郝曉廣 毛衛(wèi)紅

小骨窗顯微血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血106例分析

郝曉廣 毛衛(wèi)紅

目的 探討臨床對(duì)高血壓腦出血患者運(yùn)用小骨窗顯微血腫清除術(shù)處理的可行性。方法 106例高血壓腦出血患者, 均給予小骨窗顯微血腫清除術(shù)治療, 觀察血腫清除效果, 參照格拉斯哥昏迷量表(GCS)和日常生活能力量表(ADL)評(píng)估其預(yù)后效果。結(jié)果 106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%), 清除滿(mǎn)意率為95.28%。7例住院期間因腦衰竭、嚴(yán)重肺部感染死亡。治療后GCS評(píng)分為(13.52±1.32)分, 高于治療前的(7.64±1.83)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后ADL分級(jí), Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)20例、Ⅴ級(jí)19例, Ⅰ～Ⅲ級(jí)生活能力良好者67例, 占63.21%。結(jié)論 對(duì)高血壓腦出血患者運(yùn)用小骨窗顯微血腫清除術(shù)進(jìn)行治療, 具有微創(chuàng)、療效高與病死例數(shù)少等特點(diǎn), 而且可有效改善預(yù)后, 是治療高血壓腦出血的一種重要手段, 適合臨床加強(qiáng)普及。

小骨窗顯微血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；可行性

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage , HICH)是神經(jīng)外科病種中相對(duì)嚴(yán)重的一種, 其主要有起病急、易進(jìn)展與死殘率高等典型特征, 若臨床錯(cuò)過(guò)施救時(shí)機(jī), 極易加重對(duì)患者生理健康的損害, 甚至對(duì)其生命安全構(gòu)成威脅［1］。小骨窗顯微血腫清除術(shù)是目前公認(rèn)治療本病的一種可靠手段,本研究對(duì)本院近4年106例應(yīng)用此術(shù)式治療的高血壓腦出血患者進(jìn)行綜合性回顧與分析, 總結(jié)小骨窗顯微血腫清除術(shù)對(duì)本病的治療經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例高血壓腦出血病例均由本院2010年5月～2014年5月收錄并治療, 其中男63例、女43例,年齡33～78歲, 平均年齡(53.5±8.2)歲；所選患者均存在高血壓病史, 后經(jīng)顱腦CT掃描提示有顱內(nèi)出血癥狀, 包括基底節(jié)區(qū)出血51例、皮層下出血38例、丘腦出血17例, 其中34例血腫破入腦室。根據(jù)多田氏公式估測(cè)血腫量［1］, 其中23例出血量＜30 ml, 58例出血量在30～80 ml, 25例出血量＞80 ml。所選患者均在發(fā)病12 h內(nèi)到本院就診, 并接受小骨窗顯微血腫清除術(shù)治療。

1.2 方法 106例患者均經(jīng)小骨窗顯微手術(shù)清除血腫。術(shù)前經(jīng)CT機(jī)定位血腫位置及其范圍, 麻醉采取氣管插管全身麻醉式, 直切口經(jīng)與最大血腫相距最短且保持垂直的頭皮入路, 大小在4～5 cm左右, 經(jīng)顱骨鉆孔后, 選取銑刀、咬骨鉗等對(duì)骨窗直徑進(jìn)行放大, 以2.5～3.5 cm為宜。再取“十”字形剪將硬腦膜切開(kāi), 取腦穿針對(duì)血腫塊進(jìn)行穿刺, 穿刺時(shí)需避開(kāi)血管豐富區(qū)域, 以避免損傷血管與神經(jīng), 對(duì)血腫位置與深度進(jìn)行定位, 給予部分減壓, 然后將穿刺點(diǎn)放大, 在顯微鏡監(jiān)視下將皮層仔細(xì)切開(kāi)約1.0～1.5 cm, 在穿刺通道牽引下抵達(dá)血腫位置, 選取吸引器將血腫徹底吸除, 操作時(shí)需保持動(dòng)作緩慢、輕柔, 部分血腫較大者, 可在電凝后再進(jìn)行吸除,部分血腫較深或與腦組織粘連緊密者, 僅需給予大部吸除,以降低顱內(nèi)壓。術(shù)中止血可選擇吸收性明膠海綿、止血紗布或雙極電凝器處理, 具體視滲血點(diǎn)程度而定。對(duì)殘腔的沖洗選取適量生理鹽水操作, 待明顯止血后, 給予引流管留置,常規(guī)對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合, 術(shù)后3 d將導(dǎo)管拔除。根據(jù)患者有無(wú)血腫破入腦室, 考慮是否給予腦室導(dǎo)管留置, 若破入腦室血腫塊較大, 還需給予尿激酶注射處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2,3］觀察患者血腫清除情況, 包括基本清除、有效清除和清除不良, 清除滿(mǎn)意率=(基本清除+有效清除)/總例數(shù)×100%。參照GCS評(píng)定本實(shí)驗(yàn)患者治療前后的昏迷程度, 量表共15分, 主要包括睜眼、運(yùn)動(dòng)與語(yǔ)言等三項(xiàng), 分值越低昏迷程度越重, 分值與昏迷程度成反比例。同時(shí)由ADL對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行分級(jí), ①Ⅰ級(jí)：日常生活能力完全恢復(fù)；②Ⅱ級(jí)：基本能夠獨(dú)立生活；③Ⅲ級(jí)：行走時(shí)需扶拐, 無(wú)法獨(dú)立生活；④Ⅳ級(jí)：意識(shí)清晰, 但需臥床；⑤Ⅴ級(jí)：生存狀態(tài)呈植物型。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)表示生活能力良好, Ⅳ～Ⅴ級(jí)說(shuō)明預(yù)后性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 治療后, 本組106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%),清除滿(mǎn)意率為95.28%。7例住院期間因腦衰竭、嚴(yán)重肺部感染死亡。

2.2 預(yù)后情況 治療后, 本組患者的GCS評(píng)分為(13.52± 1.32)分, 高于治療前的(7.64±1.83)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后ADL分級(jí), Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)20例、Ⅴ級(jí)19例, Ⅰ～Ⅲ級(jí)生活能力良好者67例,占63.21%。

3 討論

高血壓腦出血是危害人類(lèi)生理健康與生命安全的一種臨床急癥, 國(guó)內(nèi)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì), 目前約50/10萬(wàn)～80/10萬(wàn)的患者可能患上本病, 內(nèi)科保守療法對(duì)治愈本病有一定療效, 但其對(duì)病死率的控制效果不佳, 約50%～70%的患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍有病死風(fēng)險(xiǎn)［4-9］。腦出血損傷腦組織的表現(xiàn)在于：①機(jī)械壓迫直接損害腦組織；②顱腦血腫對(duì)周?chē)M織造成繼發(fā)性損害。腦組織繼發(fā)損傷通常始于腦出血6 h后, 是進(jìn)一步造成神經(jīng)功能缺損的首要因素［4,10-12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí), 發(fā)生急性腦出血時(shí), 血腫四周的缺血半暗帶主要呈局部腦血流量(rCBF)降低表現(xiàn), 相比出血區(qū), 其累及范圍更大, 對(duì)患者的神經(jīng)功能損害更嚴(yán)重。因此, 盡早實(shí)施手術(shù)治療, 對(duì)清除血腫、保護(hù)神經(jīng)功能有其必要意義。

小骨窗顯微血腫清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù), 能夠根據(jù)患者的血腫位置, 選擇合適的入路方式, 并在直視下對(duì)血腫進(jìn)行快速有效清除, 具有手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血少、迅速控制顱內(nèi)壓等諸多特點(diǎn), 對(duì)治療本病有其代表性。夏詠本等［5］研究對(duì)39例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者采取小骨窗血腫清除術(shù)施治, 病死率僅為5.13%, 共26例血腫清除超過(guò)90%, 其余10例血腫清除程度在80%～90%左右。林喜容等［6］對(duì)96例高血壓腦出血患者分組行手術(shù)治療, 提示小骨窗組的療效要相比傳統(tǒng)開(kāi)顱組更高, 神經(jīng)功能缺損評(píng)分與日常生活能力評(píng)分要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱組。本研究表明, 治療后, 本組106例患者中, 基本清除81例(76.42%)、有效清除20例(18.87%)、清除不良5例(4.72%), 清除滿(mǎn)意率為95.28%。7例住院期間因腦衰竭、嚴(yán)重肺部感染死亡。治療后, 本組患者的GCS評(píng)分為(13.52±1.32)分, 高于治療前的(7.64±1.83)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后ADL分級(jí), Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)20例、Ⅴ級(jí)19例, Ⅰ～Ⅲ級(jí)生活能力良好者67例, 占63.21%。與相關(guān)報(bào)道一致［2,6,7］。

需注意的是：①小骨窗顯微手術(shù)的術(shù)野有限, 需由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作, 且術(shù)中確保有良好照明；②術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔、準(zhǔn)確, 以免牽拉對(duì)鄰近組織造成損傷；同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)微細(xì)血管的辨認(rèn), 注意對(duì)活動(dòng)性滲血點(diǎn)的止血［8,13-16］；③術(shù)中盡可能將血腫吸除干凈, 部分血腫體積偏大或與組織粘連密切者, 操作時(shí)無(wú)需徹底清除血腫, 僅需起到減壓作用即可, 以免損傷到腦組織, 甚至造成患者死亡；④術(shù)后積極予以抗生素預(yù)防感染, 可加強(qiáng)對(duì)肺部感染的規(guī)避；血壓的控制可選取硝酸甘油、β-受體阻滯劑用藥, 而部分存在凝血功能異常者, 需及時(shí)進(jìn)行糾正, 同時(shí)維持水電解質(zhì)與酸堿的平衡, 以提高預(yù)后效果, 避免異?，F(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述, 對(duì)高血壓腦出血患者運(yùn)用小骨窗顯微血腫清除術(shù)進(jìn)行治療, 具有微創(chuàng)、療效高與病死例數(shù)少等特點(diǎn), 而且可有效改善預(yù)后, 是治療高血壓腦出血的一種重要手段,適合臨床加強(qiáng)普及。

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Analysis of removal of microscopic hematoma in small bone window for the treatment of 106 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage

HAO Xiao-guang, MAO Wei-hong.
Department of Neurosurgery, Shandong Province Pingyi County People’s Hospital, Linyi 273300, China

Objective To explore feasibility of hypertensive intracerebral hemorrhage patients treated by removal of microscopic hematoma in small bone window in clinical. Methods A total of 106 intracerebral hemorrhage patients all received removal of microscopic hematoma in small bone window, and observed their hematoma removal effect. Prognostic effect of patients was evaluated by Glasgow coma scale (GCS) and activity of daily living scale (ADL). Results Among 106 patients, there were 81 basic removal cases (76.42%), 20 effective removal cases (18.87%) and 5 poor removal cases (4.72%), with removal satisfaction degree as 95.28%. 7 patientsdead due to cerebral failure and severe pulmonary infection during hospitalization. GCS score after treatment was (13.52±1.32) points, which was higher than (7.64±1.83) points before treatment, and the difference had statistical significance (P＜0.05). There were 40 grade Ⅰ cases, 15 grade Ⅱ cases, 12 grade Ⅲ cases, 20 gradeⅣ cases and 19 grade Ⅴ cases according to postoperative ADL classification, with 67 grade Ⅰ～Ⅲ of good life ability cases, accounting for 63.21%. Conclusion For hypertensive intracerebral hemorrhage patients, removal of microscopic hematoma in small bone window has characters of minimally invasive, high curative effect and less death cases. This method also can effectively improve the prognosis, so it is an important method for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage, and is suitable for clinical popularization.

Removal of microscopic hematoma in small bone window; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Feasibility

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.02.024

2016-12-14］

273300 山東省平邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(郝曉廣)；平邑縣仲村鎮(zhèn)衛(wèi)生院(毛衛(wèi)紅)