陳 郴,王 艷,徐 偉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

纖維支氣管鏡檢查致腦梗塞1例

陳 郴,王 艷,徐 偉*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者，男,70歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，抗感染治療后仍有咳嗽，胸部CT示右肺內(nèi)見彌漫性條索影、條片樣及斑片狀高密度影。既往高血壓病史2年，停用降壓藥物1年。查體：右肺呼吸音消失，左肺呼吸音弱。了解患者一般狀態(tài)、血壓和心電圖，無(wú)行纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查禁忌癥，鏡下見氣管通暢，隆突銳利，右上葉尖段、前段粘膜腫脹，管腔狹窄。于右上葉后段行TBLB術(shù)和右上葉灌洗查抗酸桿菌。檢查結(jié)束后起身時(shí)突然咯一口鮮血，量約10 ml左右，隨即出現(xiàn)意識(shí)不清，呼叫無(wú)應(yīng)答，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，查體口角歪斜,左側(cè)鼻唇溝較右側(cè)淺，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力消失。頭部CT示腔隙性腦梗塞，住院給予吸氧、抗感染、改善循環(huán)、降顱壓等對(duì)癥治療。頭部MRI和彌散增強(qiáng)示右側(cè)頂葉梗塞。血?dú)夥治觯簆H:7.48,PaCO2:34 mmHg，PaO2:64 mmHg，HCO3-:25.3 mmol/L，BE:2.1 mmol/L。纖支鏡病理示(右肺)慢性肉芽腫炎。經(jīng)抗結(jié)核，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療18天，左上肢肌張力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，可行屈伸動(dòng)作和站立，可持物后緩慢行走，出院使用抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月-6個(gè)月，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT，同時(shí)積極行左側(cè)肢體的康復(fù)訓(xùn)練。

2 討論

纖支鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，是一種安全、方便、創(chuàng)傷性小的檢查技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用，但因其侵入性和有創(chuàng)性對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)存在潛在的危險(xiǎn)性,應(yīng)用中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥不容忽視。隨著近年來(lái)纖支鏡介入治療的開展，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率有增加趨勢(shì)，常見的并發(fā)癥有麻醉藥物過敏，出血，低氧血癥，喉頭水腫與喉支氣管痙攣，誤吸，感染，少見并發(fā)癥有氣胸、縱隔氣腫，檢鉗、毛刷折斷，氣道燒傷，低血糖，器械損壞，利多卡因毒性，主氣道阻塞，食管-氣管瘺[1-3]等，在老年患者行纖支鏡檢查中也罕有短暫性腦缺血發(fā)作的報(bào)道[1]，并有行肺周邊孤立病灶活檢引發(fā)空氣栓塞致腦梗塞死亡1例報(bào)道[1]。

結(jié)合本例患者分析行纖支鏡檢查時(shí)發(fā)生腦梗塞的原因:①患者高齡,有高血壓病史，未長(zhǎng)期規(guī)律服用降壓藥物，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，血管彈性差，體位改變可導(dǎo)致體位性低血壓引起腦供血不足[4]；②肺功能隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減退[5],胸部CT示右肺彌漫性病變，影響肺通氣和換氣功能，住院后常規(guī)血?dú)夥治鲎C實(shí)存在低氧血癥；③纖支鏡檢查時(shí)插入部本身體積阻塞作用至氣道阻力增加，且纖支鏡進(jìn)入氣道可引起通氣下降[6]；④纖支鏡刺激支氣管粘膜致咳嗽，支氣管平滑肌痙攣，使氣道阻力增加；纖支鏡檢查使肺內(nèi)壓下降，毛細(xì)血管流量增加，通氣/血流比例失調(diào)。以上原因都導(dǎo)致患者在行纖支鏡檢查時(shí)血氧飽和度下降[7]，出現(xiàn)低氧血癥性腦梗塞。

總之，應(yīng)用纖支鏡檢查及診斷應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,PaO2<50 mmHg的患者，禁作纖支鏡檢查，PaO2<70 mmHg的患者，檢查時(shí)應(yīng)給予吸氧,盡可能縮短檢查時(shí)間，持續(xù)高流量吸氧可防止出現(xiàn)低氧血癥[8]。纖支鏡檢查前行肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，評(píng)估患者肺功能情況，對(duì)呼吸功能不全的老年患者慎用鎮(zhèn)靜藥物，并適當(dāng)減少利多卡因的用量，術(shù)前可吸入支氣管舒張劑，術(shù)中必要時(shí)行高頻通氣治療可有效減少嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生[9]。對(duì)存在心肺基礎(chǔ)疾病的患者和病情復(fù)雜的患者，行術(shù)前討論以完善個(gè)體化治療方案、制定并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)對(duì)措施亦為重要，且是否把腦梗塞列為纖支鏡檢查的并發(fā)癥值得思考。

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*通訊作者

1007-4287(2017)12-2188-02

2017-01-20)