王龍， 高敏， 丁櫻

丁櫻教授辨治小兒腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)舉隅

王龍， 高敏， 丁櫻

丁櫻教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)小兒腎病綜合征病因病機(jī)的準(zhǔn)確把握，自擬腎病方切中腎病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病機(jī)，提出了激素-中藥序貫療法以調(diào)整患兒陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)，在治療的整個(gè)過(guò)程中重視活血化瘀，合理使用雷公藤多苷，治療上兼顧清源潔流從而減少病情的反復(fù)，本文總結(jié)了丁櫻教授治療兒童腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)，有很好的臨床及理論指導(dǎo)意義。

腎病綜合征； 辨證； 兒童

腎病綜合征是由各種病因引起腎小球毛細(xì)血管通透性增高，使大量血漿蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為主要特征。西醫(yī)治療本病多用激素及免疫抑制劑，副作用大且易反復(fù)。大量臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥可以減少激素及免疫抑制劑的副作用，并且能有效減少病情反復(fù)。丁櫻教授為全國(guó)名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府津貼專(zhuān)家，從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作近40年，博覽醫(yī)籍，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒腎病治療有較深造詣。筆者有幸跟師侍診，受益頗多，現(xiàn)將其辨治小兒腎綜經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨標(biāo)本虛實(shí)

丁櫻教授認(rèn)為本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，正氣虛弱為本，邪實(shí)蘊(yùn)郁為標(biāo)。小兒臟腑嬌嫩，久病體虛，外邪入里致使肺脾腎三臟虧虛，氣化、運(yùn)化功能失常，封藏失司，精微外泄，出現(xiàn)蛋白尿；水液停聚、泛溢肌膚發(fā)為水腫。《景岳全書(shū)·腫脹》：“凡水腫等證，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾?！迸R床上本證表現(xiàn)為肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛等，標(biāo)證為外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁等[1]。本證以肺脾氣虛及腎陰陽(yáng)兩虛為核心，標(biāo)證中以外感、濕熱及血瘀為突出，故治療以益氣健脾，滋補(bǔ)腎之陰陽(yáng)為主要方法，同時(shí)必須標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，適時(shí)給予宣肺、清熱、活血化瘀[2]。丁櫻教授根據(jù)這一原則及多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬“腎病方”，其基本組方為：黃芪30 g,太子參、菟絲子、桑寄生、生地黃、知母各15 g，酒蓯蓉、當(dāng)歸、丹參、黃芩各10 g，連翹、甘草各6 g。方中黃芪、太子參補(bǔ)脾腎之氣，太子參兼能滋陰，氣陰雙補(bǔ)；菟絲子、桑寄生、酒蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)；生地、知母滋補(bǔ)腎陰兼以清熱，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血化瘀；黃芩、連翹清熱解毒。全方溫陽(yáng)與滋陰兼?zhèn)洌稣c祛邪兼顧，切中腎病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病機(jī)。臨床以本方為基礎(chǔ)加減，運(yùn)用多年取得很好的療效。

2 激素——中藥序貫辨證治療

激素是治療小兒腎綜的重要藥物，類(lèi)似陽(yáng)剛燥熱之品、氣味純陽(yáng)之中藥，故為“壯火”，丁櫻教授提出“早期、足量、長(zhǎng)程、緩減”的使用原則?；诒静”咎摌?biāo)實(shí)之基本病機(jī)加之服用激素而致陰陽(yáng)失調(diào)序貫演變的病機(jī)特點(diǎn)，丁櫻教授提倡以調(diào)整陰陽(yáng)失衡為目的的激素-中藥序貫療法。丁櫻教授認(rèn)為，小兒腎病在應(yīng)用激素情況下，呈現(xiàn)為陽(yáng)虛水泛、陰虛火旺、氣陰兩虛和陽(yáng)氣虛弱的序貫演變規(guī)律[3]。

陽(yáng)虛水泛證出現(xiàn)在未用或激素應(yīng)用早期(2周內(nèi))，此期激素耗傷陰津尚不明顯，主要取決于腎病本身的本虛本質(zhì)，多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛或脾虛濕困的癥候，治療以腎病方加大腹皮、豬苓、薏苡仁、桂枝加減以溫陽(yáng)益氣，化瘀利水。

陰虛火旺證出現(xiàn)在激素誘導(dǎo)緩解期(用足量激素2周后或長(zhǎng)期用激素)，隨著激素的大量應(yīng)用，其火熱之性顯現(xiàn)，灼傷肝腎陰精，患兒在陽(yáng)虛基礎(chǔ)上逐漸表現(xiàn)為肝腎陰虛、虛火內(nèi)盛的陰虛火旺證候，治療以腎病方減少黃芪用量加女貞子、黃柏、旱蓮草、砂仁加減以滋陰清熱，溫腎補(bǔ)氣。滋陰藥多礙胃，故加砂仁理氣和胃。

氣陰兩虛證出現(xiàn)在激素鞏固治療階段(減藥期)，陽(yáng)剛燥熱之品減少，其火熱之性亦減，出現(xiàn)耗傷氣陰，成氣陰兩虛癥候，治以腎病方加巴戟天加減以益氣固腎，氣陰雙補(bǔ)，其中黃芪、太子參、蓯蓉用量宜加大，大量外源性激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制，皮質(zhì)醇分泌減少，此期腎陽(yáng)虛最重，故重用補(bǔ)腎藥如巴戟天、蓯蓉等。另外，研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥有興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的作用，有助于減少機(jī)體對(duì)激素的依賴(lài)。

陽(yáng)氣虛弱證出現(xiàn)在激素小劑量維持階段，激素副作用逐漸消失，少火生氣作用減少，患兒又逐漸顯現(xiàn)出脾腎氣虛或陽(yáng)虛癥候，治以腎病方去生地、知母，加巴戟天、白術(shù)、茯苓、砂仁以益氣溫陽(yáng)固腎。本期以脾腎陽(yáng)虛為主，故加用補(bǔ)脾之品，另外，此期少有陰虛之象，故去滋陰之品。

3 活血化瘀貫穿始終

丁櫻教授在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)腎病的本虛與標(biāo)實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化。如正虛之本易感外邪，化熱致瘀，而成標(biāo)實(shí)之瘀，而標(biāo)實(shí)之瘀又進(jìn)一步耗傷臟腑之氣，使正氣更虛，并加重濕熱等標(biāo)證，瘀血又成為疾病之本，形成了瘀血的標(biāo)本轉(zhuǎn)化。可見(jiàn)，瘀血是貫穿于病程始終的病理產(chǎn)物，是水腫形成，推動(dòng)疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[4]。《金貴要略》：“血不利，則為水?！薄堆C論》：“水病則累血?！爆F(xiàn)代研究證實(shí)本病常存在高凝狀態(tài)，主要與血液濃縮、凝血因子改變、血小板功能亢進(jìn)等因素密切相關(guān)。另外，本病水腫時(shí)低血容量及激素的應(yīng)用等，加重腎病高凝狀態(tài)。活血化瘀的中藥可以阻斷腎病的病理?yè)p害，促進(jìn)腎小球損傷修復(fù)，延緩病情進(jìn)展，還可以阻斷免疫發(fā)病途徑及減少免疫復(fù)合物沉積，從而減輕腎臟損害。

基于以上認(rèn)識(shí)，丁櫻教授根據(jù)《素問(wèn)》“去菀陳莝”之旨，在腎病的全程治療中均配合活血化瘀的方法。臨證時(shí)在辨證施治的基礎(chǔ)上常加用丹參、當(dāng)歸、三七、蒲黃等藥物以活血化瘀，能夠有效減少病情反復(fù)，還可提高激素的敏感性，臨床治療取得滿(mǎn)意的療效。

4 合理使用雷公藤多苷

現(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤多苷具有明顯的抗炎及免疫抑制作用，可抑制腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增生，在保護(hù)和修復(fù)足細(xì)胞損傷的同時(shí)減輕腎病蛋白尿[5]。雷公藤和激素的作用機(jī)制有異同之處，對(duì)激素有效的病種常常對(duì)雷公藤多苷也有較好的反應(yīng)，對(duì)激素?zé)o效者，雷公藤多苷仍可有效，兩者聯(lián)合可加強(qiáng)療效[6]。丁教授就雷公藤多苷在小兒腎病中的合理應(yīng)用做了系統(tǒng)的臨床及科研工作，在治療小兒腎病尤其是難治性腎病時(shí)主張加用雷公藤多苷。在激素減量的過(guò)程出現(xiàn)病情反復(fù)的病例，加用雷公藤多苷常可減少反復(fù)，使激素順利減量。對(duì)于激素耐藥或療效雖好、副反應(yīng)難耐受的腎綜患兒，可通過(guò)應(yīng)用小劑量激素加雷公藤多苷而得到緩解。劑量上，丁櫻教授認(rèn)為小兒雷公藤以1.5 mg/(kg·d)為最佳，療程須控制在3個(gè)月以?xún)?nèi)[7]。一般服用雷公藤的同時(shí)加用保肝藥，中藥加用黃精、菟絲子等補(bǔ)腎藥以減輕性腺損傷。

5 兼顧清源潔流

臨床上腎綜患兒多水腫消退后唯尿液混濁經(jīng)久不退，丁櫻教授認(rèn)為此類(lèi)以尿液混濁為主者應(yīng)歸屬“腎病尿濁”范疇，經(jīng)過(guò)多年臨證發(fā)現(xiàn)，腎病尿濁的反復(fù)或加重，皆有風(fēng)邪夾寒或夾熱或夾毒蘊(yùn)結(jié)于肺。肺為華蓋，為水之上源，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多首先由表犯肺，肺因風(fēng)窒，水由風(fēng)起，風(fēng)激水濁，源不清則潔不流[8]。治療上丁櫻教授常在原辨證的基礎(chǔ)上采用清源潔流三法，腎病尿濁之風(fēng)邪夾寒者加用炙麻黃、桂枝、防風(fēng)、浮萍以疏風(fēng)散寒潔流；風(fēng)邪夾熱者加用金銀花、連翹、冬凌草、蘆根以疏風(fēng)清熱潔流；風(fēng)邪夾毒者加用金銀花、連翹、蒲公英、黃芩、射干以疏風(fēng)解毒潔流。丁櫻教授在辨證施治的基礎(chǔ)上兼顧清源潔流，每起畫(huà)龍點(diǎn)睛之效。

現(xiàn)代研究亦證實(shí)，腎綜患兒尿蛋白復(fù)發(fā)或加重與呼吸道感染密切相關(guān)[9]。西醫(yī)重視感染的清除，這有助于尿檢恢復(fù)。

[1] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：158-163.

[2] 丁櫻.小兒腎病的證治研究[J].河南中醫(yī),2001,21(5):1-2.

[3] 丁櫻,閆永彬,任獻(xiàn)青,等.小兒腎病激素-中藥序貫論治法探析[J].中醫(yī)雜志,2013,54(13):1103-1104.

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[5] 陳朝紅,劉志紅,孫驊,等.雷公藤甲素干預(yù)足細(xì)胞病變的體外觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(2):119-126.

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[7] 丁櫻.重新認(rèn)識(shí)雷公藤在兒科的治療作用及其副反應(yīng)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(1):1-4.

[8] 閆永彬,丁櫻,任獻(xiàn)青,等.丁櫻學(xué)術(shù)思想及臨證精華述要[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(1):132-134.

[9] 閆永彬,丁櫻,任獻(xiàn)青,等.丁櫻教授腎病尿濁“風(fēng)激水濁”病機(jī)說(shuō)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(11):3290-3292.

(本文編輯：劉穎)

Professor Ding Ying's experience in differentiated treatment for children with nephrotic syndrome

WANGLong，GAOMin，DINGYing.

HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450008，China

Based on years of clinical experience and correct understanding of the etiology and pathogenesis of childhood nephritic syndrome, Prof. Ding Ying has made a prescription for the disease by herself. She puts forward the hormone-Chinese medicine sequence therapy, according to the disease's etiology of being mixed of root causes and symptoms (deficiency in root with actual symptoms), to adjust the Yin-Yang imbalance in children. During the whole process of treatment, attention is paid to promoting blood circulation to remove stasis and tripterygium glycosides is used properly. In treatment it's also necessary to clear the origin and the process in order to reduce the relapse of the disease. This paper summarized Prof. Ding Ying' experience in the treatment of children with nephrotic syndrome, which is of great clinical and theoretical significance.

Nephrotic syndrome； Differentiation； Children

450008 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中醫(yī)兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生(王龍，高敏)；河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(丁櫻)

王龍(1989-)，男，河南中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：小兒腎臟病的中醫(yī)藥治療

高敏，E-mail：804464264@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.029

R725.8

A

1674-3865(2017)04-0361-03

2017-01-08)

臨證心得