劉引引

（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院，克拉瑪依 834000）

惡性雀斑樣痣臨床研究進展

劉引引

（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院，克拉瑪依 834000）

惡性雀斑樣痣；黑素瘤；Mohs外科切除術

惡性雀斑樣痣是一種較為少見的惡性黑色瘤，在美國，惡性雀斑樣痣占全部皮膚惡性黑素瘤的4%，其患病率與年齡的增長呈正相關。常發(fā)生于年齡較大者，幾乎均見于暴露部位，尤以面部最常見，少數也可發(fā)生于手背等肢端部位，極少數也可發(fā)生于非暴露部位。組織活檢是其最佳確診方法。目前指南建議：手術切除仍是其首選治療。本文就目前對惡性雀斑樣痣的最新臨床研究進展做一綜述。

1 惡性雀斑樣痣概述

惡性雀斑樣痣又名Hutchinson黑素雀斑，臨床上相對少見，好發(fā)于40歲以上人群，發(fā)病高峰在70～80歲，多發(fā)生在老年人頭面部等曝光部位的特殊類型黑素瘤，但頸部、前臂等暴露部位也可發(fā)生，皮損常為單發(fā)，也有多發(fā),是一種生長緩慢的原位黑素瘤。

1.1 臨床表現 皮損多為黃褐色、黑褐色或黑色的非對稱斑片，色素不均勻，邊緣呈花邊狀不規(guī)則并離心性向外擴大，常含有網狀的色素沉著，在自行消退區(qū)域可見色素減退[1－2]。

1.2 組織學特點 診斷惡性雀斑樣痣的最佳方法是組織活檢，其顯微鏡下的組織表現為：早期表皮厚度大致正常，基底層及棘細胞層見散在的不典型黑素細胞浸潤，以基底層為主，可見細胞分布不均，胞核大、不規(guī)則或呈多角狀，核周有明顯空暈。隨著病程的延長，不典型黑素細胞可在表皮內擴散。典型期表現為表皮相對萎縮，表皮內出現較多的黑素瘤細胞浸潤，局部甚至發(fā)生融合，形成小的瘤細胞巢，增生的細胞體積大，瘤細胞內通常含有較多的黑素顆粒，異形明顯，且表皮角質層內出現黑素顆粒。真皮淺層可見嗜堿性彈性纖維變性。此階段，毛囊漏斗部往往可見瘤細胞浸潤，提示已經向惡性雀斑樣痣黑素瘤發(fā)展。

2 惡性雀斑樣痣的治療

惡性雀斑樣痣是頭頸部最常見的惡性黑色細胞腫瘤，如果不治療，會進展為惡性雀斑樣痣黑素瘤，完整的手術切除是治療的金標準。然而，由于病變的位置、大小、病人高齡及對術后美觀的要求，手術不總是適合的。結果，微創(chuàng)治療成為一直被關注的話題，通常包括放射治療、局部外用咪喹莫特及激光治療等。研究表明，放射治療的復發(fā)率高達31%，外用咪喹莫特復發(fā)率50%，激光療法復發(fā)率高達100%。故對于不適合手術治療的惡性雀斑樣痣患者,放療和局部外用咪喹莫特是可選的治療措施[3]。2.1 手術治療 目前指南建議沿病損邊緣外5 mm廣泛切除作為治療的首選，雖然這種治療方式有6%～20%的復發(fā)率，廣泛局部切除仍被認為是首選的治療措施[4]。有關研究表明，距皮損邊緣5 mm切除清除率為65%，15 mm切除清除率為97%，擴大切除范圍可明顯增加清除率[5]。由于本病在組織病理上往往無清晰邊界，導致在手術中判斷切緣時比較困難，并容易導致復發(fā)[6]。近年來Mohs顯微外科手術被認為是使用最廣泛并且是推薦的可取治療方法，是一線治療[7]，對切除邊緣的評估有優(yōu)勢，且腫瘤的切除邊緣可通過 HMB－45、S－100、MART－1/Melan－A 、Mel－5、MITF 和可溶性腺苷酸環(huán)化酶抗體（R21）的免疫組化來標記[8－10]，而且 MITF、R21 在非典型黑素細胞的細胞核中高表達，比較具有特異性[11－12]。對無法開展Mohs手術的，建議切除范圍＞10 mm[5]。

2.2 非手術治療 目前的非手術治療方法有：局部外用咪喹莫特乳膏、放射治療、冷凍及激光治療等。但近期的研究表明，外用5%咪喹莫特乳膏對于那些患有惡性雀斑樣痣且不適合手術的老年患者似乎是一個可行的主要或輔助治療選擇[13]。其能夠誘導Toll樣受體釋放細胞因子,破壞腫瘤細胞[14]。研究表明，咪喹莫特治療惡性雀斑樣痣，其組織學和臨床腫瘤細胞清除率分別為76%和78%，并且治療效果與累積劑量和治療強度有關，可作為惡性雀斑樣痣的長期治療，其使用可以避免潛在的毀容手術切除[15－16]。

3 討論

惡性雀斑樣痣和惡性雀斑樣痣黑素瘤是一類具有特殊臨床、組織病理表現的皮膚黑素瘤亞型，盡管其從放射狀生長階段進展至垂直生長階段常需經過長期緩慢的過程，一旦腫瘤出現侵襲，其預后與其他類型黑素瘤并無不同[1，17]。以前的觀點多認為惡性雀斑樣痣是一種癌前病變或不典型增生，目前認為少數情況下可以進展為浸潤性黑素瘤[1]。本病進展緩慢，多數患者病史長達數十年，且患病率與年齡增長呈正相關。本病多發(fā)生在慢性光損傷部位如面部、手背。若在原發(fā)斑片的基礎上出現黑色丘疹或結節(jié)，則是惡性雀斑樣痣黑素瘤發(fā)生的最有力證據[2]。國外資料顯示只有5%惡性雀斑樣痣可發(fā)展為惡性雀斑樣痣黑素瘤[1]。有文獻報道惡性雀斑樣痣通常經5～20年放射狀生長后，不典型黑素細胞則向下浸潤至真皮，發(fā)展為侵襲性的垂直生長，此時損害即為惡性雀斑樣痣黑素瘤[18]。臨床上需與脂溢性角化病、日光性雀斑、扁平苔蘚樣角化病、色素性日光性角化等鑒別，尤其是易誤診為脂溢性角化病，脂溢性角化病的臨床表現為形態(tài)較規(guī)則，表面色素均勻，組織病理上表現為表皮內黑素增加，而沒有異形黑素細胞的增生，結合組織病理，可與之鑒別。故對中老年人光暴露部位逐漸擴大的色素性損害，應及時行組織病理檢查，避免漏診黑素瘤等惡性腫瘤，提高早期診斷率，改善患者預后。目前，外科手術仍是惡性雀斑樣痣和惡性雀斑樣痣黑素瘤的主要治療方法。近年來研究發(fā)現分階段切除和Mohs顯微外科手術可有效降低惡性雀斑樣痣和惡性雀斑樣痣黑素瘤的術后復發(fā)率[1，19]。但對于不適合手術治療的惡性雀斑樣痣患者,局部外用咪喹莫特乳膏是可選的治療措施之一。

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