原 靜，黃 芪

軟堅(jiān)散結(jié)法在射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療中的應(yīng)用

原 靜1，2，黃 芪3

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭是由心室舒張功能降低導(dǎo)致心室充盈不良而引起，屬于祖國醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“虛勞”等范疇。近年來，該病發(fā)病率逐年升高，且預(yù)后較差，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效改善預(yù)后手段。中醫(yī)藥因其優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于心力衰竭治療中，有關(guān)“心積”和“痰瘀互結(jié)”病因病機(jī)的研究不斷增加。探討軟堅(jiān)散結(jié)法在射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭中的應(yīng)用，結(jié)合新生脈散片臨床應(yīng)用及科研研究結(jié)果，以拓展射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的新的治療思路。

心力衰竭；射血分?jǐn)?shù)保留；軟堅(jiān)散結(jié)法；新生脈散片

作為21世紀(jì)重要的心臟病之一，心力衰竭發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，其死亡率下降，但再住院率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)慢性心力衰竭病人左室射血分?jǐn)?shù)正?；蚪咏＃笫疑溲?jǐn)?shù)正常心力衰竭，既往多稱為舒張性心力衰竭。2005年歐洲及美國心臟病學(xué)會(huì)指南均放棄舒張性心力衰竭的提法，改為左心室射血分?jǐn)?shù)正?；蜃笮氖疑溲?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭，我國在2010年結(jié)合歐美指南和共識(shí)，開始采用該名稱。

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭是由于心室舒張功能減低導(dǎo)致心室充盈不良引起的，在心室收縮功能正?；蜉p度減低情況下，心肌舒緩性和順應(yīng)性降低引起心室充盈減少、充盈壓升高，從而出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。近年來，隨著社會(huì)老齡化，該病發(fā)病率逐年升高，且預(yù)后較差，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效改善預(yù)后手段等[1-5]。中醫(yī)對(duì)該病治療及研究越來越受到重視，其中“心積”和“痰瘀互結(jié)”等病機(jī)在中醫(yī)證類譜中研究也在不斷增加。本文旨通過新生脈散片的臨床應(yīng)用及科研研究結(jié)果，探討軟堅(jiān)散結(jié)法在射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療中的應(yīng)用。

1 癥瘕積聚與射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的發(fā)病過程密切相關(guān)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭尚無特效方法，而中醫(yī)治療則多從“血瘀”、“痰濁”、“水飲”等方面論治，療效尚不能令人滿意。該病病程較長，多因機(jī)體陰陽氣血失調(diào)，氣血運(yùn)行障礙，血脈受阻，血聚津停而生痰瘀，痰濁與瘀血膠著凝滯，而成癥瘕積聚，痰瘀積聚稽留于心而發(fā)為本病。癥瘕積聚形成后進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致痰瘀膠結(jié)進(jìn)一步加重。有研究表明，心肌纖維化是射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的重要發(fā)病機(jī)制[6]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)其病理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞肥大、纖維增生及膠原沉積。在形態(tài)學(xué)上，其局部微觀表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)癥瘕積聚相類似。

有研究表明動(dòng)脈硬化與心臟舒張期功能不全存在相關(guān)性[7]。動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)為是血管壁“微型癥瘕”，即中醫(yī)醫(yī)家提出的“血脈微癥論”。阮士怡教授認(rèn)為，從祖國醫(yī)學(xué)角度分析動(dòng)脈粥樣硬化，其主要病機(jī)在于痰瘀，臨床治療中施以軟堅(jiān)散結(jié)法常獲顯效。阮教授多年臨床實(shí)踐及科研發(fā)現(xiàn)，以益腎健脾、軟堅(jiān)散法治療動(dòng)脈粥樣硬化療效顯著，并發(fā)現(xiàn)該治療方法具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防治動(dòng)脈粥樣硬化作用，因而得出結(jié)論，軟堅(jiān)散結(jié)法可使早期硬化的血管進(jìn)行逆轉(zhuǎn)[8-9]。呂仁和教授提出“微型癥瘕”學(xué)說，“微型癥瘕”與西醫(yī)動(dòng)脈粥樣硬化和心肌纖維化密切相關(guān)，并指出其貴在早治，在活血化瘀基礎(chǔ)上，加用軟堅(jiān)散結(jié)法治療，可防止“微型癥瘕”形成，進(jìn)而阻止瘕聚向癥積的不斷發(fā)展[10]。

2 軟堅(jiān)散結(jié)法是治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的重要方法

目前，對(duì)心力衰竭的中醫(yī)證候特征認(rèn)識(shí)基本趨于一致[11]，認(rèn)為其為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等，治法上，益氣活血為主，常兼以化痰利水。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)治療心力衰竭臨床報(bào)道91篇，共包含16種治法，益氣法和活血化痰法應(yīng)用率分別為93%和71%[12]。益氣法可增加心肌收縮力，改善心臟泵功能，活血化痰散結(jié)法可改善血液流變學(xué)狀態(tài)，降低前負(fù)荷，兩者配合使用，具有協(xié)同改善心功能作用。這一點(diǎn)不僅符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，而且被現(xiàn)代科學(xué)所驗(yàn)證[13]。

益氣活血化痰之法雖能令癥瘕形成的速度減慢，但已成之集聚不消，則氣血運(yùn)行仍不得通暢，痰瘀形成之根本則不能除，只有在益氣活血化瘀通絡(luò)治療中結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)之法，令積證得消，痰瘀無以化生，則氣血自然通暢。正如《醫(yī)述·瘀血》所述：“若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰夾瘀血?！灯蒲呒嬷?。”現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有軟堅(jiān)散結(jié)功效的鱉甲有強(qiáng)壯和促進(jìn)免疫作用，能抑制結(jié)締組織增生。三棱、莪術(shù)功能破血行氣消積，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)兩者抑制血小板聚集和抗血栓形成和抗炎作用，二藥配合鱉甲起軟堅(jiān)散結(jié)的作用[14]。

新生脈散方(藥物組成：鱉甲、三棱、莪術(shù)、五加皮、丹參、黨參、澤瀉、麥冬等)是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療心力衰竭氣虛血瘀水飲證的有效院內(nèi)制劑，方以黨參補(bǔ)心氣，澤瀉利水化痰，五加皮強(qiáng)心利水，三棱、莪術(shù)活血行氣，輔以炙鱉甲活血軟堅(jiān)，麥冬滋陰，諸藥合用，共奏益氣活血化痰散結(jié)之功。臨床應(yīng)用，屢獲良效。段可杰等[15]曾將40例射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各20例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新生脈散片，進(jìn)行4周治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量積分、血管內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、射血分?jǐn)?shù)及左室重量指數(shù)改善方面優(yōu)于對(duì)照組，并能降低血管內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等血管活性物質(zhì)水平，顯示出一定逆轉(zhuǎn)心室重塑的作用。張宇[16]將60例射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各30例，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新生脈散片，進(jìn)行4周治療，結(jié)果顯示治療組總有效率、左室舒張功能變化及6 min步行試驗(yàn)治療組均優(yōu)于對(duì)照組，可見新生脈散片能明顯改善病人的心室舒張功能，明顯提高病人的運(yùn)動(dòng)耐量。黃芪等[17]將36例射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各18例，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新生脈散片進(jìn)行4周治療，結(jié)果顯示治療組總有效率、血壓及血脂改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，可見新生脈散片能夠明顯改善病人臨床癥狀、血壓、血脂、左室肥厚及C反應(yīng)蛋白等危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能與其益氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀通絡(luò)有關(guān)。

多項(xiàng)研究表明，軟堅(jiān)散結(jié)類藥可通過改善神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)細(xì)胞外蛋白酶、促進(jìn)血管新生、保護(hù)心肌細(xì)胞、改善血管內(nèi)皮功能、誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞分化等方面改善心室重塑，從而改善心功能[18]。亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，軟堅(jiān)散結(jié)的藥物具有降低血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。由此可見軟堅(jiān)散結(jié)法在心力衰竭的治療中不容忽視。

3 小 結(jié)

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的防治手段日新月異，但射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭病人發(fā)病率仍逐年增加，其治療一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題，當(dāng)前仍以經(jīng)驗(yàn)性為主，治療目標(biāo)以延緩心室重塑，提高運(yùn)動(dòng)耐量為主。本病屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“虛勞”等范疇，其病因病機(jī)基本獲得各醫(yī)家共識(shí)，即本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、陽虛、陰虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)。隨著現(xiàn)代生活條件及環(huán)境的改變，“痰瘀”致病的因素日趨明顯，“痰瘀互結(jié)”成為該病發(fā)病的重要因素，因而軟堅(jiān)散結(jié)法為該病的重要治療方法。以我院院內(nèi)制劑新生脈散片應(yīng)用為例，其以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化痰、強(qiáng)心利水、益氣復(fù)脈為功，不僅可緩解病人癥狀，還能增加左心室舒張期順應(yīng)性，改善左室舒張功能，且不良反應(yīng)少。

心力衰竭病人久病氣血虧虛，臟腑血運(yùn)不充而致積，故加軟堅(jiān)散結(jié)之品，瘀去結(jié)散，則心陽得復(fù)，心脈得暢。新生脈散方中鱉甲性味咸寒，具有軟堅(jiān)散結(jié)之功效，《本草新編》謂“鱉甲善能攻堅(jiān)，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之”；《本經(jīng)》記載：“主心腹癥瘕堅(jiān)積，寒熱，去痞息肉”，鱉甲在攻除堅(jiān)積的同時(shí)不損耗正氣，使氣滯得疏，瘀血得化，癥瘕積聚之毒得清，痰濕得除。三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛，與鱉甲配伍增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)的作用。丹參活血化瘀，《本經(jīng)》謂“心主腹邪……破癥除瘕，止煩滿，益氣”；《別錄》謂“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣”，研究表明丹參可明顯改善心力衰竭大鼠組織學(xué)指標(biāo)以及心臟系數(shù)，改善心臟功能，進(jìn)一步延緩心力衰竭的發(fā)展，而達(dá)到心室重塑的目的[19]；五加皮、澤瀉強(qiáng)心利水，《綱目》謂：“澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便……惟其滑利，故可消痰。”現(xiàn)代研究亦證實(shí)，澤瀉有利尿作用，其利水消腫作用亦是治標(biāo)的重要環(huán)節(jié)，可明顯減輕心臟前負(fù)荷。

中藥新生脈散片治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭療效可觀，通過對(duì)其藥物組成及方義的進(jìn)一步審視，并結(jié)合相關(guān)藥理學(xué)研究，可見其軟堅(jiān)散結(jié)功效顯著，從而論證中醫(yī)運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)法治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的可行性，其臨床療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯薛妮)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)，E-mail：yuanj@tjciq.gov.cn；2.天津出入境檢驗(yàn)檢疫局—天津國際旅行衛(wèi)生保健中心；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

信息：原靜，黃芪.軟堅(jiān)散結(jié)法在射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1410-1412.

R541.6 R589.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.038

1672-1349(2017)11-1410-03

2016-09-28)