周訓(xùn)杰，沈 融，符德玉，陳咸川，桂明泰，王 瑱，姚 磊，蘆 波，李建華，樊 民，楊 超，韓亞楠，龍 敏

中醫(yī)綜合預(yù)防保健干預(yù)冠心病危險(xiǎn)人群的臨床觀察

周訓(xùn)杰1，沈 融1，符德玉1，陳咸川1，桂明泰1，王 瑱2，姚 磊1，蘆 波1，李建華1，樊 民1，楊 超1，韓亞楠1，龍 敏1

目的 觀察中醫(yī)綜合預(yù)防保健對(duì)冠心病及冠心病危險(xiǎn)人群的臨床療效。方法 選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的512例冠心病(已病)及冠心病危險(xiǎn)人群(未病)，在中醫(yī)辨證分型基礎(chǔ)上采取不同的綜合干預(yù)，包括中藥顆粒劑、耳穴及恬淡疏肝操，療程為90 d。在干預(yù)前后分別記錄中醫(yī)證候積分，測(cè)定血脂、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、心電圖、肝腎功能、肝膽超聲等，并記錄不良事件，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 經(jīng)中醫(yī)綜合預(yù)防保健干預(yù)后證候積分明顯降低，總有效率39.84%，心血瘀阻傾向、痰濁閉阻傾向、心腎陰虛傾向和氣陰兩虛傾向療效更顯著。總膽固醇及低密度脂蛋白較干預(yù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。空腹血糖及hs-CRP干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 中醫(yī)綜合預(yù)防保健可顯著改善冠心病危險(xiǎn)人群中醫(yī)證候和血脂代謝。

冠心??；胸痹；心痛；中醫(yī)證候；治未??；血脂；超敏C反應(yīng)蛋白

我國(guó)以冠心病為主的心腦血管疾病呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。2010年國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)超過40%人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第1位。世界衛(wèi)生組織最新資料顯示，中國(guó)的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位，成為危害我國(guó)人民生命健康的重大疾病。臨床治療冠心病的中藥、西藥、中成藥種類繁多，其療效不一，而中醫(yī)藥在“治未病”方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此，本研究擬利用中醫(yī)綜合治療，觀察其對(duì)冠心病及冠心病危險(xiǎn)人群的干預(yù)作用，為中醫(yī)綜合 “治未病”領(lǐng)域的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 全部病例為2013年1月—2015年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、楊浦區(qū)大橋社區(qū)服務(wù)中心、楊浦區(qū)五角場(chǎng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的冠心病及冠心病危險(xiǎn)人群病人512例。90 d為一個(gè)療程。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年修訂版)：冠脈支架/搭橋術(shù)后；冠脈造影提示至少一支血管狹窄≥50%；冠脈CT血管造影(CTA)提示至少1支血管狹窄≥50%；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年修訂版)：中醫(yī)辨證屬心血瘀阻傾向，主癥：胸悶、胸痛；次癥：口唇青紫、肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證屬寒凝心脈傾向，主癥：胸悶、胸痛；次癥：形寒肢冷、面色蒼白、得溫痛減、苔白、脈沉遲。中醫(yī)辨證屬痰濁閉阻傾向，主癥：胸悶、胸痛；次癥：形體肥胖、肢體困重、痰多、苔膩、脈滑。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛傾向，主癥：胸悶、胸痛；次癥：倦怠懶言、自汗、盜汗、舌紅邊有齒痕苔少、脈弱而細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證屬心腎陰虛傾向，主癥：胸悶、胸痛；次癥：腰膝酸軟、失眠、心悸、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證屬陽(yáng)氣虛衰傾向，主癥：胸悶、胸痛；次癥：形寒肢冷、面浮足腫、氣短、舌淡胖苔白、脈沉細(xì)或脈微欲絕。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為冠心病或存在至少1項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等；符合胸痹病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]：“胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥為主癥的一種病癥。”或僅有胸悶或胸痛癥狀；年齡18歲～80歲；同意參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女；結(jié)締組織疾??；血液病；甲亢；精神病病人；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或資料不全者。

1.3.3 脫落及處理 受試者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止該例臨床試驗(yàn)；病程中病情加重或試驗(yàn)中出現(xiàn)其他影響試驗(yàn)觀察病癥；臨床試驗(yàn)方案實(shí)施發(fā)生重要偏差，如依從性太差，難以評(píng)價(jià)藥物療效；受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)，自行退出。對(duì)脫落受試者，研究者應(yīng)采取電話等方式，盡可能與受試者聯(lián)系，完成評(píng)估；對(duì)過敏或不良反應(yīng)，治療無(wú)效或退出試驗(yàn)應(yīng)妥善保存有關(guān)試驗(yàn)資料并進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 中止標(biāo)準(zhǔn) 在試驗(yàn)過程中，當(dāng)發(fā)生下述情況時(shí)，研究者有責(zé)任終止受試者繼續(xù)參加試驗(yàn)，隨后對(duì)終止理由、日期及導(dǎo)致此事件發(fā)生的臨床過程等在病例報(bào)告表闡述和評(píng)估，受試者也可自行決定退出：經(jīng)研究者判定，因不良事件或異常的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)；受試者自愿退出試驗(yàn)；違背方案(受試者不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，不遵守方案要求，不遵循用藥要求等)；其他研究者認(rèn)為不宜繼續(xù)服藥者或認(rèn)為繼續(xù)試驗(yàn)有困難者。

1.4 藥物來(lái)源及制備 根據(jù)中醫(yī)辨證論治結(jié)果，在經(jīng)方基礎(chǔ)上酌情減少藥味及藥量，并以顆粒劑形式發(fā)放，加強(qiáng)治未病特性及可操作性。

陰寒凝滯傾向，瓜蔞薤白白酒湯加減：全瓜蔞10 g，薤白9 g，桂枝6 g，附子3 g，生甘草3 g五味藥組成，制成顆粒劑每日1次沖服。

心血瘀阻傾向，桃紅四物湯加減：桃仁10 g，紅花6 g，丹參10 g，桂枝6 g，生甘草3 g五味藥組成，制成顆粒劑每日1次沖服。

痰濁閉阻傾向，瓜蔞薤白半夏湯加減：全瓜蔞10 g，薤白9 g，半夏6 g，陳皮6 g，生甘草3 g五味藥組成，制成顆粒劑每日1次沖服。

心腎陰虛傾向，左歸丸加減：生地10 g，五味子6 g，枸杞子10 g，山藥10 g，生甘草3 g五味藥組成，制成顆粒劑每日1次沖服。

氣陰兩虛傾向，生脈散加減：黨參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，黃芪10 g，生甘草3 g五味藥組成，制成顆粒劑每日1次沖服。

陽(yáng)氣虛衰傾向，右歸丸加減：黨參10 g，附子3 g，肉桂3 g，生地10 g，生甘草3 g五味藥組成，制成顆粒劑每日1次沖服。以上中藥均由江陰天江藥業(yè)有限公司提供

1.5 臨床分組、治療與療程 臨床分組：本課題采用自身對(duì)照。中藥治療：各型顆粒劑參見1.4進(jìn)行辨證論治給藥。耳穴治療：材料磁珠耳穴(由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司提供)，選穴：心、小腸、皮質(zhì)下、交感、神門(單側(cè)耳)每日按壓3次；恬淡疏肝操：參照五禽戲相傳是由東漢名醫(yī)華佗模仿熊、虎、猿、鹿、鳥5種動(dòng)物動(dòng)作創(chuàng)編的一套防病、治病、延年益壽的醫(yī)療氣功。它是一種“外動(dòng)內(nèi)靜”“動(dòng)中求靜”“動(dòng)靜兼?zhèn)洹?、有剛有柔、剛?cè)岵?jì)、練內(nèi)練外、內(nèi)外兼練的仿生功法，由其中“鹿戲”化裁而來(lái)。療程為90 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效性指標(biāo) 主要癥狀：胸悶、胸痛；次要癥狀：詳見各證型。檢查項(xiàng)目：血脂、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.6.2 安全性指標(biāo) 血、尿、便常規(guī)檢查；肝、腎功能、心電圖、肝膽B(tài)超檢查。

1.6.3 不良反應(yīng) 監(jiān)測(cè)用藥前后出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，如癥狀程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間等，并分析其原因，如癥狀嚴(yán)重需停藥，并采取相應(yīng)處理措施。

1.7 觀察方法 按設(shè)計(jì)要求，統(tǒng)一表格，每周定期由專人進(jìn)行詳細(xì)記錄，填寫病歷；注意觀察不良反應(yīng)或副反應(yīng)，并追蹤觀察；記錄各組用藥前后臨床癥狀、血脂、血糖、hs-CRP、心電圖、肝腎功能、肝膽B(tài)超填入觀察表。

1.8 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂。將主要癥狀按癥狀輕重分為輕度、中度、重度3等級(jí)，分別記為2分、4分、6分；將次要癥狀按程度，并分別以1分～3分進(jìn)行評(píng)分。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀均有改善，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀加重，證候積分減少<0分。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 收集病例563例，脫落47例，4例因中途出現(xiàn)不良事件退出研究，納入臨床觀察共512例，年齡60.96歲±9.81歲；男262例，年齡60.25例±10.06歲；女250例，年齡61.72例±9.51歲。不同性別間年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 所有受試者中，存在1個(gè)危險(xiǎn)因素229例，2個(gè)危險(xiǎn)因素187例，3個(gè)危險(xiǎn)因素85例，4個(gè)危險(xiǎn)因素10例，5個(gè)危險(xiǎn)因素1例。男性存在1個(gè)危險(xiǎn)因素88例(33.58%)，2個(gè)危險(xiǎn)因素108例(41.22%)，3個(gè)危險(xiǎn)因素59例(22.52%)，4個(gè)危險(xiǎn)因素6例(2.29%)，5個(gè)危險(xiǎn)因素1例(0.39%)。女性存在1個(gè)危險(xiǎn)因素141例(56.40%)，2個(gè)危險(xiǎn)因素79例(31.60%)，3個(gè)危險(xiǎn)因素26例(10.40%)，4個(gè)危險(xiǎn)因素4例(1.60%)，5個(gè)危險(xiǎn)因素0例(0%)。男性危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量顯著多于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 中醫(yī)證型一般資料比較 各中醫(yī)證型組間在年齡、體重、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；身高組間存在差異，寒凝心脈傾向及陽(yáng)氣虛衰傾向兩組身高顯著低于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 各中醫(yī)證型一般資料比較(±s)

2.4 中醫(yī)證型證候積分及療效比較 全部病人治療前積分為10.14分±4.95分，治療后積分為7.63分±4.69分，治療后中醫(yī)證候積分較之前降低約24.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中顯效29例，有效175例，總有效率為39.84%。各中醫(yī)證型治療后證候積分均分別較治療前顯著降低(P<0.01)，組間有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，寒凝心脈傾向、陽(yáng)氣虛衰傾向有效率顯著低于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各中醫(yī)證型證候積分及療效比較

2.5 血脂治療前后變化比較 總膽固醇治療后較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；低密度脂蛋白膽固醇治療后較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。三酰甘油及高密度脂蛋白治療前后無(wú)顯著改變。詳見表3。

表3 血脂治療前后變化比較(±s) mmol/L

2.6 血糖和hs-CRP變化情況比較 配對(duì)t檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)血糖和hs-CRP治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 血糖和hs-CRP變化情況比較(±s)

3 討 論

冠心病多屬于中醫(yī)“胸痹、心痛”范疇。“心痛”一詞最早見于《山海經(jīng)》，《山海經(jīng)·西山經(jīng)》曰：“其草有萆荔，狀如烏韭，而生于石上，亦緣木而生，食之已心痛[2]”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中進(jìn)一步論述，《素問·標(biāo)本病傳論》有“心病先心痛[3]”之謂，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛喜悲，時(shí)眩仆[4]”。“胸痹”一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本臟》曰：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”?！督饏T要略》中首次提出“胸痹心痛”之名；其他還有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)[5]”、“胸痹，不得臥，心痛徹背[4]”、“心痛徹背，背痛徹心[4]”等論述。

對(duì)冠心病預(yù)防包括：徹底戒煙、控制血壓、控制體重、增加體力活動(dòng)、控制飲食、控制糖尿病、控制情緒和改善飲水水質(zhì)等方面。中醫(yī)治療冠心病具有療效確切，毒副作用少等特點(diǎn)，然而在冠心病預(yù)防保健領(lǐng)域探索較少，如何在該領(lǐng)域發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)是本研究的目的所在。中醫(yī)預(yù)防保健屬于“治未病”范疇，是中醫(yī)治則學(xué)說(shuō)的基本法則，是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展方法。將“治未病”法則引入冠心病防治，做到“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”。對(duì)冠心病人群了解養(yǎng)生防病道理，做到“……法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……”，達(dá)到控制危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率，提高生活質(zhì)量的目的。

本研究以耳穴和恬淡疏肝操作為基礎(chǔ)干預(yù)措施，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，在基本干預(yù)措施基礎(chǔ)上加入個(gè)性化措施，將冠心病危險(xiǎn)人群分為6個(gè)證型傾向，輔以不同顆粒劑，既發(fā)揮中醫(yī)因人制宜優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又考慮治未病特殊性，提高方案的操作性及人群的依從性，為長(zhǎng)期應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)中醫(yī)綜合預(yù)防保健干預(yù)后證候積分顯著降低，總有效率39.84%，其中心血瘀阻傾向、痰濁閉阻傾向、心腎陰虛傾向和氣陰兩虛傾向療效更顯著?？偰懝檀技暗兔芏戎鞍啄懝檀驾^干預(yù)前顯著下降(P<0.05)?？傆行孰m然不高，但考慮本研究所納入病例以未病人群為主，其臨床證候不顯著；此外干預(yù)療程僅為90 d，而預(yù)防保健作為一個(gè)長(zhǎng)期過程，該結(jié)果已令人滿意。

治未病在冠心病領(lǐng)域探索和應(yīng)用是一個(gè)長(zhǎng)期過程，評(píng)價(jià)現(xiàn)有方案基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化延長(zhǎng)療程后療效，提高依從性，進(jìn)一步推廣等仍需進(jìn)一步研究和探討。

[1] 陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004；1-2.

[2] 沈薇薇.山海經(jīng)譯注[M].哈爾濱：黑龍江人民出版社，2002：13.

[3] 山東中醫(yī)學(xué)院，河北醫(yī)學(xué)院.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋(下冊(cè))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1-2.

[4] 王冰.靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：1-2.

[5] 張機(jī).金匱要略方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：26.

(本文編輯薛妮)

國(guó)家科技支撐計(jì)劃子課題(No.2012BAI41B00)；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(No.ZY3-CCCX-3-3026)；高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金項(xiàng)目(No.20133107110011)

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)；2.上海市第十人民醫(yī)院

符德玉，E-mail：Fdy65@163.com

信息：周訓(xùn)杰，沈融，符德玉，等.中醫(yī)綜合預(yù)防保健干預(yù)冠心病危險(xiǎn)人群的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1345-1348.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.016

1672-1349(2017)11-1345-04

2016-08-17)