呂欣欣 劉文賓 蔣訓(xùn)達(dá) 鐘明紅 胡慧瑾 沈一平 葉寶東 沈建平 周郁鴻

血友病患者拔除智齒的注意事項(xiàng)探討

呂欣欣 劉文賓 蔣訓(xùn)達(dá) 鐘明紅 胡慧瑾 沈一平 葉寶東 沈建平 周郁鴻

目的 觀察分析凝血因子替代治療下的血友病患者智齒拔除術(shù)的安全性及注意事項(xiàng)的探討。方法 回顧分析9例血友病患者的智齒拔除術(shù)，術(shù)前給予凝血因子替代治療，術(shù)中及術(shù)后采用微創(chuàng)拔牙的處理方案。結(jié)果 9例共拔除智齒10顆，其中1例下頜阻生齒因次日仍有活動(dòng)性出血再次給與凝血因子輸入后止血，其余患者術(shù)后當(dāng)天僅有少量滲血。結(jié)論 血友病患者術(shù)前采用凝血因子替代治療可以安全進(jìn)行智齒拔除術(shù)。

智齒 血友病 拔除術(shù)

血友病是一種X染色體隱形遺傳疾病，由于缺乏凝血因子Ⅷ（血友病A）或凝血因子Ⅸ（血友病B）而導(dǎo)致患者具有出血傾向[1]?；颊咭坏┰馐軇?chuàng)傷，可發(fā)生嚴(yán)重出血且短時(shí)間內(nèi)難以自行止血，甚至危及生命。此類患者一般應(yīng)極力避免外傷與手術(shù)等會(huì)引起出血的行為，然而一些口腔疾病必須通過(guò)拔除患牙解決，如表現(xiàn)為牙齦腫痛反復(fù)發(fā)作的智齒冠周炎，以及智齒偏頰側(cè)生長(zhǎng)導(dǎo)致咬頰并反復(fù)出血等[2-3]。在拔牙術(shù)中，智齒拔除術(shù)難度最大，因而需要術(shù)前給予充分的凝血因子替代治療，并盡量減少創(chuàng)傷。筆者回顧了9例在凝血因子替代治療下行智齒拔除術(shù)的血友病患者臨床資料，探討手術(shù)的安全性及注意事項(xiàng)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年4月至2016年12月由我院血液科轉(zhuǎn)診至口腔科門診擬行智齒拔除術(shù)的血友病患者9例，均為男性血友病A患者，年齡25～36歲，中位年齡28歲。依據(jù)凝血因子Ⅷ缺乏程度劃分，其中重型（凝血因子活性＜1%）2例，中型（凝血因子活性2%～5%）6例，輕型（凝血因子活性6%～25%）1例。患者拔除智齒前拍攝口腔全景X線片，并復(fù)查血常規(guī)、凝血類、凝血因子水平。

1.2 方法 9例血友病患者均在血液科完成術(shù)前的驗(yàn)血及凝血因子替代治療，術(shù)前將凝血因子水平提高到30%，即刻轉(zhuǎn)診至口腔科，由會(huì)診醫(yī)師拔除智齒。操作過(guò)程：選擇細(xì)小針頭的碧蘭麻注射器，阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)避免傷及血管。術(shù)中盡量減少由組織損傷所造成的出血，近中阻生或水平阻生的智齒，采用渦輪機(jī)鉆分牙替代骨鑿劈開分牙，后者操作不慎可能造成組織內(nèi)出血增加患者痛苦。如根尖有炎癥需刮除肉芽組織以減少出血，術(shù)后于拔牙窩內(nèi)填塞明膠海綿，翻瓣處對(duì)位縫合，創(chuàng)口上方水平褥式縫合1針以固定明膠海綿及血凝塊有利于止血，切不可嚴(yán)密縫合，以免血腫發(fā)生，囑患者咬緊棉球半小時(shí)，檢查后無(wú)活動(dòng)性出血方可離開診室。術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑并進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，口服克林霉素3～5d預(yù)防感染，150mg/次，4次/d。

2 結(jié)果

9例血友病患者共拔除智齒10顆，其中上頜智齒6顆，均無(wú)需翻瓣順利挺出患牙；下頜智齒4顆，2顆直接挺出，2顆切齦翻瓣，使用渦輪機(jī)鉆分牙后挺出患牙。9例中有1例患者同時(shí)拔除同側(cè)上下頜智齒，拔除后拔牙窩血量明顯少于非血友病患者，經(jīng)搔刮拔牙窩后血量有所增加，后續(xù)處置同其他患者，術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)。另有1例翻瓣拔除的下頜阻生齒患者，因次日仍有活動(dòng)性出血再次給予凝血因子輸入后止血，其余患者術(shù)后當(dāng)天僅有少量滲血。

3 討論

口腔疾病為血友病患者帶來(lái)反復(fù)出血等諸多痛苦，而這些患者又因害怕出血不愿意看牙，我國(guó)血友病患者的口腔衛(wèi)生狀況和口腔疾病治療均與國(guó)際水平有很大差距。隨著血友病藥物治療技術(shù)水平不斷提高，凝血因子替代治療為血友病患者治療口腔疾病創(chuàng)造了條件。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多血友病診療中心的建立，為患者提供綜合關(guān)懷，口腔科醫(yī)生加入綜合治療團(tuán)隊(duì)，為血友病患者提供口腔預(yù)防保健和口腔疾病治療等幫助。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)得知，這種由多學(xué)科組建的血友病診療中心所提供的綜合關(guān)懷可以改善血友病患者的口腔健康狀況。血友病患者拔牙時(shí)有出血不止的風(fēng)險(xiǎn)，本組患者均由本院血液科轉(zhuǎn)診而來(lái)，拔除阻生齒前在血液科醫(yī)生的指導(dǎo)下注射適量凝血因子，最大程度上確保拔牙術(shù)的安全性，消除患者恐懼情緒。

9例患者中有1例下頜智齒拔除后次日仍有活動(dòng)性出血，阻生類別為近中阻生，經(jīng)由翻瓣、渦輪機(jī)鉆分牙拔除，拔牙次日再次給與凝血因子輸入后止血。分析原因可能與拔除過(guò)程的復(fù)雜程度以及翻瓣大小有關(guān)，但也有個(gè)體差異等因素。國(guó)外有研究表明，患者術(shù)前單次替代治療使凝血因子水平達(dá)到30%是可以有效避免拔牙后出血的[4]。因此，在臨床中可以通過(guò)減少操作損傷來(lái)降低出血量；另外刮凈炎性肉芽組織，固定碘仿砂條和血凝塊也格外重要。

另有1例患者因打算同時(shí)拔除同側(cè)上下頜2顆智齒，術(shù)前將因子含量提升至50%以上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其上下頜智齒拔牙窩出血緩慢且出血量明顯少于其他患者。詢問(wèn)既往史得知患者吸煙多年，而吸煙會(huì)使干槽癥的概率明顯增加[5]；考慮到干槽癥的諸多危險(xiǎn)因素，即使是血友病患者，拔除下頜智齒時(shí)也應(yīng)預(yù)防干槽癥的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.2013血友病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華血液學(xué)雜志,2013,34(5):461-463.

[2] 李堅(jiān),施琥,陳永興,等.血友病拔牙后出血的臨床診治與分析[J].口腔頜面外科雜志,2000,10(4):366.

[3]王寧,陳坤達(dá).拔除上頜第三磨牙對(duì)治療下頜智齒冠周炎的臨床意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(11):1818-1819

[4] Franchini M,Rossetti G,Tagliaferri A,et al.Dental procedures in adult patients with hereditary bleeding disorders:10years experience in three Italian Hemophilia Centers[J].Haemophilia,2005,11 (5):504-509.

[5] Ahmad-Reza,Norooz,Rawlef.Modern concepts in understanding and management of the dry socket syndrome:comprehensive review of the literature[J].Oral surg,oralmed,oralpath,oral radio, 2009,107(1):30-35.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)推薦）

2017-02-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2017-808

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科（呂欣欣、蔣訓(xùn)達(dá)、鐘明紅），血液科（劉文賓、胡慧瑾、沈一平、葉寶東、沈建平、周郁鴻）

蔣訓(xùn)達(dá)，E-mail：2386061586@qq.com