代騫媛

●護(hù)理園地

1例獲得性血友病A患者的治療和護(hù)理體會(huì)

代騫媛

目的 總結(jié)獲得性血友病A（AHA）的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、相關(guān)治療及護(hù)理措施。方法 報(bào)道1例AHA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療過(guò)程及預(yù)后，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。結(jié)果 經(jīng)過(guò)免疫抑制劑、凝血酶原復(fù)合物的使用，加強(qiáng)出血及疼痛的護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)、順利出院。結(jié)論 AHA早診斷、早治療，通過(guò)預(yù)防出血、關(guān)節(jié)功能鍛煉、免疫抑制劑和凝血酶原復(fù)合物的使用，疼痛、心理等精心的護(hù)理措施，病情轉(zhuǎn)危為安，出院后應(yīng)定期隨訪了解病情，提高患者的生活質(zhì)量。

獲得性血友病A 治療 護(hù)理

獲得性血友病A（acquired hemophilia A,AHA）是指非先天性血友病患者體內(nèi)產(chǎn)生抗凝血因子的特異性抗體，使凝血因子Ⅷ（FⅧ）水平嚴(yán)重降低而引起的一種罕見(jiàn)的出血性疾病[1]。AHA的發(fā)病率每年約為0.2/100萬(wàn)～1/100萬(wàn)。我院于2016年8月收治1例AHA患者，現(xiàn)將治療和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，55歲。2016年8月2日無(wú)明顯誘因下左下肢出現(xiàn)大片瘀斑伴疼痛，3d后右上肢皮下出現(xiàn)血腫伴疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)WBC9.75×109/L，Hb 133g/L，PLT 145×109/L，PT 10.8s，APTT 80.8s，肝炎系列陰性。入院后，查血漿FⅧ活性測(cè)定+血漿凝血因子Ⅸ活性測(cè)定：血漿FⅧ活性2.1%，血漿凝血因子Ⅸ活性95.6%；血漿FⅧ抑制物7.20Bethesda Unit/ml。診斷：AHA?；颊呷朐簳r(shí)左下肢5cm×5cm大小瘀斑伴血腫，有壓痛，疼痛評(píng)分3分（采用數(shù)字評(píng)定量表為評(píng)估工具，將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10表示痛極了，由患者選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度[2]），大腿腿圍25cm；右上肢皮下出現(xiàn)3cm×4cm大小的血腫，疼痛評(píng)分3分，右上肢不能抬舉。入院后給予相關(guān)血液檢查，明確診斷后予止血（輸注凝血酶原復(fù)合物）、免疫抑制劑（潑尼松片，環(huán)磷酰胺片口服）、輸注血漿、關(guān)節(jié)功能鍛煉等治療，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和精心護(hù)理，入院第10天復(fù)查血漿FⅧ活性為14.4%，左下肢及右上肢血腫已消退，無(wú)疼痛感，瘀斑面積均減小，于8月18日出院，門診隨訪，10月15日門診查血漿FⅧ活性50.7%，11月15日查血漿Ⅷ因子活性84.8%。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 AHA較罕見(jiàn)，加之患者血腫疼痛明顯，情緒緊張，難以接受病情，應(yīng)向患者做好疾病宣教，與家屬一起開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，消除患者的恐懼心理。應(yīng)經(jīng)常探視患者，關(guān)注患者的病情變化、生活及心理狀態(tài)，向患者及家屬詳細(xì)介紹各項(xiàng)治療及護(hù)理措施并說(shuō)明其重要性，使患者積極參與治療，保持樂(lè)觀的心態(tài)。

2.1.2 飲食護(hù)理 患者疼痛明顯時(shí)食欲減退，指導(dǎo)進(jìn)食清淡易消化軟食、食物，避免進(jìn)食粗硬、過(guò)熱的食物，少量多餐，多飲水，每天飲水量2 000ml以上。鼓勵(lì)患者進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。

2.1.3 口腔護(hù)理 出血急性期，指導(dǎo)患者用海綿棒清潔口腔，避免使用堅(jiān)硬牙刷刷牙導(dǎo)致口腔黏膜及牙齦的損傷，進(jìn)食后用堿性漱口水漱口，保持口腔清潔，禁食辛辣刺激性食物。

2.2 癥狀的護(hù)理

2.2.1 血腫護(hù)理 出血急性期，血腫壓迫周圍神經(jīng)可導(dǎo)致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮，壓迫血管可致相應(yīng)供血部位淤血水腫或壞死，應(yīng)加強(qiáng)血腫的護(hù)理[3]?；颊呷朐簳r(shí)左下肢5cm×5cm大片瘀斑伴血腫，有壓痛，疼痛評(píng)分3分，大腿腿圍25cm；右上肢皮下出現(xiàn)3cm×4cm大小的血腫，疼痛感明顯，疼痛評(píng)分3分，右上肢不能抬舉，皮溫高，皮膚張力高。告知患者臥床休息，予繃帶加壓包扎血腫處，抬高患肢處于功能位，并用毛巾包裹冰袋外敷30min/次，間隔2h，每2h觀察并觸摸肢端的皮溫及觀察肢端皮膚顏色，有無(wú)缺血表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)肢端發(fā)紫或者冰涼，應(yīng)立即解除包扎，做好護(hù)理記錄并準(zhǔn)確交接班。治療第4天，患者自覺(jué)肢體腫脹感減輕，大腿腿圍23cm，疼痛評(píng)分1分，右上肢可自行90°抬舉。

2.2.2 疼痛護(hù)理 血腫導(dǎo)致患者局部疼痛，禁止使用阿司匹林。可用毛巾包裹冰袋外敷血腫處緩解疼痛，同時(shí)指導(dǎo)患者聽(tīng)音樂(lè)、看電影、聊天等方式分散注意力，以緩解疼痛。

2.2.3 關(guān)節(jié)功能鍛煉 肢體腫脹期禁止活動(dòng)。在關(guān)節(jié)出血得到控制后，可讓患者進(jìn)行患肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，務(wù)求達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍或恢復(fù)至出血前水平，但要注意循序漸進(jìn)。功能鍛煉的目的是防治肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或因靜脈回流緩慢，而造成肢體遠(yuǎn)端腫脹[4]，根據(jù)患者病情制定鍛煉計(jì)劃，與家屬一起協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。治療第3天，患者能自行下床活動(dòng)，右上肢可自行抬舉超過(guò)90°，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。

2.3 治療的護(hù)理

2.3.1 免疫抑制劑的用藥護(hù)理 環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物對(duì)尿路有刺激性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)水化堿化、利尿，同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美司鈉8mg/kg，時(shí)間為0時(shí)段（即應(yīng)用抗腫瘤制劑的同一時(shí)間）、3、6、及9h后。告知患者準(zhǔn)確記錄24h尿量，便后觀察尿色，有無(wú)膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿。常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心、嘔吐，一般停藥1～3d即可消失。指導(dǎo)患者在服藥期間進(jìn)食清淡食物，少量多餐，避免進(jìn)食油膩辛辣食物，減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)變化，及時(shí)處理異常血象。本例患者每天飲水量約2 000ml，24h尿量約3 000ml，尿色清，未出現(xiàn)出血性膀胱炎，患者無(wú)胃部不適，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。

2.3.2 凝血酶原復(fù)合物的用藥護(hù)理 凝血酶原復(fù)合物應(yīng)用5%葡萄糖溶液溶解（制品從冰箱取出后放置室溫下自行復(fù)溫至25～37℃，然后再進(jìn)行溶解，否則低溫易析出沉淀），輕輕搓動(dòng)，使凝血酶原復(fù)合物完全溶解（嚴(yán)禁劇烈搖晃，避免產(chǎn)生泡沫）。輸注前建立靜脈通路，先予5%葡萄糖溶液沖管，然后用帶有濾網(wǎng)裝置的輸血器進(jìn)行靜脈輸注，輸注滴速一般以60滴/min（可根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)節(jié)滴速）。制品應(yīng)現(xiàn)化現(xiàn)用，成品在1h內(nèi)輸完，不得放置。

2.4 出院健康宣教 （1）加強(qiáng)宣教，避免劇烈活動(dòng)，鼓勵(lì)適當(dāng)體力活動(dòng)。（2）避免使用抗血小板藥物。（3）避免肌肉注射。（4）避免勞累、注意保暖，避免感冒、感染等誘發(fā)出血。（5）血友病是許多有創(chuàng)操作的禁忌證，如拔牙、骨穿、外科手術(shù)等。在未提高凝血因子前，避免盲目進(jìn)行操作。（6）遵醫(yī)囑每周門診隨診，復(fù)查血常規(guī)及血漿FⅧ因子活性，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物，注意觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)等血腫或者出血予冰袋外敷、制動(dòng)并立即就醫(yī)。

3 討論

AHA臨床比較罕見(jiàn)，患者常處于緊張、恐懼、悲觀的心理，護(hù)士應(yīng)開(kāi)導(dǎo)患者，向患者解釋病因、治療及預(yù)后，使患者及家屬積極配合治療。AHA以預(yù)防出血為主，加強(qiáng)健康宣教，告知患者避免劇烈活動(dòng)，飲食上進(jìn)食清淡易消化食物，謹(jǐn)防外傷和關(guān)節(jié)損傷，避免使用抗血小板的藥物而誘發(fā)出血。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血癥狀，妥善處理，盡早治療。遵醫(yī)囑服用藥物，定期隨訪，注意觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)就診處理。通過(guò)對(duì)本例的護(hù)理我們體會(huì)到，做好患者的精心護(hù)理和健康教育，能夠有效降低出血的風(fēng)險(xiǎn)、減輕藥物相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量。

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[2] 成燕.術(shù)后活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估對(duì)疼痛管理質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(8):924-928.doi:10.3761/j.issn.0254-1769.2015.08. 006

[3] 黃珊,商莉莉.1例血友病患者外傷血腫的護(hù)理[J].中國(guó)臨床護(hù)理, 2011,3(4):365-366.doi:10.3969/j.issn.1674-3768.2011.04.045

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)推薦）

2017-02-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2017-814

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