邱景偉，王翠珍，浦奎

? 病例報(bào)告 ?

主動(dòng)脈夾層行主動(dòng)脈CTA后腎功能異常：對(duì)比劑致急性腎損傷還是夾層擴(kuò)展？

邱景偉1，王翠珍1，浦奎2

1 病例

患者男性，49歲，主因“突發(fā)胸背部疼痛15 h”，于2014年1月5日入院?；颊哂?5 h前，在靜息狀態(tài)下突發(fā)胸部及左背部疼痛，呈壓榨性，伴胸悶、大汗，持續(xù)不能緩解。心電圖示：竇性心律，心率111 次/min，廣泛肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)T波低平或倒置。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：肌酸激酶274 U/L，肌酸激酶同工酶43 U/L，肌鈣蛋白1150 ng/L，D-二聚體3.5 mg/L，尿素氮5.75 mmol/L，血肌酐76.9 μ mol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞10.3×109/L，嗜中性粒細(xì)胞7.44×109/L，血紅蛋白132 g/L，血小板106×109/L。以“急性冠脈綜合征”收入心內(nèi)科。既往否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病病史。入院查體：36.2℃，呼吸24 次/min，脈搏121 次/min，血壓 165/105 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心前區(qū)無(wú)異常隆起及搏動(dòng)，心臟相對(duì)濁音界不大，心率111 次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫，四肢脈搏對(duì)稱?；颊咄话l(fā)胸痛伴背部疼痛，查體：心率、血壓高于正常，余未見(jiàn)其它陽(yáng)性體征，心電圖提示廣泛肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)T波低平或倒置，肌鈣蛋白明顯高于正常，初步考慮急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。D-二聚體明顯升高，床旁胸片示縱膈稍微增寬，血壓明顯高于正常，血氧飽和度正常，初步排除肺栓塞，不除外主動(dòng)脈夾層。行主動(dòng)脈CTA提示DeBakey I型主動(dòng)脈夾層，立即給予鹽酸地爾硫卓及硝酸甘油靜點(diǎn)、口服酒石酸美托洛爾及硝苯地平控釋片控制心率及血壓，血壓降至120/70 mmHg左右，心率60 次/min左右，胸痛癥狀明顯緩解；第2 d出現(xiàn)低熱，關(guān)節(jié)痛，查體未見(jiàn)異常，第3 d訴皮膚瘙癢，雙下肢及腰部皮膚可見(jiàn)片狀丘疹，給予氯雷他定口服，效果不佳，皮膚科會(huì)診考慮藥物疹，回顧入院前后用藥，雖然碘帕醇過(guò)敏試驗(yàn)為陰性，但仍考慮碘帕醇導(dǎo)致藥物疹可能性最大，給予維生素C及葡萄糖酸鈣及地塞米松靜點(diǎn)抗過(guò)敏治療，第5 d皮疹開(kāi)始消退，瘙癢緩解，但尿量由每日2000 ml減至約400 ml；查體未見(jiàn)異常陽(yáng)性體征。尿常規(guī)：尿比重1.005，潛血(+)、尿葡萄糖(+)、尿微量白蛋白＞15 mg/dL，腎功能：尿素氮16.17 mmol/L，肌酐232 μ mol/L，肝功能正常，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞比例均正常。

患者肌酐及尿素氮突然升高，尿量減少，考慮原因：①夾層擴(kuò)展影響腎動(dòng)脈血流致急性腎損傷：床邊超聲示雙腎動(dòng)脈血流及腎臟形態(tài)未見(jiàn)異常，排除夾層擴(kuò)展可能；②對(duì)比劑致急性腎損傷：應(yīng)用碘對(duì)比劑后出現(xiàn)急性腎功能損害，不除外該原因；③對(duì)比劑過(guò)敏致急性間質(zhì)性腎炎：腎內(nèi)科會(huì)診根據(jù)腎損傷與造影劑使用時(shí)間間隔，結(jié)合低熱、關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀、藥物疹病史及尿常規(guī)表現(xiàn)，考慮急性間質(zhì)性腎炎，繼續(xù)給予抗過(guò)敏治療。第6 d患者皮疹及瘙癢癥狀消失，復(fù)查腎功能：尿素氮13.26 mmol/L、肌酐159 μ mol/L，尿量增至3460 ml，后連續(xù)4 d尿量為4000～5000 ml，尿常規(guī)：尿比重1.01，尿葡萄糖(++)，查餐前、餐后血糖均正常，第10 d腎功能尿素氮4.92 mmol/L、肌酐87 μ mol/L，停止靜脈給藥，口服給藥后血壓穩(wěn)定在120/60～70 mmHg左右，心率60 次/min左右，建議行手術(shù)治療，患者拒絕，遂安排。

2 討論

作為臨床重要的影像學(xué)檢查，CT增強(qiáng)掃描（CTA）在血管性病變的診斷中發(fā)揮著無(wú)可替代的作用，但由于需注射碘對(duì)比劑，可能導(dǎo)致對(duì)比劑相關(guān)不良反應(yīng)，雖然隨著非離子型碘對(duì)比劑的應(yīng)用，不良反應(yīng)發(fā)生率已明顯下降，但仍時(shí)有報(bào)道。按照發(fā)生原因不良反應(yīng)分為：①過(guò)敏樣反應(yīng)，是一種抗原抗體反應(yīng)，與對(duì)比劑劑量，注入方式及速度無(wú)關(guān)；②物理化學(xué)反應(yīng)，是機(jī)體對(duì)碘對(duì)比劑的應(yīng)答，與對(duì)比劑劑量、注入方式、速度及理化性質(zhì)如滲透壓、水溶性、電荷、黏滯性有關(guān)。

對(duì)比劑致急性腎損傷（CIAKI）是碘對(duì)比劑最常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。CIAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用對(duì)比劑后3 d內(nèi)，血肌酐絕對(duì)值升高＞0.5 mg/dl（1 mg/d1=88.4 μ mol/L）或較基礎(chǔ)值升高＞25%，并排除其他原因的腎損害[1]。CIAKI是僅次于腎低灌注和腎毒性藥物的第三位醫(yī)院獲得性腎功能衰竭，占全部11%[2]，是一種非過(guò)敏性腎損害，由于對(duì)比劑的物理化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致，包括：直接細(xì)胞毒性，影響腎血流動(dòng)力學(xué)和腎小管動(dòng)力學(xué)，及局部組織尤其腎髓質(zhì)缺氧。一般人群CIAKI發(fā)病率＜2%，高危人群發(fā)病率20%～50%，危險(xiǎn)因素包括：＞65歲、尿蛋白＞2 g/d、糖尿病、心、腎功能不全、高血壓、高脂血癥及高尿酸血癥[3]。預(yù)防措施包括基礎(chǔ)腎功能評(píng)估、水化、合理選擇對(duì)比劑、控制劑量等[4]及某些藥物如他汀類藥物[5]。水化是預(yù)防CIAKI的有效措施，推薦在應(yīng)用對(duì)比劑前12 h給予生理鹽水靜脈補(bǔ)液；對(duì)比劑滲透壓及劑量是導(dǎo)致CIAKI的重要影響因素，應(yīng)在滿足成像/診斷前提下，選擇最小劑量的低滲或等滲對(duì)比劑，尤其高危人群。本例患者因病情緊急，未能在CTA前給予充分水化，但應(yīng)用的是非離子型低滲造影劑碘帕醇，僅存在高血壓這一危險(xiǎn)因素，腎功能異常發(fā)生在CTA檢查72 h后，發(fā)生前出現(xiàn)藥物疹過(guò)敏表現(xiàn)，給予激素等抗過(guò)敏治療后隨著皮疹消失，腎功能逐漸恢復(fù)正常，考慮CIAKI可能性不大。

過(guò)敏樣反應(yīng)是碘對(duì)比劑作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗原抗體反應(yīng)，出現(xiàn)一系列過(guò)敏反應(yīng)的臨床癥狀與體征。急性過(guò)敏樣反應(yīng)最常見(jiàn)皮膚反應(yīng)；輕者表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢，重者出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管痙攣和呼吸困難，過(guò)敏性休克甚至呼吸心臟驟停，如處置不當(dāng)，可造成永久性損害甚至死亡，多發(fā)生在注射后20 min內(nèi)。遲發(fā)性過(guò)敏樣反應(yīng)也多表現(xiàn)為輕度皮膚反應(yīng)，多發(fā)生于注射后3 h～1周內(nèi)。本例患者在第3 d出現(xiàn)藥物疹，對(duì)比用藥，考慮碘帕醇可能性最大。

碘對(duì)比劑過(guò)敏的高危因素[6]包括：①曾發(fā)生對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)；②哮喘、過(guò)敏病史；③心臟疾?。虎苊撍?；⑤血液系統(tǒng)疾??；⑥腎臟疾??；⑦嬰兒和老人；⑧焦慮。為預(yù)防過(guò)敏樣反應(yīng)，有學(xué)者主張?jiān)贑TA前作過(guò)敏試驗(yàn)，并在注射前10 min靜脈滴注地塞米松10 mg[7]。近年來(lái),上述措施的價(jià)值受到了質(zhì)疑，目前不常規(guī)推薦碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)，因?yàn)檫^(guò)敏試驗(yàn)陰性的患者也可能發(fā)生過(guò)敏樣反應(yīng)，如本例患者，相反，結(jié)果陽(yáng)性的患者也不一定會(huì)發(fā)生過(guò)敏樣反應(yīng)[8]，甚至過(guò)敏試驗(yàn)本身也可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)[9]。對(duì)于高危人群可考慮預(yù)防用藥，但應(yīng)警惕，即使采用了預(yù)防用藥，過(guò)敏樣反應(yīng)仍可能發(fā)生，必須做好治療的準(zhǔn)備。

急性間質(zhì)性腎炎（AIN）是由多種原因引起的急性腎間質(zhì)損傷和/或功能減退。發(fā)病前有某種藥物應(yīng)用史，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)急性腎功能損傷、蛋白尿、血尿和白細(xì)胞尿，可伴發(fā)熱或皮疹等變態(tài)反應(yīng)。藥物主要是通過(guò)免疫機(jī)制引起AIN：藥物或其代謝產(chǎn)物作為半抗原與腎小管基膜結(jié)合來(lái)介導(dǎo)免疫反應(yīng)，或模擬內(nèi)源性抗原，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)[10]。能夠引起AIN的藥物最常見(jiàn)的為β-內(nèi)酰胺類抗生素，還有喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的AIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近期用藥史；②藥物過(guò)敏表現(xiàn)；③尿沉渣白細(xì)胞及尿嗜酸性白細(xì)胞升高；④腎小管和/或腎小球功能損害。前2條，加上后2條中任何1條，即可臨床診斷AIN。治療包括停用一切可疑致病藥物，使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，預(yù)后好。本例患者具備上述①②④三條標(biāo)準(zhǔn)，臨床可診斷AIN，但鑒于主動(dòng)脈夾層病變特殊性，未行腎穿刺活檢，但有明確的用藥史，合并藥疹，低比重尿，其他原因無(wú)法解釋的腎功能損害，應(yīng)用激素等藥物抗過(guò)敏治療后很快恢復(fù)，均支持AIN診斷?；颊咧委熯^(guò)程中靜點(diǎn)及口服多種控制心率及擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、鹽酸地爾硫卓注射液、酒石酸美托洛爾片、硝苯地平控釋片，之所以考慮為碘帕醇遲發(fā)過(guò)敏導(dǎo)致皮疹及AIN，因?yàn)榈馀链甲⑸湟褐粦?yīng)用了一次，4 d后發(fā)生AIN；在此病程中，繼續(xù)應(yīng)用其他藥物未加重或再次出現(xiàn)過(guò)敏及AIN復(fù)發(fā)，故考慮碘帕醇注射液導(dǎo)致遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)AIN可能性最大，雖然CTA檢查前過(guò)敏試驗(yàn)陰性。

本例患者應(yīng)用碘對(duì)比劑后出現(xiàn)急性腎功能損害，非常見(jiàn)的CIAKI，而是過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的AIN，雖然注射對(duì)比劑前過(guò)敏試驗(yàn)陰性，這提示碘對(duì)比劑引起的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，但即使過(guò)敏試驗(yàn)陰性，仍可能產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果。醫(yī)務(wù)人員必須重視并熟悉碘對(duì)比劑相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理流程。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，要快速診斷識(shí)別，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，避免造成永久或重大的傷害?/p>

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本文編輯：陳亞磊，田國(guó)祥

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A

1674-4055(2017)07-0866-02

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邱景偉,E-mail:qiujingwei@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.31