毅,李金田,李 娟,劉 濤

        (甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,甘肅 蘭州730020)

        ·學(xué)術(shù)探討·

        論張仲景攻邪法治痰飲

        曾啟宇,張 毅,李金田,李 娟,劉 濤

        (甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,甘肅 蘭州730020)

        歸納并探討了汗、吐、下三法在《傷寒雜病論》痰飲病中的應(yīng)用。對(duì)張仲景遣方用藥規(guī)律做整理分析,探明了痰飲病治療之精髓在于給邪以出路,即通過發(fā)汗、通利二便、涌吐痰涎之法,促進(jìn)水液代謝,消除痰飲,飲邪祛則疾病向愈,為臨床治療痰飲病提供了新的思路。

        張仲景;痰飲??;汗法;吐法;下法

        張仲景于《金匱要略》中首次提出“痰飲”病名,并詳細(xì)論述了其類別、證候及治法方藥,開創(chuàng)了痰飲病辨證論治的先河。痰飲有廣義、狹義之分,仲景所論水、濕、飲實(shí)為一物,均屬?gòu)V義痰飲。本文所探討的即為廣義痰飲,既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。因體內(nèi)水液代謝失常,運(yùn)化輸布障礙,水濕集聚于機(jī)體局部臟腑經(jīng)絡(luò),發(fā)為痰飲病。《金匱要略》中痰飲咳嗽病脈證并治篇、水氣病脈證并治篇、痙濕暍病脈證治篇均論治水液代謝失常、飲邪流注所致疾病?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“其高者,因而越之……中滿者,寫之于內(nèi)。其有邪者,漬形以為汗?!焙狗?、吐法、下法是張仲景治療痰飲病的基本法,本文著重探討其在痰飲病中的應(yīng)用。

        1 痰飲病因及致病特點(diǎn)

        1.1 成 因

        《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早指出飲水過度易致痰飲,即“渴暴多飲,而易入肌皮腸胃之外”?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下。甚者則悸,微者短氣”?!吨T病源候論·諸飲候》言:“諸飲者,三焦不調(diào),而因飲水多,停積而成痰飲。”《金匱要略方論本義》曰:“飲即水也,入胃而脾濕不足以輸之,斯留為飲?!憋嬎^多,水濕不運(yùn),代謝失常,上犯于肺發(fā)為心悸、氣短、喘滿;停聚中焦,脾胃運(yùn)化無力,水液積聚,不能正常宣發(fā)、熏膚、充身、澤毛,則“谷氣下流”。故而飲水過多、脾虛運(yùn)化無力可認(rèn)為是導(dǎo)致痰飲生成的直接原因。

        1.2 致病特點(diǎn)

        痰飲致病具有流動(dòng)性和全身性。流于何處,積于何處,病生何處?!短碉嬁人圆∶}證并治》篇中將痰飲分為4類:水走腸間,謂之痰飲;飲流肋下,謂之懸飲;飲歸四肢,謂之溢飲;飲停胸膈,謂之支飲。痰飲隨氣血津液流注全身,隨機(jī)體代謝在體內(nèi)走竄內(nèi)擾,伏留于臟腑經(jīng)絡(luò)而作祟,使機(jī)體產(chǎn)生不同的生理改變,故人體所生疾病皆多與痰飲相關(guān)。

        2 治痰飲三法

        飲邪在表、在上者,發(fā)汗解肌,宣通腠理,使飲邪外散,稱為汗法;飲邪在里、在下者,利水而下,瀉水逐飲,蕩滌腸胃,稱為下法;飲邪積聚胸中,其位高者,因而越之,稱為吐法。

        2.1 汗法治痰飲

        “邪在表者皆可汗。”[1]《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出:病溢飲者,大、小青龍湯發(fā)汗治之?!秱摗返?1條言:“傷寒,心下有水氣,咳而微喘……小青龍湯主之?!薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》中指出:“風(fēng)水,一身悉腫,脈浮,越婢湯主之。”“水之為病,發(fā)其汗即已,脈沉者宜麻黃附子湯?!薄靶南聢?jiān)大如盤,水飲所作,桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之?!薄督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》見“濕家身煩疼,與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗”?!秱摗返?4條言:“水逆者,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。”

        痰飲流注四肢。當(dāng)汗出而不汗出者,有表證,當(dāng)以辛溫之品發(fā)汗以開腠理,散表之水氣;宣肺氣,通水道,開鬼門以助汗出。代表方劑大、小青龍湯。溢飲之陽熱實(shí)證,治以大青龍湯;溢飲之虛寒證,治以小青龍湯?!秱摗返?9條言:“傷寒,脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí)……大青龍湯發(fā)之?!鄙聿煌吹?、脈緩,為飲邪所致;傷寒、脈浮見于表證;乍有輕時(shí)因痰飲具有流動(dòng)性、進(jìn)退有時(shí)。大青龍湯中麻黃、桂枝發(fā)汗解表以祛飲邪,杏仁宣肺,生姜散皮水??榷⒋瑸樗谏辖?,上者發(fā)之,小青龍是也[2]。小青龍湯外散表邪、內(nèi)消水飲,方中麻黃配桂枝發(fā)汗、開腠理、散里飲,細(xì)辛、干姜、半夏溫肺化飲,芍藥利水、滋陰、疏肝氣。龐安曾言:“善治痰者,不治痰先治氣,氣順則一身津液亦隨氣而順矣?!贝诵∏帻埥M方之妙也。諸有水者,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈,如越婢湯、越婢加術(shù)湯。麻黃細(xì)辛附子湯為少陰病發(fā)汗之方,麻黃、細(xì)辛發(fā)表祛水,散表之寒水。五苓散治療水氣不疏,方中借辛溫之桂枝,小發(fā)汗,逐水氣,解表里。汗法適用于痰飲之邪聚于肌表,或風(fēng)邪外束,腠理難開,使用發(fā)汗之法使邪從表出。使用汗法,當(dāng)顧護(hù)陽氣和津液,不可發(fā)汗太過,遍身漐漐微似有汗為佳。

        2.2 吐法治痰飲

        邪在上者均可吐[1],《素問·陰陽應(yīng)象大論》最早提出“其位高者,因而越之”,代表方劑瓜蒂散?!秱摗返?24條言:“少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復(fù)不能吐……此胸中實(shí),不可下也,當(dāng)吐之?!贝藶槔镉泻嬐>畚钢?,借瓜蒂散之力順勢(shì)吐之,助胃中痰飲以越之?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“濕氣在上,以苦吐之。”方中瓜蒂味苦,赤小豆味酸,酸苦涌泄;香豉汁助涌吐。三藥合用,以吐胸中壅塞之痰飲。

        《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》言:“太陽中暍,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂湯主之。”此暑濕病為水濕挾暑氣所致,水去則暑無所依,痛不治自解也。瓜蒂,涌吐之要藥,主下水,兼袪身面四肢水氣[3]。

        宋本《傷寒論·辨可吐第十九》中記載:“病胸上諸實(shí),胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,此可吐之,利則止?!贝藶樘迪眼兆枭辖?,聚于胸中,吐后利止,故屬高位之痰飲,治以吐法。仲景使用吐法的病機(jī)為痰實(shí)之邪停滯胸膈,氣機(jī)不利,病在上焦,有上越之勢(shì),此均可順其勢(shì)而吐之以驅(qū)邪外出。

        2.3 下法治痰飲

        “邪在下者皆可下”[1],通腑瀉濁,飲從下走之。仲景在《金匱要略》中指出:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅(jiān)……木防己湯主之?!薄爸э嬓貪M者,厚樸大黃湯主之?!薄安绎嬚撸畻棞髦??!薄爸э嫴坏孟?,葶藶大棗瀉肺湯主之。”“心下續(xù)堅(jiān)滿,留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之?!薄八c血俱結(jié)在血室,大黃甘遂湯主之?!薄秱摗芬嘤涊d:“水結(jié)在胸脅,大陷胸湯主之。”“腸間有水氣,已椒藶黃丸主之?!?/p>

        木防己行膈間水飲,去水力甚,大劑量使用可通利二便,配以石膏解熱、稀痰[4],使痰飲從二便瀉出。厚樸大黃湯用于實(shí)證,厚樸、枳實(shí)消食水脹滿,大黃蕩滌胃腸。甘遂半夏湯下氣利水,瀉心下留飲。十棗湯攻下逐水,正如柯琴所言“心下痞滿,是水在中焦,中滿者瀉之,十棗湯是也”。葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水,破堅(jiān)逐邪,瀉肺中痰飲。大陷胸湯中甘遂、大黃蕩滌胃上胸脅之水。大黃甘遂湯中甘遂攻水,大黃攻血。己椒藶黃丸中防己、椒目、葶藶子均利尿逐水,配伍大黃,前、后分消,二便通,水飲逐。此類方劑水氣客于大腸,使用瀉法蕩滌胃腸,通利二便,從而達(dá)到祛除痰飲、治愈疾病的目的。

        3 小 結(jié)

        痰飲之治,于張仲景痰飲各方中可歸納為攻邪三法:即汗法,如大小青龍湯、越婢湯、麻黃附子湯、麻黃加術(shù)湯等;吐法,如瓜蒂散;下法,如木防己湯、厚樸麻黃湯、甘遂半夏湯、十棗湯、己椒藶黃丸、大陷胸湯等。后世醫(yī)家繼承并發(fā)揚(yáng)了仲景治痰飲之法,如金元四大家張從正,善用攻法,并言“余論汗吐下三法,先論攻其邪,邪去而元?dú)庾詮?fù)”,其深知“攻邪”的實(shí)質(zhì)是“逐痰飲”,因而能大膽遣方,靈活用藥,救人無數(shù)。其攻邪三法是基于《傷寒雜病論》諸法的發(fā)展與補(bǔ)充,展現(xiàn)了《傷寒雜病論》更為靈活的臨床運(yùn)用。

        張仲景治療痰飲提倡因勢(shì)利導(dǎo),強(qiáng)調(diào)給邪出路,從而拓寬臨床治療此類疾病的思路。筆者認(rèn)為:凡飲邪流注肌表者,均可使用汗法,如麻桂劑,開腠理,散水邪。凡病挾痰飲在上者,如頭暈?zāi)垦!⑿刂刑祵?shí)、心中煩滿、痰厥口襟、宿食痰涎在上、人事不省等,皆可使用吐法[5],如后世醫(yī)家所創(chuàng)三圣散、常山散等,涌吐痰涎,暢達(dá)氣機(jī),宣通上下。凡痰飲夾六邪在里者,如痰與血結(jié)之瘀血、與寒邪、熱邪所結(jié)之結(jié)胸、與食結(jié)之腹?jié)M寒疝等,均可使用下法,如承氣湯、陷胸湯等。三法應(yīng)中病即止,不必盡劑,使用時(shí)要注意藥物用量和后期調(diào)護(hù),以防損傷人體正氣。

        [1]張從正.子和醫(yī)集[M].鄧鐵濤編校.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:62-77.

        [2]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1998:49-50.

        [3]顧觀光.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:北京學(xué)苑出版社,2007:283.

        [4]鮑艷舉,花保金,侯煒.胡希恕金匱要略講稿[M].北京:學(xué)苑出版社,2008:248-250.

        [5]張子和.儒門事親[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:22.

        (編輯 陶 珠)

        1001-6910(2017)02-0003-03

        R222

        A

        10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.02

        2016-10-31;

        2016-12-27

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